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        雜交手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療腹壁切口疝療效和安全性對比

        2023-05-29 05:16:40張本躍鄭振華
        外科研究與新技術(shù) 2023年1期
        關(guān)鍵詞:疝環(huán)補(bǔ)片腹壁

        張本躍,鄭振華

        三明市第一醫(yī)院肝膽外科,福建 三明 365000

        腹壁切口疝是腹部各種手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為2.0%~11.0%[1]。切口疝發(fā)生率高的原因是大多數(shù)患者行開腹手術(shù)后腹壁處肌腱膜層愈合不良引發(fā)的[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床在治療切口疝時(shí)也實(shí)現(xiàn)了開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、雜交手術(shù)等多種手段的進(jìn)步。腹腔鏡手術(shù)可以有效避免開放手術(shù)的弊端,如創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等;但是腹腔鏡手術(shù)的局限性也很大,腹腔鏡手術(shù)在分離腹腔粘連時(shí)易造成術(shù)中腸管損傷,腹腔內(nèi)感染等不良后果。現(xiàn)階段,越來越多的學(xué)者提出雜交手術(shù)的概念,即腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)相結(jié)合的手術(shù)形式;此術(shù)式結(jié)合了開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)了的弊端,在臨床得到了廣泛使用[3?4]?;谝陨侠碚?,本研究回顧性分析90例腹壁切口疝患者臨床資料,總結(jié)歸納了雜交手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療腹壁切口疝的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析三明市第一醫(yī)院2018年1月—2021年12月收治的90例腹壁切口疝患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合《腹壁切口疝診療指南(2014版)》中腹壁切口疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):切口感染嚴(yán)重且未愈合者;凝血功能障礙者;嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有患者知情同意且自愿參與。所有患者按照手術(shù)形式分為雜交組、腹腔鏡組和開放組,每組各30例。雜交組男13例,女17例;平均年齡(50.42±2.51)歲;前次手術(shù)類型:結(jié)直腸術(shù)后6例,剖腹探查術(shù)后8例,嵌頓疝術(shù)后5例,腸梗阻術(shù)后6例,婦科手術(shù)后5例。腹腔鏡組男16例,女14例;平均年齡(50.54±2.04)歲;前次手術(shù)類型:結(jié)直腸術(shù)后7例,剖腹探查術(shù)后5例,嵌頓疝術(shù)后6例,腸梗阻術(shù)后7例,婦科手術(shù)后5例。開放組男15例,女15例;平均年齡(50.95±1.87)歲;前次手術(shù)類型:結(jié)直腸術(shù)后8例,剖腹探查術(shù)后9例,嵌頓疝術(shù)后5例,腸梗阻術(shù)后5例,婦科手術(shù)后6例。三組患者一般資料進(jìn)行對比(P>0.05),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 方法

        1.2.1 開放手術(shù)

        全麻,患者取仰臥位,主刀醫(yī)師沿原手術(shù)切口呈梭形切開,沿梭形傷口依次切開皮膚和皮下組織,使手術(shù)視野充分暴露后找到疝環(huán),查找、剪開多余的疝囊組織,根據(jù)疝環(huán)的大小剪裁切口疝補(bǔ)片覆蓋住疝環(huán)缺損部位邊緣5~6 cm以上并進(jìn)行修補(bǔ),固定補(bǔ)片,皮下常規(guī)放置引流管,縫合傷口。

        1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

        全麻,患者取仰臥位,主刀醫(yī)師在腹壁上氣腹針行穿刺,建立人工氣腹,控制壓力為12 mmHg左右,將氣腹針撤出,穿刺1個(gè)1 cm Trocar為觀察孔,置入1 cm腹腔鏡,穿刺1個(gè)0.5 cm Trocar和1個(gè)1 cm Trocar作為操作孔,用超聲刀游離回納疝內(nèi)容物。預(yù)先在補(bǔ)片周圍均勻的縫懸吊固定縫線,然后將補(bǔ)片送入腹腔,用疝針向腹腔方向?qū)㈩A(yù)設(shè)的懸吊固定縫線拉至皮膚外側(cè),拉緊所有預(yù)設(shè)縫線,最后用疝釘槍固定補(bǔ)片。

        1.2.3 雜交手術(shù)

        全麻,患者取仰臥位。(1)腹腔鏡探查術(shù):在腹壁上穿刺3個(gè)Trocar,分別是1個(gè)1 cm觀察孔、1個(gè)1 cm和1個(gè)0.5 cm的操作孔;1 cm的觀察孔常規(guī)選擇在患者的左上腹且需要距離疝環(huán)10 cm以上,剩余的兩個(gè)戳孔位置視具體情況決定。建立人工氣腹,氣腹控制壓力為12 mmHg左右,腹腔鏡視野下觀察疝環(huán)具體位置,暫不需要切除,留待下一步開放手術(shù)操作;(2)開放手術(shù):沿原手術(shù)切口切開皮膚及皮下組織,注意切口不需要太大,僅需暴露疝環(huán)和方便主刀醫(yī)師進(jìn)行分離粘連即可,分離完疝環(huán)后放置補(bǔ)片,然后對疝環(huán)和補(bǔ)片繼續(xù)縫合并對補(bǔ)片進(jìn)行初步固定;(3)腹腔鏡手術(shù):開放手術(shù)結(jié)束后,再次建立人工氣腹,氣腹控制壓力下降為9 mmHg左右,在腔境下對縫合的補(bǔ)片進(jìn)行觀察,確保補(bǔ)片縫合平展且完全覆蓋住疝環(huán)邊緣5~6 cm以上,使用可吸收釘固定補(bǔ)片于疝環(huán)外圈的腹壁。最后解除氣腹,皮下常規(guī)放置引流管,縫合傷口。

        1.3 觀察指標(biāo)

        比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對結(jié)果

        三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間進(jìn)行對比差異顯著(P<0.05)。兩兩比較,雜交組手術(shù)時(shí)間顯著長于腹腔鏡組和開放組(t=2.1767,t=2.9259,P<0.05),腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開放組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.2059,P>0.05);雜交組術(shù)中出血量明顯少于開放組(t=2.4076,P<0.05),雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術(shù)中出血量進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.6986,t=1.5579,P>0.05);雜交組住院時(shí)間與腹腔鏡組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.7104,P>0.05),短于開放組(t=2.0691,P<0.05),腹腔鏡組住院時(shí)間短于開放組(t=3.8244,P<0.05)。見表1。

        表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對結(jié)果(±s)Tab.1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and length of hospital stay among the three groups (±s)

        表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對結(jié)果(±s)Tab.1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and length of hospital stay among the three groups (±s)

        組別雜交組腹腔鏡組開放組F值P值例數(shù)30 30 30手術(shù)時(shí)間/min 120.32±10.56 114.78±9.10 110.42±15.23 5.9394<0.05術(shù)中出血量/mL 64.21±12.50 66.54±13.32 70.84±7.15 15.3084<0.05住院時(shí)間/d 13.89±5.26 11.71±4.59 16.82±5.70 6.3803<0.05

        2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

        三組比較,術(shù)后并發(fā)癥差異顯著(P<0.05)。見表2。

        表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比對結(jié)果[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative complications among the three groups [n(%)]

        3 討論

        相關(guān)研究表明,手術(shù)是治療腹部切口疝最有效的治療方式[6?7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,腹部切口疝的手術(shù)形式也發(fā)生了巨大的改變。最初,臨床在治療腹部切口疝時(shí)主要以縫合疝環(huán)為主,其方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。直到1993年,首例腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的成功宣告著腹壁切口疝的微創(chuàng)外科時(shí)代正式到來[8]。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)對比,其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短;正是因?yàn)檫@些優(yōu)勢的存在,臨床上越來越多的醫(yī)師在治療腹部切口疝時(shí)選擇了腹腔鏡手術(shù)。但是腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)也很明顯,在分離腹腔粘連時(shí)易造成術(shù)中腸管損傷,腹腔內(nèi)感染等不良后果。2000年,Lowe等[9]提出了雜交手術(shù)的理念,即是開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合的新型術(shù)式。雜交技術(shù)可以將腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)勢進(jìn)行結(jié)合,視野探查時(shí)利用腔鏡有效、全面、細(xì)致的進(jìn)行探查,當(dāng)遇到腹腔粘連比較嚴(yán)重的情況時(shí),可以通過開放手術(shù)視野分離粘連和去除疝囊周圍組織。與完全腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比對,雜交手術(shù)有效降低了分離腹腔粘連的難度,也減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

        本研究結(jié)果顯示,雜交組手術(shù)時(shí)間顯著長于腹腔鏡組和開放組(P<0.05),腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開放組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);雜交組術(shù)中出血量明顯少于開放組(P<0.05),雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術(shù)中出血量進(jìn)行對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);雜交組住院時(shí)間與腹腔鏡組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),短于開放組(P<0.05),腹腔鏡組住院時(shí)間短于開放組(P<0.05)。分析原因:手術(shù)時(shí)間長可能是因?yàn)殡s交手術(shù)操作比開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)更加復(fù)雜;術(shù)中出血量少可能是因?yàn)殡s交組結(jié)合了腹腔鏡組和開放組的優(yōu)點(diǎn),在合適的部位采用最合理的術(shù)式,在有觀察孔的基礎(chǔ)下切口不需要太大也可進(jìn)行手術(shù),故出血量減少;雜交組和腹腔鏡組住院時(shí)間均短于開放組可能是因?yàn)榍荤R下手術(shù)對患者機(jī)體的創(chuàng)傷小,更利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示,三組比較,術(shù)后并發(fā)癥差異顯著(P<0.05);分析原因?yàn)殡s交手術(shù)切口小、術(shù)野清晰可在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生。

        綜上所述,開放手術(shù)有其存在的意義和價(jià)值。腹腔鏡手術(shù)也是開放手術(shù)的一種替代術(shù)式,此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。雜交手術(shù)可解決腹腔內(nèi)粘連范圍廣,粘連致密等復(fù)雜性情況的手術(shù),尤其適用于巨大腹壁切口疝的治療。在臨床治療腹部切口疝時(shí),施術(shù)者應(yīng)掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證,根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式,以求達(dá)到最優(yōu)的治療途徑和最佳的治療效果。

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