杜念念,萬(wàn)裕萍

吞咽障礙是腦卒中最常見(jiàn)與最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為37%～38%,急性期可高達(dá)60%,使患者面臨肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁的高風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致反復(fù)肺部感染、脫水、殘疾甚至死亡[1]。在患者恢復(fù)過(guò)程中如何盡快拔除鼻飼管,經(jīng)口進(jìn)食對(duì)患者后期吞咽功能恢復(fù)意義重大,也是臨床研究熱點(diǎn)[2-3]。針灸已被證明可顯著減弱卒中后吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)[4-5],本研究將“利咽通絡(luò)”針?lè)?lián)合間歇性管飼用于腦卒中后吞咽障礙患者,以探討其療效與安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年7月～2022年2月本院就診的腦卒中后吞咽障礙患者,共80例。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)病,病程2～12周,年齡30～70歲;意識(shí)清楚,病情穩(wěn)定,可自主配合經(jīng)口至食道間歇性管飼操作并能參與本研究治療全過(guò)程者;受試者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他引起吞咽障礙疾病者,如頭頸部腫瘤、重癥肌無(wú)力等;其他心腦血管疾病者;精神病患者;嚴(yán)重出血性疾病者;嚴(yán)重臟器功能障礙者;對(duì)本研究所用方法不耐受者。患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組各40例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療(腦血管二級(jí)預(yù)防)及吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,給與經(jīng)口至食道間歇性管飼治療[8]。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括咽部冷刺激;屏氣發(fā)聲訓(xùn)練;微笑、露齒、鼓腮、皺眉等面部運(yùn)動(dòng);囑患者張口,伸出舌頭向前、向左、向后搖動(dòng),再努力用舌尖舔上、下唇;囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè),做吞咽動(dòng)作,使縮小患側(cè)咽腔,擴(kuò)大健側(cè),幫助食物通過(guò)。經(jīng)口至食道間歇性管飼:操作前詳細(xì)評(píng)估受試者吞咽功能及承受能力,解釋經(jīng)口間歇性管飼的插管方式及目的,輔助患者將下頜稍抬起、以溫水浸潤(rùn)胃管前端,完善插管前準(zhǔn)備;將胃管沿吞咽癱瘓側(cè)向咽后壁推進(jìn)胃管,至咽喉部時(shí)(約8～l0cm)行吞咽動(dòng)作,順勢(shì)插入食管。用注食器向胃管內(nèi)注入患者每餐所需的糊狀食物,喂餐完畢后拔出胃管,并以溫開(kāi)水沖洗胃管。胃管注食時(shí)間因人而異,一般持續(xù)10～20min,上述治療均維持4周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以“利咽通絡(luò)”針?lè)ㄖ委?由頭針(百會(huì)、神庭、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5)、舌三針及翳風(fēng)透喉結(jié)組成。百會(huì)、神庭、翳風(fēng)穴位定位參照“十一五”《針灸學(xué)》教材,頭針取焦氏頭針雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5,舌三針取靳三針穴組內(nèi)舌三針[9]。操作:輔助患者擺好體位,局部安爾碘常規(guī)消毒,選取0.25mm×25cm環(huán)球牌一次性針灸針,頭針平刺入10～15mm,舌三針向舌根方向刺入15～20mm,留針期間行小幅度提插捻轉(zhuǎn)約15s;翳風(fēng)透喉結(jié)選取0.3×50mm環(huán)球牌一次性針灸針,從翳風(fēng)穴刺向喉結(jié)方向快速進(jìn)針后緩慢推進(jìn)35～40mm,運(yùn)用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法約1min后出針。治療時(shí)間:針刺頻次5次/周,舌三針留針20min,共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分(standardizedswallowingassessment,SSA):SSA分為三部分,總分為46分,分?jǐn)?shù)高低與吞咽障礙程度成正比[10]。②吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing-qualityoflife,SWAL-QOL):SWAL-QOL是由11個(gè)維度和44個(gè)條目組成,總分為220分,包括癥狀、食物選擇、語(yǔ)言交流等,分?jǐn)?shù)高低與吞咽障礙患者生活質(zhì)量成正比[11]。③巴氏指數(shù)(Barthelindex,BI):滿分為100分,分?jǐn)?shù)越低則生活能力越差。④臨床療效:臨床療效評(píng)價(jià)依據(jù)治療4周結(jié)束時(shí)SSA較治療前分?jǐn)?shù)變化值,其最低分為17分,設(shè)定減分率計(jì)算方法為:(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/(治療前評(píng)分-17)×100%。依據(jù)SSA分?jǐn)?shù)值治療前后變化的減分率制定療效評(píng)價(jià)等級(jí)方法[12]。⑤記錄治療期間不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

治療4周后,2組SSA評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后SWAL-QOL評(píng)分與BI評(píng)分均較治療前升高(P<0.05),且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。治療4周后,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。2組患者觀察期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 2組各項(xiàng)評(píng)分治療前后比較 分,

表3 2組臨床療效比較 例

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的病理生理機(jī)制主要為腦、舌、咽及其附屬結(jié)構(gòu)之間的神經(jīng)出現(xiàn)損傷,進(jìn)而吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性下降而導(dǎo)致發(fā)病[13]。中醫(yī)學(xué)中腦卒中后吞咽障礙隸屬“瘖痱”范疇,其神機(jī)失用,氣血不和,臟腑經(jīng)脈失調(diào),應(yīng)行醒腦開(kāi)竅、益腎生髓、通經(jīng)活絡(luò)利舌之治法。針灸治療腦卒中后吞咽障礙的安全性及有效性已被廣泛證實(shí),且研究表明隨患者神志轉(zhuǎn)清、病情穩(wěn)定后,越早介入針灸,其療效越好[14],腦卒中后吞咽障礙患者接受針灸治療后,可能重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞核之間的聯(lián)系,腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的潛伏期與振幅也得到改善,最終促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[15]。本研究中“利咽通絡(luò)”針?lè)芡ㄟ^(guò)激活吞咽運(yùn)動(dòng)區(qū)及周?chē)M織增強(qiáng)皮層對(duì)相關(guān)器官的調(diào)控,從而提高吞咽功能。

研究表明,使用頻次最高的腧穴均位于頸項(xiàng)、舌咽部,本研究中舌三針的選取體現(xiàn)“腧穴所在,主治所及”的治療規(guī)律,可起到疏調(diào)頸咽部經(jīng)絡(luò)、鼓動(dòng)氣血、通暢氣機(jī)之效[16]?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)針刺舌三針可刺激吞咽活動(dòng)相關(guān)的肌肉從而系統(tǒng)調(diào)節(jié)大腦功能,并且能刺激島葉功能,激活內(nèi)臟神經(jīng)功能,導(dǎo)致咽縮肌及環(huán)咽肌開(kāi)放,促進(jìn)食物向食管傳遞[17]。翳風(fēng)穴為手足少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴,在顏面口舌疾病的治療中發(fā)揮重要作用,其淺層分布耳大神經(jīng)與頸外經(jīng)脈屬支,深層分布耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)等,針刺此穴可起到調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)、改善神經(jīng)調(diào)節(jié)等作用[18]。針刺深度與療效密切相關(guān),馮聲旺等[19]證實(shí)深刺翳風(fēng)對(duì)吞咽障礙患者的治愈率及有效率明顯高于常規(guī)針刺法,翳風(fēng)深刺透喉結(jié)使利咽開(kāi)竅之功更甚。舌三針聯(lián)合翳風(fēng)深刺透喉結(jié),頸咽部腧穴配合使用協(xié)同增效,共同調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,有利于局部癱瘓肌肉功能恢復(fù),從而改善吞咽障礙。

目前卒中后吞咽障礙患者主要以基礎(chǔ)吞咽治療配合留置胃管以解決患者進(jìn)食問(wèn)題,然而如何盡快拔除患者鼻飼管,盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食意義重大。本研究采取“利咽通絡(luò)”針?lè)?lián)合間歇性管飼為治療手段,進(jìn)食時(shí)經(jīng)口插入上食道,不進(jìn)食時(shí)拔出,其與正?？谇贿M(jìn)食路徑一致,在非喂食期間可保持食管括約肌閉合。與過(guò)往鼻飼管相比,能有效避免胃食管反流、咽部細(xì)菌定植以及皮膚黏膜潰瘍等影響;同時(shí)在插管過(guò)程中可在口腔內(nèi)反復(fù)進(jìn)行舌咽肌的刺激訓(xùn)練,增強(qiáng)舌肌相關(guān)部位肌力恢復(fù),改善口咽的運(yùn)動(dòng)能力,從而改善吞咽功能。既往研究表明間歇性管飼聯(lián)合針刺或中藥治療可改善患者吞咽功能,減少肺部感染幾率,提升治療效果及遠(yuǎn)期療效[20-21]。本研究也證實(shí)了間歇性管飼結(jié)合常規(guī)吞咽康復(fù)可以改善吞咽功能,但相較而言“利咽通絡(luò)”針?lè)?lián)合間歇性管飼對(duì)于患者吞咽機(jī)能恢復(fù)更為有效。

綜上所述,本研究證實(shí)了“利咽通絡(luò)”針?lè)?lián)合間歇性管飼法能夠有效改善患者吞咽功能,提高卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量。但目前受限于樣本量較小,其遠(yuǎn)期療效缺乏確切的評(píng)估;且本研究?jī)H為療效評(píng)估,缺乏機(jī)制探索,期待未來(lái)擴(kuò)大樣本量,聯(lián)合腦功能磁共振等神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理方面進(jìn)一步揭示其內(nèi)在的作用機(jī)制。