高鋒,殷浩榮,陳廣輝,楊海寶,鐘天偉,湯奇

(東莞東華醫(yī)院骨科中心,廣東 東莞 523110)

頑固性跟痛癥是指足跟痛持續(xù)6個月以上或經(jīng)治療后復(fù)發(fā)的情況,主要病理表現(xiàn)為跖腱膜炎,發(fā)病率高達10%[1],在運動員和跑步者人群中發(fā)病率高達8%～21%[2]。手術(shù)治療方式有小針刀松解、切開松解、跟骨鉆孔減壓等,其中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因出血少、切口小、視野清晰、并發(fā)癥少、恢復(fù)快被認為是最佳術(shù)式,且治療效果更好。最新研究表明,跟骨作為踝關(guān)節(jié)屈伸獲得的“支點”,其近端跟腱止點及遠端跖腱膜止點應(yīng)力相對集中,容易出現(xiàn)肌腱末端病,也是頑固性跟痛癥的主要病因之一[3]。本研究團隊結(jié)合既往對頑固性跟痛癥的研究基礎(chǔ),創(chuàng)新地采用關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解聯(lián)合跟腱止點清理術(shù)的方式,同時處理足跟運動過程中的兩個應(yīng)力集中的部位,以松解攣縮的軟組織,減輕炎癥反應(yīng),重建良好的軟組織平衡與運動力學(xué),以得到比單純處理跖腱膜炎更為有效的治療效果。2019年1月至2022年10月東莞東華醫(yī)院骨科中心收治23例頑固性跟痛癥患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、體檢及影像學(xué)檢查確診為跖腱膜炎;(2)經(jīng)過非手術(shù)治療(口服消炎止痛藥、局部激素封閉、超短波、針灸等)無明顯緩解6個月以上;(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有足部骨折、手術(shù)史;(2)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況。

本研究共納入23例患者。其中采用關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解聯(lián)合跟腱止點清理術(shù)治療的15例患者為實驗組,男6例,女9例;年齡32～55歲,平均(42.8±10.7)歲;均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)7例,右側(cè)8例。采用單純關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解術(shù)治療的8例患者為對照組,男4例,女4例;年齡34～52歲,平均(43.3±8.4)歲;均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)2例,右側(cè)6例。23例患者癥狀均表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)跖腱膜止點至跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)疼痛。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)X線、CT、MRI檢查,評估骨關(guān)節(jié)與軟組織病變情況;MRI均提示跖腱膜周圍水腫,其中13例提示同時有跟腱止點水腫、炎癥表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)麻醉團隊完成。均采取腰硬聯(lián)合麻醉,患者擺俯臥位,大腿根部扎氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 實驗組 (1)跖腱膜松解。建立足底內(nèi)側(cè)兩入路,將30 °關(guān)節(jié)鏡置于跖腱膜表面,刨刀刨除部分滑膜組織,顯露跖腱膜止點,使用等離子刀松解部分跖腱膜止點,清理部分退變的跖腱膜,使用等離子刀進行止血,并進一步清理,必要時用磨鉆將增生的跟骨下方骨刺切除成形,反復(fù)沖洗滑囊腔,等離子刀充分止血,縫合切口以棉墊加壓包扎。(2)跟腱止點清理。畫線標(biāo)記跟腱內(nèi)外側(cè)緣、跟骨結(jié)節(jié)、內(nèi)外踝,選取跟腱旁內(nèi)、外側(cè)入路,切開皮膚,用直鉗分離進入跟腱滑囊腔,從內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,置入刨刀刨削清理增生的滑囊膜組織及止點處退變的跟腱組織,使用等離子刀進行止血,并進一步清理,必要時用磨鉆將增生肥大的跟骨結(jié)節(jié)后上方骨組織切除成形,鏡下評估踝背伸時與跟腱無撞擊,行C型臂透視示跟骨成形滿意。直鉗于深筋膜及跟腱間鈍性分離,于內(nèi)側(cè)入路置入30 °關(guān)節(jié)鏡,予刨刀刨除滑囊,反復(fù)沖洗滑囊腔,等離子刀充分止血,縫合切口以棉墊加壓包扎。

1.2.2 對照組 采用單純關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后兩組患者采用統(tǒng)一的康復(fù)方案。(1)術(shù)后當(dāng)天,臥床休息為主,同時抬高患肢,足趾主動活動;(2)術(shù)后1 d,增加股四頭肌肌力鍛煉,部分負重下地活動;(3)術(shù)后2～7 d,增加踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈,活動度以不引發(fā)疼痛為宜;(4)術(shù)后1～4周,增加踝關(guān)節(jié)活動范圍至正常,輕負重下地活動;(5)術(shù)后1個月之后,完全負重,自行踝關(guān)節(jié)活動度及肌力鍛煉。

1.4 評價指標(biāo) 于術(shù)后1、6、12個月對患者進行美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)及Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估;記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并詢問患者有無其他相關(guān)不適。于術(shù)后6～12個月對患者進行踝關(guān)節(jié)MRI檢查,判斷跖腱膜及跟腱止點炎癥情況并進行影像學(xué)評價,收集記錄數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),實驗組手術(shù)時間30～65 min,平均(43.3±16.1) min;對照組手術(shù)時間10～33 min,平均(25.1±12.5) min。所有患者均完成隨訪,隨訪時間8～15個月,平均(10.5±3.3)個月。術(shù)后6～12個月期間患者踝關(guān)節(jié)MRI示跖腱膜及跟腱止點炎癥情況由術(shù)前片狀高信號轉(zhuǎn)變?yōu)榫€狀或點狀高信號,影像學(xué)炎性程度明顯減輕。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。

末次隨訪時,實驗組VAS由術(shù)前(4.2±1.0)分降至(1.0±0.4)分,AOFAS評分由術(shù)前(77.8±5.4)分改善至(96.2±3.6)分,Kofoed評分由術(shù)前(77.6±5.7)分提高至(97.8±3.0)分;對照組VAS由術(shù)前(4.1±0.8)分降至(2.2±0.8)分,AOFAS評分由術(shù)前(79.4±7.6)分改善至(91.3±4.1)分,Kofoed評分由術(shù)前(78.4±5.1)分提高至(94.4±3.2)分;末次隨訪時兩組各評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組患者術(shù)后功能改善較對照組更為明顯(見圖1)。

圖1 兩組患者VAS評分比較 圖2 兩組患者AOFAS評分比較 圖3 兩組患者Kofoed評分比較

3 討 論

頑固性跟痛癥的病因包括足跟部生物力學(xué)異常、體重增加、不正確的運動和久坐不動的生活方式以及許多外部(環(huán)境)因素。其中跖腱膜炎與體重的相關(guān)性成為共識,并且高體重給非運動人群帶來的風(fēng)險是最高的[4]。主流觀點認為,跖腱膜炎是由于機械性負荷過重和跖腱膜高張力刺激導(dǎo)致,在靜態(tài)站姿和活動狀態(tài)下導(dǎo)致跖腱膜內(nèi)發(fā)生過度張應(yīng)力[5]。在筆者前期研究中發(fā)現(xiàn),足跟運動過程中,跖腱膜與跟腱是相互平衡、互相牽涉的兩大動力系統(tǒng)。在跟痛癥的保守治療中,踝關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)提供了較好的效果,而跟腱與跖腱膜之間擁有結(jié)締組織相連接[6],提示跟腱可能與跖腱膜處于同一平衡過程中,類似于髕腱和股四頭肌肌腱的末端肌腱病。在頑固性跟痛癥的發(fā)病機制中,跟骨骨刺[7]和足底跖腱膜慢性炎癥是跟痛癥的兩大主要原因,而這樣的機制同樣也會發(fā)生在跟腱止點。跟腱止點的無菌性炎癥、骨性增生肥大以及皮下或跟腱下滑囊炎,即Haglund’s綜合征,同樣是足跟部疼痛的常見病因。結(jié)合本院目前治療過的病例,術(shù)前發(fā)現(xiàn)跖腱膜炎與跟腱滑囊炎一般是獨立出現(xiàn),但也可以同時存在。而在術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)、足跟部不適的病例中,跟腱止點的炎癥反應(yīng)更為突出。單純行關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解、清理術(shù)對大部分患者效果明顯,但少數(shù)患者仍然訴有疼痛復(fù)發(fā)、足跟部不適等情況。

目前專家共識認為,根據(jù)患者的治療反應(yīng),跟痛癥治療應(yīng)遵循個體化的治療方案而非階梯治療。首先積極控制引起跟痛癥的誘發(fā)因素,給予非甾體抗炎藥,對患有跟腱炎患者推薦給予跟腱牽拉功能鍛煉和矯形器治療[8]。如上述療效不理想時,可局部注射糖皮質(zhì)激素或可考慮體外震波治療及手術(shù)治療。手術(shù)治療則包括病變清理、松解、骨刺切除、跟骨鉆孔減壓、跖腱膜部分切除等,腓腸肌松解延長術(shù)是針對下肢力線畸形的跟痛癥患者的有效矯形手術(shù),說明下肢筋膜張力同樣能夠影響跖腱膜張力。Barrett等[9]報道的652例患者,采用了跖腱膜內(nèi)側(cè)1/3筋膜纖維束松解術(shù)式,并證明了良好的效果和可重復(fù)性。吳宇等[10]研究顯示,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療跖腱膜炎型頑固性跟痛癥安全有效,且在疼痛緩解時間、改善傷口滲出、早期功能恢復(fù)和近期臨床療效方面要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。本研究患者采用關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解聯(lián)合跟腱止點清理術(shù)的方式,同時處理足跟運動過程中的兩個應(yīng)力集中的部位,以松解攣縮的軟組織,減輕炎癥反應(yīng),重建良好的軟組織平衡與運動力學(xué),以得到比單純處理跖腱膜炎更為有效的治療效果,末次隨訪時實驗組VAS評分明顯下降,AOFAS評分及Kofoed評分較術(shù)前明顯提升,提示關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解聯(lián)合跟腱止點清理術(shù)臨床效果滿意。術(shù)后患者無需制動,可及時行早期功能鍛煉,能夠很快恢復(fù)肌筋膜的柔韌性和肌力,術(shù)后讓患者堅持康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容,不建議患者太早回到工作崗位,避免再次過度使用導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜松解、清理術(shù)聯(lián)合跟腱止點清理術(shù)的方式,可以同時處理足跟運動過程中的兩個應(yīng)力集中的部位,以松解攣縮的軟組織,減輕炎癥反應(yīng),重建良好的軟組織平衡與運動力學(xué),以得到比單純處理跖腱膜炎更為有效的治療效果,是一種對頑固性跟痛癥更為徹底的治療方式,其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快,能有效緩解疼痛并提高踝關(guān)節(jié)功能,早期臨床療效滿意。但本研究樣本量相對較小,隨訪時間不長,將在后續(xù)研究中逐漸開展和應(yīng)用。