李雷疆,鄧迎杰,吾米提江·吾其坤,景繼禹,戴琨,方銳

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院關節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關節(jié)疾病,臨床主要表現為膝關節(jié)疼痛、畸形與活動受限,嚴重影響中老年患者的生活質量,給患者、家庭和社會造成了沉重負擔。隨著“保膝”理念及“膝關節(jié)階梯治療”的盛行,對于內側間室退變?yōu)橹髑野橛忻劰墙藘确蔚腒OA患者,脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)越來越受到廣大關節(jié)外科醫(yī)師的青睞。

HTO最早由Jackson于1958年提出[1],1965年由Conventry報道并逐漸推廣[2],經過半個多世紀的臨床應用,如今已發(fā)展為精確、安全且有效的術式。其中內側開放楔形脛骨高位截骨(open-wedge high tibial osteotomy,OWHTO)將下肢力線轉移到相對正常的外側間室,糾正了脛骨的內翻畸形,從而降低內側間室負荷,可有效阻止軟骨的進一步磨損,緩解關節(jié)疼痛癥狀,甚至使損傷半月板得到修復、軟骨再生[3]。OWHTO的優(yōu)點在于可精準控制截骨量,避免截斷腓骨,無神經損傷風險;且隨著內固定材料的升級、術前適應證的精準把握及操作技術的規(guī)范化,使得OWHTO逐漸成為保膝治療的重要手段。即使如此,目前OWHTO仍存在一些并發(fā)癥,如外側合頁骨折、術中矯枉過正、術后角度丟失、截骨間隙的延遲愈合或不愈合及術后深靜脈血栓形成等。此類并發(fā)癥通過術前的詳細計劃、手術技術的提高及結合手術導航、3D打印導板等可得到有效控制。

一些研究表明,部分HTO術后患者隨著時間的推移,下肢力線(weight bearing line,WBL) 呈現連續(xù)變化,提示膝關節(jié)內翻畸形復發(fā)[4-6]。然而,目前鮮有研究量化多少患者出現HTO術后矯形角度的丟失及哪些因素影響術后膝內翻復發(fā)。本研究的目的是評估隨時間推移,HTO術后矯形角度是否丟失,并確定哪些因素與矯形的丟失相關,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)有癥狀的前內側間室KOA患者;(2)術前X線檢查明確為膝內翻畸形,5 °<膝內翻<15 °;(3)膝關節(jié)活動度基本正常,屈曲攣縮<15 °;(4)膝關節(jié)Kellgren-Lawrence分級Ⅱ、Ⅲ級;(5)外側軟骨和半月板功能正常。排除標準：(1)伴有外側間室間隙狹窄的KOA患者;(2)伴有重度膝前疼痛癥狀的髕股關節(jié)炎患者;(3)屈曲攣縮畸形>10 °,活動度<90 °的患者;(4)活動性感染或炎癥性疾?。侯愶L濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎等;(5)合并嚴重的內科疾病不能耐受手術患者。

回顧性分析2018年5月至2020年10月新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的行OWHTO的40例患者共45膝。其中男15例,女25例;平均年齡為(55.40±11.86)歲;左側27膝,右側18膝。術前髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle,HKA)為(-8.00±3.17) °;脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle,MPTA)為(83.78±2.13) °,關節(jié)線會聚角(joint line convergence angle,JLCA)為(2.54±1.43) °,脛骨后傾角(posterior tibial slope,PTS)為(7.81±5.05) °,Caton指數為(1.01±0.19)。

1.2 術前計劃 術前拍攝下肢全長應力正側位X線片,必要時加拍雙膝關節(jié)內外翻應力正位X線片。確定患者為膝關節(jié)內翻畸形,且畸形主要由脛骨近端引起(MPTA<87 °),股骨遠端無明顯畸形。進行下肢力線和畸形分析,并根據患者膝關節(jié)退變程度的不同,采用Miniaci法進行術前規(guī)劃設計[7]。對于膝關節(jié)內側間室軟骨剩余2/3的患者,將其矯正力線通過Fujisawa比例外側10%～15%的位置;內側間室軟骨剩余1/3的患者,目標力線通過20%～25%的位置;內側間室完全磨損的患者,目標力線通過30%～35%的位置[8]。

1.3 手術方法 患者常規(guī)行腰硬聯合麻醉+全麻輔助,取仰臥位,所有患者均先行關節(jié)鏡手術,取膝關節(jié)前內、外側入路探查關節(jié)內結構,排除外側關節(jié)軟骨損傷及嚴重髕股關節(jié)炎,有限清理增生滑膜組織、取出關節(jié)內游離體、修整損傷的半月板。關節(jié)鏡結束后立即行HTO術。自關節(jié)線水平至鵝足止點設計脛骨近端內側縱行切口,長6～8 cm;切開皮膚及皮下組織,顯露并切斷松解鵝足肌腱,可見鵝足深面的內側副韌帶淺層(superficial layer of the medial collateral ligament,sMCL),沿骨面將sMCL遠端纖維剝離或切斷,暴露脛骨后緣。貼脛骨后緣骨面向外側逐步分離,插入尖撬至外側的腓骨頭尖端,再將Hohmann拉鉤置入以保護后方血管神經束。于鵝足止點近端指向脛骨外緣上脛腓關節(jié)上緣水平鉆入2枚克氏針,兩針所成平面應與脛骨后傾一致。然后與水平截骨面成110 °左右夾角設計上行截骨面并截骨。沿克氏針方向于克氏針遠端行水平面截骨,保留1 cm左右的外側骨性合頁,隨后通過疊層骨刀緩慢撐開間隙至所需寬度,再置入撐開器。術中透視確認矯正后下肢力線,最后經皮下隧道放置Tomofix鋼板,依次置入多枚鎖定螺釘固定。松止血帶止血,留置引流管后沖洗關閉傷口并包扎。

1.4 術后處理 術后保持引流通暢,2～3 d拔除引流管;常規(guī)預防感染、止血及抗凝等。術后1 d扶拐下地,患肢部分負重,康復師指導下功能鍛煉,術后2周拆線,術后4～8周完全負重。

1.5 評價指標 術后3 d拍雙下肢全長應力正側位X線片,定期隨訪并拍膝關節(jié)正側位X線片;測量患者術前、術后3 d、術后1年時的HKA、MPTA、JLCA、PTS及Caton指數;比較患者術前、術后1年的西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)和美國膝關節(jié)協會(American knee society,AKS)評分。

2 結 果

2.1 臨床結果 術后患者均隨訪13～28個月,平均(18.7±7.54)個月。術后均未發(fā)生感染、骨不愈合,下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 手術前后膝關節(jié)角度及指數比較 單因素方差分析結果顯示,患者HKA、MPTA與Caton指數在術前、術后3 d和術后1年組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。JLCA與PTS組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。差異有統(tǒng)計學意義的變量中,進行兩兩比較發(fā)現,HKA、MPTA與Caton指數術后和術后1年分別同術前比較,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05);且HKA術后3 d同術后1年比較,差異也有統(tǒng)計學意義。但是MPTA與Caton指數術后3 d同術后1年比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 手術前后膝關節(jié)角度及指數比較

以術后3 d同術后1年相比,HKA變化大于1 °為界,分為變化組和不變組,對于術前JLCA和術后PTS進行比較,組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 術前JLCA和術后PTS是否變化組間比較

以HKA是否變化為因變量,進行二元Logistics回歸影響因素分析,發(fā)現術前JLCA和術后PTS是HKA變化的保護性因素,但是差異無統(tǒng)計意義(P>0.05,見表3)。

表3 HKA變化的影響因素分析

表4 手術前后膝關節(jié)評分比較分)

2.3 手術前后評分比較 患者WOMAC評分術后1年隨訪與術前相比分值降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);AKS評分術后1年隨訪較術前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例 68歲女性患者,以“雙膝疼痛伴活動欠利十年余,右膝加重2個月”入院。查體：雙膝關節(jié)形態(tài)內翻畸形,無明顯腫脹,關節(jié)內側間隙及髕股關節(jié)壓痛,雙膝關節(jié)功能活動度：屈120 °,伸0 °,旋轉0 °;McMury征(+);術前HKA為-13 °,MPTA為80 °,JLCA為2.7 °,PTS為7 °;術后3 d的HKA為2 °,MPTA為91.6 °,JLCA為2 °;術后1年HKA為4 °,MPTA為92 °,JLCA為2 °,PTS為5 °。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前雙下肢全長片示右膝內翻畸形 圖2 術前右膝側位X線片PTS為7 ° 圖3 術后3d雙下肢全長片示右膝內翻畸形已矯正 圖4 術后1年雙下肢全長片示右膝形態(tài)良好 圖5 術后1年右膝側位X線片示PTS為5 °

3 討 論

本研究發(fā)現49%的OWHTO患者(45個膝關節(jié)中的22個)在1年的隨訪中顯示矯形角度丟失>1 °,但未發(fā)現與其相關的影響因素。近些年一些國外學者發(fā)現部分OWHTO患者術后出現內翻畸形復發(fā),但膝關節(jié)內翻復發(fā)的比例各研究報告不一,其相關影響因素多樣,仍需進一步分析明確。

OWHTO是一個標準化的手術,主要原則是做到精確的力線矯正,矯正不足或過度矯正是常見并發(fā)癥;重點是通過準確的術前規(guī)劃實現最佳對線,此外要考慮到JLCA、PTS、韌帶平衡和髕骨高度等因素,術前內翻畸形程度,外側合頁骨折、固定失敗會導致矯正不足,而內側軟組織松弛等會導致過度矯正[9]。既往由于內固定材料的限制,術后完全負重步態(tài)引起的扭轉負荷可能導致矯正難以有效維持、矯正角度丟失等問題;鎖定鋼板的應用極大地為OWHTO提供了充分的穩(wěn)定性;與非鎖定鋼板相比,鎖定鋼板能提供更好的臨床結果并減少矯正角度的損失[10]。Lee等[5]研究了OWHTO術后2年的下肢力線變化,發(fā)現WBL連續(xù)內移,直至1年后呈現穩(wěn)定狀態(tài);平均HKA由術后1個月的3.9 °逐漸減小至術后2年的2.9 °。Song等[6]回顧性分析148例患者達4年,以WBL<50%為界定,其中40例(27%)出現內翻復發(fā);發(fā)現術中矯正不足和內側緊張增加了內翻復發(fā)的風險,特別是在術前外翻應力角<2 °的情況下,矯正不足與內翻復發(fā)密切相關。本研究平均HKA由術后3 d的2.56 °逐漸減小至術后1年的1.66 °,與上述研究相似。

矯正不足可能會導致下肢內翻畸形復發(fā),而過度矯正會導致膝關節(jié)外側間室骨關節(jié)炎;傳統(tǒng)上大量學者均認可矯正力線目標經過Fujisawa點。Yin等[11]則認為如果需要4.5 °的最佳外翻角,則在OWHTO期間應將目標力線外移,置于約占脛骨平臺的71.9%處。Tawy等[12]綜述表明,20個隊列的患者術后未達到平均3 °～6 °外翻的“理想矯正”,盡管如此,針對患者的測量評分報告在統(tǒng)計和臨床方面的改善相一致;這表明“理想校正”可能比3 °～6 °更靈活。本研究根據患者膝關節(jié)退變程度的不同,采用Miniaci法進行術前規(guī)劃設計,矯形并未嚴格至62.5%,術后療效仍滿意。

在術前規(guī)劃時所需的下肢力線矯正程度是可計算并預測的,但術中肢體的矯形同時取決于骨矯正和軟組織矯正[13];JLCA可代表HTO后的軟組織矯正,但在術前卻難以估算術后JLCA的變化。一項回顧性放射學研究發(fā)現在術前分別測量下肢應力位和仰臥位的JLCA,其差異較大是重要的危險因素;此研究中20%的患者術后JLCA下降≥2 °,如果術中不考慮軟組織矯正的影響,這些患者理論上存在過度矯正的風險[14]。Sabharwal等[15]證明,當患者站立位X線上JLCA≤3 °時,仰臥位X線具有參考性,但當站立位X線JLCA>3 °時,相關性不可靠。Kim等[16]在術中決定矯正量時,通過透視下施加外翻應力來實現更準確的力線矯正,盡管力的大小可能因操作者而異,但考慮到軟組織矯正的效果,這些術中對線調整顯著的減少了異常數量。本團隊在術中均行仰臥位常規(guī)透視及適當外翻應力下透視,不同患者的下肢力線受外翻應力影響的差異較大,目前仍無有效方式精確控制衡量。Kumagai等[17]認為由于JLCA的變化,即使在術中獲得了準確的對線,也會導致OWHTO術后出現矯正丟失;上述由于透視體位造成的JLCA差異除外,似乎術中sMCL的松解也會影響術后軟組織平衡。研究表明,松解sMCL會增加外翻松弛度,但固定鋼板后會減少松弛,即sMCL的松解所引起的外翻松弛可以通過打開截骨區(qū)內側結構的張力來恢復,這可以將外翻穩(wěn)定性水平恢復到sMCL松解前。所以患者術前膝關節(jié)內側結構的松弛程度更可能影響術后,而非松解sMCL所能影響[18]。

國外多位學者研究[4,17,19]認為膝關節(jié)內翻復發(fā)與術前較大的JLCA、較小的內側關節(jié)間隙相關。在冠狀位力線對齊的相關參數中,可以認為MPTA的變化可能與內翻復發(fā)密切相關[4]。OWHTO術中PTS和MPTA的相關性已有大量描述,截骨時如以后外側為合頁,則PTS增大,會導致冠狀面矯形丟失;為了保持PTS不變,Asada等[20]建議在冠狀面以“打開書”的方式對稱打開接骨面,即以脛骨最外側點作為合頁,而并非后外側。國內學者李志國等[21]認為前外側合頁的OWHTO既能矯正膝內翻患者的下肢力線,同時又能避免增大PTS和降低髕骨高度,是對常規(guī)HTO的補充,可作為膝內翻合并較大PTS和(或)低位髕骨患者的首選方案。本組手術選擇標準脛骨外側合頁點,且截骨平面與脛骨后傾一致,故術后PTS未出現顯著異常,但術后Caton指數較術前呈現差異性。

不同于一些國外學者的目前結論,雖然本研究中OWHTO患者術后1年平均HKA較術后3 d差異有統(tǒng)計學意義,但經分析發(fā)現術前JLCA及術后PTS等因素均與此無相關性。本研究為回顧性研究,故剔除了術中矯枉過正、發(fā)生合頁骨折等病例,但術中施加的外翻應力并未能量化,難以完美呈現患者的負重狀態(tài),今后可考慮術前及術中的多次透視測量JLCA等數據以達到盡量精確。由于納入病例數量有限、觀察點較少且隨訪時間僅1年,故內翻畸形復發(fā)的具體過程如何,是否隨著時間的延長,矯形丟失會持續(xù)增多、加重并導致骨關節(jié)炎的進展等均有待進一步觀察,矯形丟失的影響因素尚需繼續(xù)探尋。