姜偉琪,段英超,趙根,李涵,金文銘,李寶,吳芳芳,劉欣偉

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽(yáng) 110016)

新型冠狀病毒流行期間,為了遏制病毒的傳播,全面執(zhí)行防控方針政策取得了良好效果,但隔離環(huán)境對(duì)于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建后的康復(fù)提出了挑戰(zhàn),患者無(wú)法獲得面對(duì)面的康復(fù)指導(dǎo)和使用康復(fù)設(shè)施。為了滿(mǎn)足康復(fù)的需要,達(dá)到醫(yī)患溝通的便捷及有效指導(dǎo),視頻可以面對(duì)面調(diào)整患者的康復(fù)計(jì)劃。鑒于目前微信的廣泛應(yīng)用且能滿(mǎn)足視頻的需要,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科想到利用微信指導(dǎo)患者康復(fù)以滿(mǎn)足膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的需要。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床中較常見(jiàn)的一種訓(xùn)練傷[1]。前交叉韌帶重建術(shù)后的臨床康復(fù)治療利于快速恢復(fù)、重返訓(xùn)練場(chǎng)[2],理想情況下,最好在術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)治療,以獲得最佳效果[3]。2020年5月至2021年5月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治了78例前交叉韌帶損傷病例,因防控政策的變化分為兩組,特殊時(shí)期利用網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)康復(fù)治療的方法取得了滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)椎：(1)MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查確診為前交叉韌帶損傷;(2)無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史和膝關(guān)節(jié)畸形。排除標(biāo)椎：(1)合并骨關(guān)節(jié)炎、骨折;(2)隨訪資料不全的病例。

2020年5月至2021年5月在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建且符合以上標(biāo)準(zhǔn)病例共78例,均為男性,致傷原因均為訓(xùn)練傷。按照期間政策分為傳統(tǒng)組和微信組,傳統(tǒng)組年齡18～25歲,平均為(20.65±2.08)歲;微信組年齡18～25歲,平均為(20.62±2.10)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡、致傷原因)具有可比性(P>0.05)。全部病例均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成,兩組病例均采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療。手術(shù)步驟：仰臥位、全身麻醉、上止血帶、足底及外側(cè)擋板固定患肢,膝關(guān)節(jié)屈曲90 °。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前外、前內(nèi)入路建立后檢查確認(rèn)ACL斷裂和半月板損傷情況,取自體半腱、股薄肌腱編織成5股,鉆取股骨側(cè)和脛骨側(cè)隧道、引入移植腱,股骨端帶袢鋼板固定,脛骨端界面螺釘固定,無(wú)結(jié)錨釘二次固定,再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,縫合關(guān)閉切口,術(shù)畢。

1.2.2 康復(fù)治療 傳統(tǒng)組：圍術(shù)期進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)、活動(dòng)髕骨、直腿抬高練習(xí)。其后轉(zhuǎn)入康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)治療至出院。微信組：圍術(shù)期康復(fù)同傳統(tǒng)組,返營(yíng)后采用微信指導(dǎo)康復(fù)：(1)微信宣教。發(fā)送相關(guān)文章、視頻等權(quán)威信息,加強(qiáng)其對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的認(rèn)知。建同期微信群,交流恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)及心理感受。(2)依從性管理。要求所有患者根據(jù)自身的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃,按時(shí)在群內(nèi)或私聊進(jìn)行打卡,醫(yī)生每天實(shí)時(shí)監(jiān)督,除微信外,每周電話聯(lián)系患者1次,提醒其康復(fù)鍛煉的重要性。(3)遠(yuǎn)程鍛煉指導(dǎo)。每周日通過(guò)微信視頻對(duì)患者的康復(fù)鍛煉內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)和指導(dǎo),糾正患者錯(cuò)誤姿勢(shì)、錯(cuò)誤方法,對(duì)鍛煉狀態(tài)進(jìn)行觀察,適當(dāng)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。微信組指導(dǎo)至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 分別記錄兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分,術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分[4],比較兩組患者的依從性。采用自擬依從性調(diào)查表評(píng)價(jià),包括鍛煉依從性、飲食依從性等,總分100分,>90分為良好依從,75～90分為一般依從,60～74分為基本依從,<60分為不依從,良好依從、一般依從及基本依從計(jì)入依從性。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為10～14個(gè)月,平均(12.09±0.78)個(gè)月。兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例術(shù)前Lysholm評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與治療前相比,兩組術(shù)后均有不同程度提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微信組術(shù)后3、6、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較分)

微信康復(fù)組患者依從性高于傳統(tǒng)常規(guī)干預(yù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)后兩組康復(fù)依從性比較[例(%)]

典型病例為一20歲男性患者,左膝關(guān)節(jié)ACL損傷,采用前交叉韌帶重建術(shù),術(shù)中進(jìn)展順利,術(shù)后采用微信組進(jìn)行康復(fù),恢復(fù)效果明確,術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕,3個(gè)月后活動(dòng)角度正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前MRI示前交叉韌帶信號(hào)中 圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查確診為ACL損傷并進(jìn)行自體韌帶重建術(shù)

圖3 術(shù)后MRI顯示位置佳 圖4 術(shù)后3個(gè)月屈曲155 °

圖5 術(shù)后微信指導(dǎo)下進(jìn)行自行康復(fù)

3 討 論

在新型冠狀病毒流行期間,部分ACL損傷患者因?yàn)樾g(shù)后未能及時(shí)到正規(guī)的康復(fù)中心進(jìn)行治療,擔(dān)心無(wú)法獲得專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo),超過(guò)一半的病例認(rèn)為這種情況會(huì)延遲他們的康復(fù)[5],這也對(duì)醫(yī)務(wù)工作者們提出了挑戰(zhàn)。

隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的加大,ACL損傷已經(jīng)成為常見(jiàn)訓(xùn)練傷[6]。因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作掌握要求不到位,部分訓(xùn)練人員在運(yùn)動(dòng)中也容易造成ACL損傷[7-8]。對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的人群,ACL斷裂后多應(yīng)用自體肌腱重建術(shù)關(guān)節(jié)鏡治療,已被證實(shí)有良好的療效[9-10]。而ACL重建術(shù),患者的下肢術(shù)后神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)及生物力學(xué)均發(fā)生了改變[11],需要積極、安全有效、正確的康復(fù)鍛煉,才能達(dá)到康復(fù)效果,使患者滿(mǎn)意其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[12]。康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)放在早期恢復(fù)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展和股四頭肌肌力激活[13]?？祻?fù)計(jì)劃的進(jìn)展根據(jù)疼痛和腫脹的情況來(lái)指導(dǎo)[14]。參與者一旦感到適應(yīng)就開(kāi)始騎固定自行車(chē),并從5～6周開(kāi)始進(jìn)行健身房鍛煉。4個(gè)月后在沒(méi)有積液、有良好的股四頭肌力量和良好的下肢穩(wěn)定性(例如,在單腿深蹲期間)情況下開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練,術(shù)后6個(gè)月左右開(kāi)始逐漸恢復(fù)團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。在至少經(jīng)過(guò)1個(gè)月無(wú)限制接觸訓(xùn)練后(通常在手術(shù)后11～12個(gè)月)允許重新開(kāi)始競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。對(duì)于恢復(fù)后仍需要參加相關(guān)訓(xùn)練任務(wù)的訓(xùn)練傷病例,達(dá)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平十分重要,這類(lèi)人群均可擁有滿(mǎn)足自己康復(fù)需求的訓(xùn)練康復(fù)館并十分渴望恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)水平,這是配合康復(fù)師在微信上實(shí)施康復(fù)的內(nèi)在原因。

采用網(wǎng)絡(luò)云方式來(lái)應(yīng)對(duì)疫情模式下的康復(fù)治療是一種可行的選擇。由于現(xiàn)在流媒體應(yīng)用最普遍的是微信,將其應(yīng)用于康復(fù)工作中,使患者及醫(yī)護(hù)人員不再受時(shí)間及工作量大的限制,能夠使遠(yuǎn)程康復(fù)實(shí)施起來(lái)更加便捷及有效,這也是前交叉韌帶重建術(shù)后在院康復(fù)效果不如在微信平臺(tái)指導(dǎo)的外在原因。通過(guò)微信群聊及視頻等眾多功能,可將康復(fù)方法及相關(guān)視頻傳遞給患者,且具有時(shí)效性,對(duì)提升康復(fù)療效具有積極意義[15-16]。在本研究中,應(yīng)用微信的康復(fù)指導(dǎo)不僅能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)(微信組術(shù)后3、6、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),而且提升其依從性,提示微信組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度均有明顯改善,有利于緩解疼痛,效果良好。本研究基于微信進(jìn)行健康教育宣講,為患者發(fā)送康復(fù)相關(guān)知識(shí)及訓(xùn)練視頻,本篇通過(guò)視頻功能對(duì)患者康復(fù)鍛煉過(guò)程進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo),指出正確鍛煉方法,糾正錯(cuò)誤姿勢(shì),可以提高恢復(fù)效果。另外,微信群打卡使病例依從性顯著提高,能堅(jiān)持完成每日功能鍛煉計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。靈活運(yùn)用微信群、微信公眾號(hào)、視頻通話、私聊及@等多種功能,使微信平臺(tái)成為醫(yī)患溝通的橋梁。使用微信使康復(fù)時(shí)間、地點(diǎn)變得更為方便,是微信組優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組的直接原因,而在微信上獲得滿(mǎn)意的依從性是間接原因。

綜上所述,在疫情模式下ACL損傷術(shù)后群體中,微信是可以替代傳統(tǒng)康復(fù)模式的,且依從性及有效性更有優(yōu)勢(shì)。如果患者可以使用微信(首要條件),醫(yī)務(wù)人員有足夠的時(shí)間和耐心并辛苦付出,無(wú)論在何時(shí)何地都可以滿(mǎn)足患者康復(fù)訓(xùn)練的需求,取得自行膝關(guān)節(jié)康復(fù)的最終恢復(fù)。