許鳳娟,穆景頌,黃炎,吳鳴,王麗,劉麗玲

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是世界公共衛(wèi)生問題。中國TBI患者的絕對數(shù)量超過世界上大多數(shù)國家,致死率及致殘率高[1]。在存活的TBI患者中,很大一部分中度和重度TBI患者長期存在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和情緒等障礙,患者常表現(xiàn)出不同程度的日常生活活動(dòng)(activities of daily living, ADL)能力下降,需要幫助才能完成基本生活需求,這對他們的功能活動(dòng)、重新融入健康相關(guān)的社會(huì)生活產(chǎn)生了負(fù)面影響,亦給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。近年來,我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者病情普遍較前復(fù)雜,意識(shí)障礙患者呈增多趨勢。病患不僅功能障礙嚴(yán)重,很多患者還合并多系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂、出凝血障礙、營養(yǎng)失衡等并發(fā)癥。如何安全、有效地開展綜合性康復(fù)治療,以實(shí)現(xiàn)臨床救治、并發(fā)癥處置、康復(fù)有機(jī)融合,從而提高TBI幸存者的日常生活活動(dòng)能力,這是我們需要思考的問題,也是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。因此,尋找影響TBI患者ADL的相關(guān)因素,并給予積極干預(yù),提高患者日常生活自理能力,對TBI患者的預(yù)后至關(guān)重要。為此,本研究納入我院收治的106例TBI患者,通過分析其顱腦損傷類型、損傷程度、治療方式、并發(fā)癥情況、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、功能障礙、有無康復(fù)干預(yù)等與ADL的相關(guān)性,探究ADL的影響因素,為患者后續(xù)治療提供參考,以更好地促進(jìn)TBI患者恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015年7月～2020年12月收治的106例TBI患者的臨床資料納入本次研究,其中,男78例,女28例;年齡9～88歲,平均年齡(49.7±17.6)歲;病程2～49周,平均病程(10.3±9.2)周;此次發(fā)病后曾進(jìn)行康復(fù)干預(yù)者24例,康復(fù)干預(yù)時(shí)間1～39周,平均(14.5±12.1)周。入選標(biāo)準(zhǔn):有明確的顱腦外傷史,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為TBI;完成血常規(guī)、生化、凝血功能檢測及康復(fù)評(píng)定等,病歷資料完整;患者或委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):相關(guān)檢查及評(píng)定資料不完整;既往存在腦卒中、腦癱、腦腫瘤等其他腦部疾患;既往存在肢體癱瘓、認(rèn)知、言語、吞咽、心理及精神障礙者;既往有嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等。

1.2 方法 回顧性分析TBI患者相關(guān)資料,主要包括年齡、性別、病程、損傷類型(開放性損傷、閉合性損傷)、癱瘓側(cè)別(左、右、雙側(cè))、損傷程度[依據(jù)格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)評(píng)分判斷,具體標(biāo)準(zhǔn)為特重型(3～5分),重型( 6～8分),中型(9～12分),輕型(13～15分)]、治療方式(急診手術(shù)、限期手術(shù)、保守治療)、肺部感染(根據(jù)肺CT判定有、無)、尿路感染(有、無)、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(countofwhitebloodcell,WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)]、D-二聚體(D-dimer,D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、血鈉、血白蛋白(Albumin,ALB)、康復(fù)干預(yù)(有、無)、認(rèn)知功能分級(jí)[RanchoLosAmigos(RLA)認(rèn)知功能分級(jí)]、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)(Boston失語癥嚴(yán)重程度分級(jí))、吞咽能力分級(jí)(才滕氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)分)及癱瘓側(cè)肢體Brunnstrom分期(當(dāng)存在四肢癱瘓時(shí),以癱瘓較嚴(yán)重一側(cè)的肢體Brunnstrom分期納入研究)。所有的康復(fù)評(píng)定、肺CT檢查及血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在入院后3d內(nèi)收集完成。根據(jù)Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI)情況[3],比較TBI患者BI評(píng)分。BI總評(píng)分0～100分,分?jǐn)?shù)越高,生活自理能力越好。

2 結(jié)果

2.1TBI患者BI的單因素分析 從表1可以看出,TBI損傷程度越重,BI越低(P<0.01);合并肺部感染、尿路感染的患者,其BI明顯低于無上述因素者(P<0.01)。從表2可以看出,BI與WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-D、FIB呈負(fù)相關(guān)(P<0.01);BI與血鈉、ALB呈正相關(guān)(P<0.05);BI與認(rèn)知功能分級(jí)、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)、吞咽能力分級(jí)及癱瘓肢體Brunnstrom分期呈正相關(guān)(P<0.01);而BI與年齡、病程的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Barthel指數(shù)的差異性分析

2.2BI多因素線性逐步回歸分析 以BI為因變量,以TBI患者顱腦損傷程度、肺部感染、尿路感染、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-D、FIB、血鈉、ALB及認(rèn)知功能分級(jí)、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)、吞咽能力分級(jí)、癱瘓肢體Brunnstrom分期為自變量,進(jìn)行多因素線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示,BI與損傷程度、肺部感染、認(rèn)知功能分級(jí)、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)、癱瘓下肢Brunnstrom分期存在相關(guān)性(P<0.05,0.01),見表3。

表2 Barthel指數(shù)的相關(guān)性分析

表3 Barthel指數(shù)的線性逐步回歸分析

3 討論

ADL是人們?yōu)榱诉m應(yīng)并維持生存而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的行為活動(dòng),Barthel指數(shù)是常用的標(biāo)準(zhǔn)化的ADL評(píng)定指標(biāo),在康復(fù)醫(yī)學(xué)中被廣泛應(yīng)用[3]。本研究發(fā)現(xiàn),TBI患者BI與損傷程度相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即損傷愈嚴(yán)重,其意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、言語等高級(jí)腦功能活動(dòng)受損愈明顯,日常生活自理能力愈差。Kim等[4]研究亦證實(shí)TBI患者GCS評(píng)分直接影響其康復(fù)后的日常生活自理能力和生存質(zhì)量。重癥TBI患者,常需借助輔助通氣裝置、鼻飼管、導(dǎo)尿管等來維持基礎(chǔ)生命活動(dòng),臥床時(shí)間延長,肺部炎癥、泌尿系感染、營養(yǎng)失衡、凝血功能紊亂等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究顯示,合并肺部感染、尿路感染患者BI降低(P<0.05);血ALB越低、D-D及FIB越高,BI越低;且多因素分析發(fā)現(xiàn),肺部感染是影響TBI患者BI的重要相關(guān)因素。王宇嬋等[5]報(bào)道TBI術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)43.8%。Sato等[6]研究表明營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡會(huì)削弱腸道功能,導(dǎo)致腸道菌群易位,繼發(fā)全身炎癥。這亦會(huì)進(jìn)一步延長TBI患者臥床時(shí)間,使其ADL主動(dòng)參與能力下降。有學(xué)者提出[7],凝血與出血機(jī)制紊亂可預(yù)測TBI嚴(yán)重程度及預(yù)后。D-D、FIB是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要標(biāo)志物,D-D、FIB升高預(yù)示著血栓性疾病高風(fēng)險(xiǎn),而癱瘓肢體血栓形成不利于患者運(yùn)動(dòng)康復(fù),影響其肢體活動(dòng)及轉(zhuǎn)移、平衡、步行功能,ADL下降[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)TBI患者WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與BI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),血鈉與BI呈正相關(guān)(P<0.05)。WBC、中性粒細(xì)胞為機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子,其水平越高通常意味著機(jī)體處于被感染狀態(tài)。Griffiths等[9]報(bào)道創(chuàng)傷后炎癥因子可透過受損的血腦屏障遷移至中樞,導(dǎo)致中樞炎癥,造成腦細(xì)胞水腫,加重腦損傷及功能障礙,影響患者整體功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),顱腦創(chuàng)傷可直接或間接損害腺垂體細(xì)胞,破壞下丘腦-垂體-靶腺軸反饋調(diào)節(jié),致使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活性增強(qiáng),下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂,繼而引起WBC、電解質(zhì)等指標(biāo)異常[10]。低鈉血癥是TBI患者常見的電解質(zhì)代謝紊亂之一,嚴(yán)重的低鈉血癥,可危及患者生命。由此可見,炎癥指標(biāo)升高、低鈉血癥均會(huì)阻礙TBI患者原發(fā)病恢復(fù),延緩其康復(fù)進(jìn)程。

本研究中,TBI患者BI與認(rèn)知、言語、吞咽功能評(píng)分呈高度正相關(guān)(P<0.01),且多因素分析顯示,認(rèn)知障礙及失語癥嚴(yán)重程度是TBI患者BI的重要影響因素,說明TBI患者遺留認(rèn)知、言語功能障礙越嚴(yán)重,ADL越差。研究證實(shí),認(rèn)知功能受損是TBI患者常見高級(jí)腦機(jī)能障礙,亦是導(dǎo)致TBI患者ADL下降的常見功能障礙[11-12]。TBI后言語障礙與認(rèn)知功能有著密切關(guān)系[13],語言產(chǎn)生過程分為語言理解及語言表達(dá),完成語言交流需要一定認(rèn)知能力的輔助。認(rèn)知障礙可影響語言交流,而失語癥會(huì)阻礙認(rèn)知障礙的康復(fù)[13-14]。吞咽困難是TBI并發(fā)癥之一,重型腦外傷、腦干損傷、雙側(cè)腦損傷、氣管切開、留置胃管、認(rèn)知障礙與TBI后吞咽障礙的發(fā)生有關(guān)[15]。吞咽障礙降低了TBI患者進(jìn)食的效率和安全性,但并不直接影響TBI患者進(jìn)食之外的自理性活動(dòng)及移動(dòng)性活動(dòng),因此,多因素分析中,吞咽障礙與TBI后BI相關(guān)性并不顯著。亦有學(xué)者提出,不同腦損傷部位的TBI患者間Barthel指數(shù)存在差異,其中,額、顳葉及腦干損傷對Barthel指數(shù)影響較大[16]。

運(yùn)動(dòng)障礙是TBI患者最常見的癥狀,本研究顯示BI與癱瘓上肢、手及下肢Brunnstrom分期呈正相關(guān)。在多因素分析中,發(fā)現(xiàn)下肢Brunnstrom分期降低,對腦損傷患者BI的影響尤為明顯?？v觀Barthel指數(shù)評(píng)分指標(biāo),上肢及手主要參與吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡,其中進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣對患側(cè)肢體功能要求相對較低,大部分患者通過作業(yè)訓(xùn)練及健側(cè)上肢配合后可完成[17];而如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等與下肢運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān),是偏癱患者普遍存在的影響ADL的主要功能障礙?？紤]與TBI患者核心肌群肌力、下肢負(fù)重能力、平衡狀態(tài)、上肢整體功能差有關(guān)[18]。因此,下肢功能越差,對ADL的影響越大。

早期、規(guī)范化、足療程康復(fù)有助于改善TBI患者功能障礙,改善其預(yù)后。本研究中康復(fù)干預(yù)組患者BI評(píng)分較未接受康復(fù)干預(yù)者無明顯差異,考慮與以下因素有關(guān),即本研究中所選TBI患者均為首次入住我科的康復(fù)患者,曾接受康復(fù)干預(yù)者24例,占比22.6%(24/106例),其中,絕大多數(shù)患者為重度-特重度TBI患者,占比91.7%(22/24例),康復(fù)療程不足,整體康復(fù)效果不理想。亦有學(xué)者提出,年齡與性別差異是影響TBI患者預(yù)后的重要因素,年齡越大,救治率下降,且男性TBI患者發(fā)病率、死亡率遠(yuǎn)高于女性;但Andelic等[2]對TBI患者進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪后,發(fā)現(xiàn)女性TBI患者抑郁癥發(fā)生率增加,生活自理能力下降。本研究中,暫未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與BI的相關(guān)性,可進(jìn)一步加強(qiáng)后續(xù)隨訪研究。

綜上所述,TBI患者BI與顱腦損傷程度、合并肺部感染、認(rèn)知功能分級(jí)、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)、下肢Brunnstrom分期密切相關(guān),而炎性指標(biāo)、凝血功能、生化指標(biāo)異常及其他功能障礙亦可能會(huì)對TBI患者ADL產(chǎn)生不利影響。臨床需積極干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,盡力改善TBI患者ADL,提高其生存質(zhì)量。后續(xù)工作中,需做好TBI患者長期隨訪,發(fā)現(xiàn)其他可能影響ADL的因素,為TBI的康復(fù)提供更全面的治療方案。