甄茂川，周劍寅，蘇永杰，黎蘊(yùn)通，劉平果

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝膽胰外科，福建 廈門 361000

手術(shù)治療是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療手段，臨床常用的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石治療術(shù)式有兩種：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+膽管一期縫合術(shù)（LC+LCBDE+PDC）和內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC）；基于此，本研究選取2020年6月—2022年6月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝膽胰外科分別接受LC＋LCBDE+PDC和ERCP+LC治療的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在對(duì)比分析兩種術(shù)式用于治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的有效性和安全性，以期為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)方案的制定提供更多支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院分別接受LC＋LCBDE+PDC治療的51例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為LCBDE組，同期選取在我院接受ERCP+LC治療的29例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為ERCP組；對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。ERCP組29例，男15例，女14例；年齡33~72歲，平均（56.36±11.48）歲；平均膽總管結(jié)石直徑（7.95±3.55） mm；平均膽總管結(jié)石數(shù)量（2.51±1.16）個(gè)；平均膽總管直徑（11.85±3.69） mm。LCBDE組51例，男27例，女24例；年齡31~69歲，平均（55.94±12.11）歲；平均膽總管結(jié)石直徑（8.21±4.76） mm；平均膽總管結(jié)石數(shù)量（2.53±0.95）個(gè)；平均膽總管直徑（11.76±2.99） mm。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異不顯著（P>0.05），組間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)術(shù)前腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》［1］；（2）臨床癥狀體征明顯；（3）有手術(shù)指證；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分Ⅰ～Ⅱ分；（5）膽總管結(jié)石直徑<2 cm，結(jié)石數(shù)目<5枚，膽總管直徑≥8 mm；（6）年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石者；（2）術(shù)中膽道鏡檢查膽總管下端狹窄者；（3）膽總管畸形者；（4）既往有膽道手術(shù)史者；（5）急性化膿性膽囊炎患者；（6）術(shù)前合并急性重癥膽管炎或胰腺炎；（7）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加且簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 LCBDE組

LCBDE組患者接受LC＋LCBDE+PDC治療，具體如下：氣管插管全麻下采用三孔或四孔法進(jìn)行手術(shù)，對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖分離，游離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈并對(duì)膽囊進(jìn)行切除，電凝止血；膽總管位置確定后進(jìn)行顯露，縱向切開膽總管中上端，置入膽道鏡探查并將結(jié)石取出；反復(fù)探查確保結(jié)石全部取出，4?0可吸收線對(duì)膽管壁切口進(jìn)行縫合，之后放置引流管。

1.2.2 ERCP組

ERCP組患者接受ERCP+LC治療，具體如下：靜麻后側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)口將十二指腸鏡送入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭并對(duì)其周圍環(huán)境進(jìn)行觀察，內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭將切開刀插入膽總管，之后注入造影劑，膽道顯影，明確膽道結(jié)石的具體情況后小切口切開十二指腸乳頭，利用取石網(wǎng)等取出結(jié)石，取石完成后需進(jìn)行再次造影以確保結(jié)石無殘留，經(jīng)內(nèi)鏡放置經(jīng)鼻膽管。術(shù)后依據(jù)患者具體情況進(jìn)行擇期LC，術(shù)后拔除鼻膽管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長、結(jié)石清除率）、心理情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

心理情況采用焦慮自評(píng)量表（Self?rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self?rating Depression scale，SDS）從焦慮、抑郁兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)量表得分范圍0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正比［2］。

生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表（the MOS item short form health survey，SF?36）從 8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定，得分范圍0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正比［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用xˉ±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果

LCBDE組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均顯著優(yōu)于ERCP組（P<0.05），兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較差異不顯著（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

組別LCBDE組ERCP組統(tǒng)計(jì)量P值例數(shù)51 29手術(shù)時(shí)間/min 101.21±11.03 115.32±12.14 t=5.3028<0.05肛門排氣時(shí)間/h 19.61±6.31 20.15±5.13 t=0.4159>0.05住院時(shí)長/d 9.16±1.95 11.46±1.06 t=5.8674<0.05結(jié)石清除率[n（%）]51（100.00）25（86.21）χ2=4.7856<0.05

2.2 兩組心理情況、生活質(zhì)量比較結(jié)果

治療前兩組SAS、SDS、SF?36評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05），治療后兩組SAS、SDS、SF?36評(píng)分均得到顯著改善（P<0.05），且術(shù)后LCBDE組SAS、SDS、SF?36評(píng)分均顯著優(yōu)于 ERCP組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心理情況、生活質(zhì)量比較結(jié)果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

表2 兩組心理情況、生活質(zhì)量比較結(jié)果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

注：與治療前比較，1）P<0.05。

組別ERCP組LCBDE組t值P值例數(shù)29 51 SAS治療前69.31±7.61 68.44±9.36 0.4264>0.05治療后48.69±5.641）41.36±3.551）6.9198<0.05 SDS治療前67.33±8.94 67.11±7.74 0.1155>0.05治療后45.69±4.361）40.03±2.161）7.7681<0.05 SF?36治療前57.69±8.36 58.06±7.74 0.1997>0.05治療后76.94±5.161）84.33±3.241）7.8734<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ERCP組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果［n（%）］Tab.4 Comparison of complications between two groups ［n（%）］

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床高發(fā)疾病，隨著我國人民生活水平及習(xí)慣的改變，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國65歲以上人群膽結(jié)石患病率約為30%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4?5］。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%以上的膽結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，臨床主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、高燒不退等，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等，甚至發(fā)生癌變，威脅患者生命安全［6?7］，需及時(shí)治療。手術(shù)治療是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療手段，傳統(tǒng)開腹術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后容易發(fā)生各類并發(fā)癥，因此，在身體條件允許下較少采用；隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主流術(shù)式。

LC+LCBDE+PDC和ERCP+LC是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石目前最主流的兩種術(shù)式，那種術(shù)式效果更佳目前尚無定論；本研究對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：LCBDE組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均顯著優(yōu)于ERCP組（P<0.05），兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較差異不顯著（P>0.05）；術(shù)后LCBDE組SAS、SDS、SF?36評(píng)分均顯著優(yōu)于 ERCP組（P<0.05）；LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ERCP組（P<0.05）。分析原因可能為：ERCP+LC需進(jìn)行兩次手術(shù)，增加了手術(shù)時(shí)間和患者痛苦，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)可能會(huì)對(duì)機(jī)體Oddi 括約肌正常行使功能造成影響、術(shù)后需進(jìn)行反復(fù)的插管操作，均可能導(dǎo)致術(shù)后穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生；因此，在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，且在術(shù)中應(yīng)觀察確定好后在進(jìn)行插管操作，避免不必要的插管給機(jī)體帶來刺激和傷害；嚴(yán)格控制造影劑的注射劑量以免對(duì)機(jī)體造成傷害［8?9］。LC+LCBDE+PDC 為一步法手術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，也可避免多次手術(shù)給患者帶來痛苦，有利于術(shù)后恢復(fù)；術(shù)中對(duì)膽結(jié)石和膽管結(jié)石進(jìn)行一次性清除，可避免結(jié)石復(fù)發(fā)；同時(shí)術(shù)中通過膽道鏡進(jìn)行觀察，可保證對(duì)細(xì)小結(jié)石的清除，最大限度地降低結(jié)石殘留的發(fā)生；且術(shù)中不會(huì)對(duì)十二指腸乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能造成影響；但也存在膽總管一期縫合技術(shù)難度大、對(duì)膽總管直徑、是否可擴(kuò)張要求高等問題［10?11］。

綜上所述，與ERCP+LC相比，LC＋LCBDE+PDC用于治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石有效性和安全性均更高，且能更好地改善患者負(fù)面情況和生活質(zhì)量，值得臨床借鑒推廣。