張彩,金晟,吳緒波,趙仙麗,柏怡文

案例教學(xué)法(case-based learning, CBL)是以學(xué)生為中心,以案例為基礎(chǔ),通過呈現(xiàn)案例情境,將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合,引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題,從而掌握理論、形成觀點(diǎn)、提高能力的一種教學(xué)方式[1]?？梢詭椭鷮W(xué)生將理論與專業(yè)實(shí)踐聯(lián)系起來。目前在我國高等醫(yī)學(xué)院校中CBL也得到了廣泛的應(yīng)用,成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域最有效的教學(xué)手段之一[2]。教學(xué)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)基于患者的臨床床旁案例教學(xué)與傳統(tǒng)的課堂案例比較,更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自主學(xué)習(xí)能力,能獲得更好的學(xué)習(xí)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年12月～2022年9月以上海中醫(yī)藥大學(xué)三年級康復(fù)物理治療專業(yè)70名本科生為研究對象,均正在接受《神經(jīng)系統(tǒng)疾病物理治療》課程學(xué)習(xí)。70名同學(xué)中男生32名,女生38名。所有學(xué)生均剛從二年級升入三年級,未參加過模擬教學(xué),所有同學(xué)均同步參加一、二年級的醫(yī)院見習(xí)活動(dòng)。將選課《神經(jīng)系統(tǒng)疾病物理治療》的同學(xué)按照既往成績績點(diǎn)排序,然后進(jìn)行蛇形分組,第1名進(jìn)入臨床床旁案例學(xué)習(xí)組,第2名為課堂案例組,依次進(jìn)行配對分組。其中臨床床旁案例學(xué)習(xí)組(A組)35人;課堂案例學(xué)習(xí)組(B組)35人。A、B組均繼續(xù)按照既往成績排序,蛇形分組,分為5小組,每組7位。

1.2 方法A組進(jìn)入醫(yī)院康復(fù)科的示教室,每小組對一位患者進(jìn)行病史收集、檢查、評估、干預(yù)等。全程共45min。B組:主要根據(jù)患者的康復(fù)案例信息,主要是書面信息,分工合作演示案例的病史收集、檢查、評估、干預(yù)等流程。全程共45min。本研究選擇腦卒中案例。專業(yè)課教師就腦卒中的概念、發(fā)生率、病因病機(jī)、癥狀與體征、醫(yī)學(xué)診斷與治療、系統(tǒng)檢查、機(jī)能損傷評估、評估、個(gè)人因素與環(huán)境因素評估、物理診斷、治療計(jì)劃制定、循證、干預(yù)等進(jìn)行系統(tǒng)介紹。案例篩選:從某三級醫(yī)院康復(fù)科選擇10位典型的缺血型腦卒中案例(均簽署知情同意書),案例信息記錄按照該科室常規(guī)記錄流程。經(jīng)2位治療師和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病物理治療》課程主講老師按照統(tǒng)一格式整理后,采用隨機(jī)方法將10位案例信息分配給臨床床旁案例小組和課堂案例組。每小組獲得一個(gè)案例。案例報(bào)告提前3d交給各個(gè)小組,供學(xué)生了解案例基本信息,并制定具體評估和干預(yù)計(jì)劃。第一輪案例學(xué)習(xí)后,2組互換案例學(xué)習(xí)模式,再以同樣的方法選10個(gè)案例,整理后隨機(jī)分配給10個(gè)小組開展學(xué)習(xí)。A組:與患者和家屬溝通并簽署教學(xué)示范同意書。B組:請各小組學(xué)生分角色完成案例操作過程,進(jìn)行合理的推演。各個(gè)小組根據(jù)制定的計(jì)劃對患者開展病史收集、檢查、評估、物理治療計(jì)劃制定、干預(yù)等活動(dòng),全程45min。臨床床旁教學(xué)案例信息提前發(fā)給學(xué)生,小組學(xué)生分工提前準(zhǔn)備案例操作信息。臨床床旁案例教學(xué)實(shí)施過程中,3位評委老師全程負(fù)責(zé)監(jiān)督學(xué)生操作,及時(shí)糾正不正確的操作以保護(hù)患者和學(xué)生安全。B組由小組成員分角色演示物理治療的過程,每個(gè)小組成員可以分別扮演患者、患者家屬、物理治療師、物理治療師助理等不同角色,允許一人擔(dān)任多個(gè)角色。演示內(nèi)容應(yīng)包括病史收集、檢查、評估、物理治療計(jì)劃制定、干預(yù)等活動(dòng),全程45min。3位評委老師全程監(jiān)督學(xué)生操作。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 案例操作分析評分和小組表現(xiàn)情況評分 2組均由3位《神經(jīng)系統(tǒng)疾病物理治療》的專業(yè)老師評分。評委老師均為獲得臨床帶教資格的物理治療師。計(jì)分采用平均分為該組最終得分。案例操作評分包括醫(yī)患溝通技巧10%,主觀資料收集15%,客觀檢查20%,評估15%,計(jì)劃20%,干預(yù)20%。小組表現(xiàn)情況評分:包括匯報(bào)時(shí)間(10%)、團(tuán)隊(duì)合作(15%)、語言流暢及表達(dá)性(15%)、內(nèi)容充實(shí)重點(diǎn)突出(60%)?？偡志鶠?00分。

1.3.2 問卷調(diào)查法 問卷結(jié)構(gòu)與內(nèi)容:通過文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢[3-4],問卷采用李克特(Likert)等級評分法,以“很同意,同意,一般,不同意,很不同意”5級來區(qū)分所屬條目的輕重程度,分別計(jì)為5、4、3、2、1分,作為量化分析的依據(jù)。分卷總分為75分。問卷包括15個(gè)題目,均為客觀題,主要圍繞臨床床旁案例教學(xué)對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、臨床推論與決策的能力、表達(dá)能力、學(xué)習(xí)合作能力、解決問題的能力、信息獲取能力、自我管理能力等方面的影響。對問卷進(jìn)行效度、信度檢驗(yàn),結(jié)果提示KMO值為0.815,大于0.6,意味著數(shù)據(jù)具有效度,使用KMO和Bartlett檢驗(yàn)進(jìn)行效度驗(yàn)證,KMO值為0.815,KMO值大于0.8,提示研究數(shù)據(jù)效度非常好。信度檢驗(yàn),結(jié)果提示信度系數(shù)值,Cronbachα系數(shù)為0.968,大于0.9,說明研究數(shù)據(jù)信度高。

2 結(jié)果

2.1 案例操作分析評分A組案例操作評分明顯高于B組(92.5±4.33,82.2±3.77,P<0.05)。

2.2 匯報(bào)表現(xiàn)情況評分 2組匯報(bào)表現(xiàn)總分、匯報(bào)時(shí)間、團(tuán)隊(duì)合作、語言能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。匯報(bào)內(nèi)容,A組顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組匯報(bào)表現(xiàn)評分比較 分,

2.3 問卷結(jié)果 發(fā)放70份問卷,回收70份,100%合格。問卷評分結(jié)果顯示:A組問卷評分顯著高于B組。在促進(jìn)學(xué)生對專業(yè)知識(shí)的綜合運(yùn)用、增加學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、批判性思維、增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力方面,床旁案例學(xué)習(xí)組明顯優(yōu)于課堂案例組A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組問卷調(diào)查內(nèi)容評分比較

2.4A組學(xué)生對臨床床旁案例學(xué)習(xí)模式的調(diào)查情況 學(xué)生對臨床床旁案例學(xué)習(xí)模式總體上非常認(rèn)可。90%以上的同學(xué)認(rèn)為臨床床旁案例教學(xué)有利于加強(qiáng)課程的基礎(chǔ)理論知識(shí),增強(qiáng)學(xué)生的物理治療知識(shí)綜合運(yùn)用能力,有利于培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷意識(shí),有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床推論與思維能力,增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。94.83%的同學(xué)認(rèn)為臨床床旁案例教學(xué)的非常有效,相對于傳統(tǒng)的課堂案例,更愿意采用臨床床旁案例學(xué)習(xí)模式。見表3。

表3 《案例學(xué)習(xí)調(diào)查問卷》頻數(shù)分析結(jié)果

3 討論

臨床床旁案例教學(xué)屬于在情景中開展的教學(xué)活動(dòng)。認(rèn)知學(xué)習(xí)理論提倡學(xué)生在情景中知識(shí)技能的獲得和問題解決,提倡為學(xué)生提供參與實(shí)踐,在與他人互動(dòng)中進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)[5]。也有研究采用基于工作任務(wù)的思維導(dǎo)圖以提高學(xué)生的專業(yè)能力[6]。而本研究中在專業(yè)老師的監(jiān)督下,讓學(xué)生們直接面對真實(shí)患者,在與患者的互動(dòng)中完成一次患者的信息收集、檢查評估與干預(yù)過程。臨床床旁案例學(xué)習(xí)組案例操作成績、小組匯報(bào)的案例內(nèi)容部分均顯著高于課堂案例學(xué)習(xí)組。臨床床旁案例教學(xué),學(xué)生直接接觸患者,有利于激發(fā)學(xué)生責(zé)任心與學(xué)習(xí)積極性,可以更加認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確地做好案例操作前的各種準(zhǔn)備,進(jìn)而案例操作表現(xiàn)會(huì)優(yōu)于課堂案例組。

臨床思維能力是綜合性物理治療人才培養(yǎng)的關(guān)鍵與基礎(chǔ),也直接關(guān)系到學(xué)生的理論應(yīng)用能力和轉(zhuǎn)化能力,是醫(yī)學(xué)類素質(zhì)教育的核心構(gòu)成[7]。而目前國內(nèi)康復(fù)教育對于學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)還有存在不足的情況。案例分析過程,本質(zhì)上是學(xué)生臨床推論與決策的過程。本研究結(jié)果提示,相對于課堂案例學(xué)習(xí)方式,臨床旁案例教學(xué)更有利于提高學(xué)生的臨床思維能力和批判性思維能力?！白灾鲗W(xué)習(xí)”是相對于“被動(dòng)學(xué)習(xí)”而言的,是一種高品質(zhì)的學(xué)習(xí)狀態(tài)。專業(yè)知識(shí)在不斷進(jìn)步更新,要想跟上時(shí)代節(jié)奏,必須樹立“終身學(xué)習(xí)”的觀念,不斷增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力[8]。問卷調(diào)查結(jié)果提示床旁案例教學(xué)更有利于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。這可能與學(xué)生直接接觸患者,更能激發(fā)學(xué)生的責(zé)任心,進(jìn)而會(huì)更用心、準(zhǔn)確地準(zhǔn)備有關(guān)。醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員用語言、行為、神態(tài)等與患者進(jìn)行信息和情感交流[9]。良好的醫(yī)患溝通能力是一名合格物理治療師所應(yīng)該具備的基本素質(zhì)之一。物理治療師在治療過程中會(huì)和患者接觸的時(shí)間比較長,所以對于物理治療師,醫(yī)患溝通尤為重要。臨床旁案例學(xué)習(xí)過程中,通過收集患者信息、治療過程互動(dòng)等真實(shí)的溝通練習(xí)促進(jìn)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力?；颊叩目祻?fù)需要作業(yè)治療、言語治療、內(nèi)科、外科、心理科、營養(yǎng)科等共同合作。所以團(tuán)隊(duì)合作能力對物理治療師非常重要。臨床床旁案例學(xué)習(xí)和課堂案例學(xué)習(xí)均采用小組合作模式,成員需要團(tuán)結(jié)合作、分工完成案例處理。所以兩種案例學(xué)習(xí)模式均有利于提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力。調(diào)查結(jié)果提示臨床床旁案例學(xué)習(xí)模式更有利于提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神。

臨床床旁案例教學(xué)具有諸多優(yōu)勢,但是相對課堂案例,臨床教師需要提前溝通協(xié)調(diào)患者,經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本相對較高。學(xué)生直接針對患者開展操作,存在一定風(fēng)險(xiǎn),所以專業(yè)教師一定要現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)控,防止發(fā)生意外。今后開展臨床案例教學(xué)活動(dòng)過程中,可以先采用課堂案例學(xué)習(xí)模式,學(xué)生積累一定的案例處理經(jīng)驗(yàn),再進(jìn)行臨床床旁教學(xué)模式。如果定期進(jìn)行臨床床旁案例教學(xué),可以考慮長期聘任慢性期典型的相關(guān)病種的患者,建立臨床患者數(shù)據(jù)庫,定期邀請患者進(jìn)入課堂授課,將臨床床旁案例教學(xué)常態(tài)化。也可以建立標(biāo)準(zhǔn)化患者庫,培養(yǎng)一批適合課堂需求的標(biāo)準(zhǔn)化患者,作為案例操作的演練對象。