王建懿,商蘇杭,陳 晨,于 嘉,韓建峰,劉福德

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西西安 710061)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)及輕型卒中通常被認為是癥狀輕、結(jié)局良好的一類疾病,但部分TIA 及輕型卒中患者經(jīng)過影像學(xué)評估后發(fā)現(xiàn)其合并大血管閉塞(LVO)。TIA 和輕型卒中的急診治療對早期復(fù)發(fā)性腦卒中的影響研究(effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke,EXPRESS study)顯示,輕型卒中合并LVO 患者在院卒中復(fù)發(fā)率高,約1/3患者90 d功能結(jié)局不良,不能獨立行走或生活,遺留殘疾,是早期神經(jīng)功能惡化和預(yù)后結(jié)局差的重要影響因素,而積極有效的早期干預(yù)可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低80%[1]。目前指南推薦,對于發(fā)病6 h以內(nèi)及發(fā)病6～24 h經(jīng)影像學(xué)評估存在組織窗錯配的前循環(huán)大血管閉塞性中重度腦梗死患者行血管內(nèi)治療[2],對于TIA 及輕型卒中(NIHSS≤5分)合并LVO的積極再灌注治療(包括靜脈溶栓、血管內(nèi)治療)由于獲益不明確,臨床常被忽略。因此,面對這部分患者時,臨床醫(yī)師面臨平衡相對較輕的神經(jīng)功能缺損與接受血管內(nèi)治療的風(fēng)險-獲益比的挑戰(zhàn)。為此,本研究納入單中心急性前循環(huán)大血管閉塞性輕型卒中接受血管內(nèi)治療患者的臨床資料,旨在分析積極再灌注治療與這部分患者預(yù)后改善的關(guān)系,以期對臨床工作有借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2021年8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院連續(xù)收治的38例急性前循環(huán)大血管閉塞性輕型卒中接受血管內(nèi)治療患者的臨床資料。輕型卒中定義為NIHSS評分≤5分[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞18歲;②術(shù)前經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查排除顱內(nèi)出血;③NIHSS評分≤5分;④經(jīng)MRA 或DSA 證實為前循環(huán)大血管(頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段)閉塞;⑤經(jīng)三維動脈自旋標(biāo)記成像(three dimensioned arterial spin labelling,3D-ASL)評估責(zé)任血管側(cè)腦血流低灌注;⑥發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale,m RS)評分≤1分;⑦患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)出血病史或有出血傾向患者;②CT 或MRI提示大面積腦梗死(梗死體積≥70 m L,梗死體積＞1/3 MCA 供血區(qū)或CT/DWI影像ASPECTS評分＜6分);③NIHSS評分≥6分;④術(shù)前血小板計數(shù)＜50×109/L;⑤隨機血糖＜2.78 mmol/L或＞22.20 mmol/L;⑥難以控制的高血壓(收縮壓＞185 mm Hg或舒張壓＞110 mmHg);⑦有心臟、肺、腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;⑧預(yù)期壽命可能少于90 d;⑨研究者判斷不適合入選的其他情況。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、既往高血壓、心房顫動、糖尿病病史、缺血性卒中或TIA 病史、隨機血糖、術(shù)前血小板計數(shù)、基線收縮壓水平、閉塞部位、是否橋接治療(即靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療)。對于行橋接治療患者,收集麻醉方式及穿刺至血管再通的時間。

1.2.2術(shù)前評估 根據(jù)術(shù)前頭顱CT平掃或DWI檢查進行ASPECTS評分,MRA 或DSA 檢查確認急性前循環(huán)大血管閉塞,3D-ASL評估腦血流灌注情況。

1.2.3手術(shù)過程 局部浸潤麻醉或全身麻醉下,采用常規(guī)改良Seldinger法穿刺股動脈成功后置入8F動脈鞘(日本泰爾茂公司),DSA 檢查明確血管閉塞部位、閉塞長度、側(cè)支循環(huán)代償情況等。對于頸動脈C1段閉塞,采用8F導(dǎo)引導(dǎo)管支撐下順利釋放遠端保護裝置(Spider,美國ev3公司),球囊亞滿意擴張閉塞段后采用導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸局部血栓,順利釋放頸動脈支架;對于頸內(nèi)動脈C4-C7段及大腦中動脈閉塞,采用8F導(dǎo)引導(dǎo)管和125 cm 6F中間導(dǎo)管建立通路,微導(dǎo)絲(Synchro2,美國史塞克公司)引導(dǎo)微導(dǎo)管(Rebar-18,美國美敦力公司)通過閉塞段后撤出微導(dǎo)絲,造影確定血管真腔及血栓長度,術(shù)者根據(jù)血管閉塞情況綜合判斷選擇合適取栓支架,釋放支架后再次造影判斷閉塞性質(zhì),選擇進一步手術(shù)策略,包括支架取栓、球囊擴張、支架置入和動脈推注替羅非班等方法再通血管。本中心使用的取栓支架包括Solitaire FR、RECO、Trevo等,球囊包括賽諾、加奇等,置入支架包括Wallstent、Neuroform EZ、Enterprise、Apollo等。術(shù)后患者均返回神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房,密切監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能情況,動態(tài)復(fù)查頭顱CT,個體化原則進行抗栓治療。

1.2.4圍手術(shù)期抗栓方案 對于在溶栓時間窗內(nèi)符合溶栓適應(yīng)證且無溶栓禁忌證的患者予以阿替普酶靜脈溶栓,橋接治療患者術(shù)中不進行全身肝素化,直接取栓患者進行全身肝素化。對于考慮機制為動脈粥樣硬化性閉塞患者,術(shù)中根據(jù)體質(zhì)量動脈給予負荷量替羅非班后靜脈持續(xù)泵入24 h,復(fù)查頭顱CT 排除出血后予以負荷量抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+波立維300 mg)口服并與替羅非班重疊6 h。術(shù)后48 h開始阿司匹林100 mg聯(lián)合波立維75 mg抗血小板聚集,3個月后改為阿司匹林100 mg單藥長期口服;對于發(fā)病機制為心源性栓塞患者,術(shù)后根據(jù)中國心源性卒中防治指南(2019)啟動抗凝治療[4]。

1.2.5療效評估 主要療效終點事件:90 d良好預(yù)后率(m RS評分≤2分)。血管成功再通采用改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction,m TICI)來評價,將m TICI分級≥2b定義為血管成功再通[5]。技術(shù)安全性包括術(shù)中血栓逃逸發(fā)生率和血管穿孔出血,術(shù)后24 h癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)及死亡。術(shù)后24 h sICH 定義為術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 示顱內(nèi)新發(fā)出血灶并引起神經(jīng)功能惡化(NIHSS增加≥4分)或死亡[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率(%)表示,符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25～P75)]表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入38例患者,男性21例(55.3%),女性17例(44.7%),年齡范圍34～81歲,平均年齡(62.89±12.41)歲。既往高血壓病史12例(31.6%)、心房顫動病史4例(10.5%)、糖尿病病史8例(21.1%),缺血性卒中或TIA 病史2例(5.3%),術(shù)前NIHSS評分平均為4 分(4～5 分),ASPECTS 評分平均為9分(8～9 分),橋接治療4 例(10.5%),外院轉(zhuǎn)入12例(31.6%),全身麻醉21例(55.3%)。38例責(zé)任病變血管為頸內(nèi)動脈C1 段閉塞9 例(23.7%),C4-C7段閉塞10 例(26.3%),大腦中動脈M1 段19例(50%)。血管閉塞性質(zhì)為動脈粥樣硬化性狹窄23例(60.5%),動脈夾層6例(15.8%),心源性栓塞5例(13.2%),串聯(lián)病變2 例(5.3%),不明原因型2例(5.3%)(表1)。

表1 基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline characteristics [n(%)]

2.2 治療及隨訪情況

38例患者均順利完成血管內(nèi)治療手術(shù),血管成功再通率為100%(m TICI≥2b),其中3 級再通33 例(86.8%),穿刺至手術(shù)結(jié)束時間平均為(55.76±11.11)min。術(shù)中未發(fā)生血管穿孔出血事件,血栓逃逸3例(7.9%),1例采用補救性支架取栓實現(xiàn)血管完全再通,2 例采用動脈注射替羅非班后實現(xiàn)再通(m TICI:2b),術(shù)后24 h sICH 1例(2.6%),未發(fā)生死亡事件。出院時NIHSS評分平均為1分(0～1)分,與術(shù)前NIHSS評分平均分4分(4～5分)相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。34例患者完成臨床及影像學(xué)隨訪,90 d預(yù) 后 良 好(mRS 評 分≤2 分)患 者31 例(91.2%),其 中mRS 0 分 患 者21 例(61.8%),mRS 1分患者7例(20.6%),隨訪期間無TIA 或新發(fā)腦梗死事件及死亡發(fā)生,影像學(xué)隨訪病變血管通暢性良好,支架置入患者未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

典型病例:39 歲女性患者,既往高血壓病3 級(很高危)、2 型糖尿病病史,因“左側(cè)肢體活動不靈6 h”入院,入院時NIHSS評分4分。急診完善頭顱MRI提示大腦半球多發(fā)新鮮梗死灶,右側(cè)半球低灌注合并右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。急診造影提示右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段以遠閉塞,急診予以球囊擴張血管成型后,同期予以支架置入,術(shù)后患者血流再通良好,m TICI 3級(圖1)。

3 討 論

對于發(fā)病6 h內(nèi)及6～24 h符合影像學(xué)組織“錯配”標(biāo)準(zhǔn)的中重型缺血性卒中(NIHSS≥6分)的急性前循環(huán)LVO患者,2018年美國AHA指南最高級別推薦機械取栓術(shù)為治療方案[7]。輕型卒中合并急性前循環(huán)LVO患者是否應(yīng)早期行血管內(nèi)治療,目前缺乏高級別的臨床隨機對照研究支持證據(jù),多為回顧性研究分析,且現(xiàn)有指南也無明確推薦。顱內(nèi)LVO是輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化,導(dǎo)致不良預(yù)后的較強預(yù)測因子之一。文獻報道,臨床表現(xiàn)為急性運動或語言功能障礙的輕型卒中或TIA 的患者中,有10%～15%存在顱內(nèi)外動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞[8]。僅給予內(nèi)科保守治療,部分患者在入院24 h內(nèi)會出現(xiàn)早期病情惡化,梗死范圍在起始小面積基礎(chǔ)上持續(xù)增大,90 d內(nèi)出現(xiàn)中度殘疾,造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,甚至1%～2%的患者死于卒中相關(guān)并發(fā)癥[9]。因此,臨床應(yīng)高度重視大血管閉塞性輕型卒中的治療,血管內(nèi)治療似乎為輕型卒中患者的良好預(yù)后提供了可能。

DA ROS等[10]分析歐洲卒中中心數(shù)據(jù)庫中輕型卒中(NIHSS≤5分)合并LVO 的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),僅接受靜脈溶栓治療的患者血管成功再通率為38%,單純機械取栓或者橋接治療的患者血管成功再通率為100%。多因素分析顯示,機械取栓是早期(發(fā)病＜12 h)NIHSS評分向有利方向轉(zhuǎn)變及出院時NIHSS評分降低的唯一預(yù)測因素,同時機械取栓治療與患者90 d良好預(yù)后呈正相關(guān)。HAUSSEN 等[11]分析兩個大型前瞻性輕型卒中合并LVO 的患者行血管內(nèi)治療或藥物治療的研究顯示,血管內(nèi)治療是NIHSS評分向有利方向轉(zhuǎn)變(P=0.02)、出院(P＜0.01)和3～6個月隨訪時(P＜0.01)功能獨立的唯一預(yù)測因素。因此,有學(xué)者認為,對于輕型卒中(NIHSS 評分≤5)合并LVO 患者,機械取栓與出院時NIHSS 評分的有利轉(zhuǎn)變及良好預(yù)后相關(guān)。本研究血管成功再通率為100%,出院時NIHSS評分較手術(shù)前NIHSS評分顯著改善(P＜0.01),90 d良好預(yù)后率91.2%,且血管內(nèi)治療患者隨訪過程中顯示較高的生活獨立性,進一步證明了血管內(nèi)治療可能與輕型卒中患者出院時NIHSS評分的改善相關(guān)。血管內(nèi)治療對于輕型卒中合并LVO 是有效的治療方式,其安全性也備受重視。本研究中3例血栓逃逸事件均得到補救性再通,術(shù)后24 h sICH 事件1例,未出現(xiàn)血管穿孔及死亡事件,我們認為手術(shù)是安全的。HILL 等[12]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療的手術(shù)并發(fā)癥(包括血管穿孔、蛛網(wǎng)膜下腔出血、sICH 等)發(fā)生率較低(≤2%)。TOTH等[13]進行的血管內(nèi)治療輕型卒中合并LVO 患者的前瞻性研究顯示,血管內(nèi)治療成功率高達95%,未出現(xiàn)sICH,95%患者隨訪預(yù)后良好,出院及隨訪時NIHSS評分較術(shù)前均有顯著改善。

前循環(huán)輕型卒中伴LVO 患者的血管內(nèi)治療存在多重難點,首先為適應(yīng)證的把握,目前尚不清楚如何鑒別適合血管內(nèi)治療或藥物保守治療的患者。多模神經(jīng)影像學(xué)評估可很好地識別出大血管閉塞,國外也有文獻報道可通過床旁觀察患者坐起后是否因重力因素導(dǎo)致的腦灌注壓降低而出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀惡化的簡單方法識別是否為大血管病變,該方法靈敏度較低,但特異性較高[12]。本研究納入的病例均采用多模態(tài)磁共振顯示責(zé)任血管的閉塞部位、異常灌注部位、范圍及血流灌注狀況,幫助識別LVO 導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變,以幫助制定最佳治療方式。其次為血管內(nèi)治療的時機。目前該類患者應(yīng)立即行血管內(nèi)治療,還是在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration,END)后行挽救性治療依然存在爭議。NAGEL 等[14]分析六大國際綜合卒中中心低NIHSS評分的LVO 患者研究結(jié)果顯示,立即治療組良好預(yù)后的可能性較END 挽救性治療組顯著增高(OR=3.1,95%CI:1.4～6.9),立即治療組90 d 良好預(yù)后率也顯著增加(84.4%vs.70.1%,P=0.03),但立即治療組sICH 發(fā)生率高于挽救性治療組患者(5%vs.1.4%,P=0.08)。本研究立即治療組26 例,END 后挽救性血管內(nèi)治療12例,術(shù)后24 h sICH 發(fā)生率2.6%,略低于文獻報道,有效性及安全性均令人滿意。最后為血管內(nèi)治療的策略。隨著材料科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)理念的進步,在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和選擇合適時機的前提下,經(jīng)驗豐富的卒中中心術(shù)者根據(jù)血管閉塞原因制訂個體化手術(shù)策略,手術(shù)的安全性和有效性均得到極大的提升。本研究對于心源性栓塞建議在球囊導(dǎo)引導(dǎo)管近端血流阻斷基礎(chǔ)上采用取栓支架聯(lián)合中間導(dǎo)管,盡可能完整取出血栓,降低血栓逃逸風(fēng)險;對于動脈粥樣硬化狹窄采取支架取栓后球囊擴張或支架成形術(shù);對于夾層病變選擇支架成形術(shù)。

綜上所述,本研究初步表明,對于急性前循環(huán)大血管閉塞性輕型卒中,經(jīng)多模態(tài)影像評估指導(dǎo)的血管內(nèi)治療具有較高的有效性和安全性,積極恢復(fù)血流再灌注可顯著改善患者臨床預(yù)后。但本研究設(shè)計為單中心回顧性觀察研究,納入病例數(shù)偏少,更大的樣本量可使統(tǒng)計結(jié)果更有說服力;其次缺乏與最佳藥物組對照,進而可能影響研究結(jié)果的可靠性。將來仍需要更多高級別的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。