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        影響脊髓損傷患者預(yù)后的營養(yǎng)相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

        2023-05-29 13:38:42成貴卿孫曉龍孫妙巧徐沐蘭吳相波梁英戴春秋王虹李寧牛丹張艷榮袁華
        中國康復(fù) 2023年5期
        關(guān)鍵詞:營養(yǎng)康復(fù)功能

        成貴卿,孫曉龍,孫妙巧,徐沐蘭,吳相波,梁英,戴春秋,王虹,李寧,牛丹,張艷榮,袁華

        脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種致殘率高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 SCI患者由于運(yùn)動(dòng)功能受限,胃腸功能受影響,常有肌肉減少、脂肪增加、新陳代謝率降低等表現(xiàn),存在不同程度的營養(yǎng)不良[1]。研究表明康復(fù)階段忽略患者營養(yǎng)狀況,會(huì)增加病死率及并發(fā)癥發(fā)生的概率[2-3],因此監(jiān)測營養(yǎng)狀況并及時(shí)糾正對SCI患者功能康復(fù)有重要意義。然而眾多營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)中哪些與SCI患者功能預(yù)后關(guān)聯(lián)更為密切卻鮮有報(bào)道。本研究通過回顧性分析入院時(shí)臨床常用的營養(yǎng)指標(biāo),尋找與功能預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素,為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)療與護(hù)理提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月~2022年7月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的SCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)中SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡≥18歲;住院時(shí)長不少于1周。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有營養(yǎng)不良病史;存在其他影響代謝的疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)等;存在其他消耗性疾病或惡性疾病,如結(jié)核、腫瘤等;臨床資料及相關(guān)檢查不完整者。本研究獲空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(KY20222096-C-1)。共納入195例患者。按照改良Barthel指數(shù)的平均相對功能恢復(fù)百分比(mean relative function gain, mRFG)分為mRFG≤0.5組(預(yù)后較差)和mRFG>0.5組(預(yù)后較好),2組教育水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05), mRFG≤0.5組教育水平在高中及以下患者比例明顯多于mRFG>0.5組。在性別、年齡、吸煙、住院時(shí)長等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

        表1 2組患者一般資料比較

        1.2 方法 確定相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo),包括①血紅蛋白:低血紅蛋白是貧血的重要表現(xiàn),貧血可能會(huì)干擾大腦、心臟和肌肉的氧氣輸送,從而導(dǎo)致身體功能下降,研究發(fā)現(xiàn),低血紅蛋白個(gè)體的骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,心血管疾病的死亡率增加,說明血紅蛋白是不容忽視的一個(gè)指標(biāo)。白蛋白、總蛋白:有研究發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者低白蛋白血癥發(fā)生率較高,低蛋白水平(總蛋白、白蛋白和前白蛋白)與脊髓損傷患者不良結(jié)局有關(guān),在營養(yǎng)支持中發(fā)揮重要作用,是需要重視的營養(yǎng)指標(biāo)[5]。②血尿素氮:血尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸等代謝產(chǎn)物,從一定意義上講可以反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝狀況,既往有研究用血尿素氮來預(yù)測脊髓損傷后ASIA評分,提示血尿素氮可能是影響預(yù)后的因素[6]。③血肌酐:有研究報(bào)導(dǎo),脊髓損傷后,由于神經(jīng)系統(tǒng)的阻斷,所累及的肌肉系統(tǒng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的絕對缺乏導(dǎo)致肌肉逐漸萎縮,內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生減少,造成脊髓損傷患者肌酐水平明顯低于正常人,因此血肌酐可能是其預(yù)后的影響因素。④谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase, AST):肝臟是合成白蛋白的主要場所,蛋白是我們研究的主要指標(biāo),那么肝功能也可能是影響預(yù)后的因素[7];研究表明,肝功能指標(biāo)可以參與構(gòu)建模型預(yù)測脊髓損傷患者的預(yù)后[6]。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)生對納入患者連續(xù)性進(jìn)行資料收集,包括性別、年齡、教育程度、吸煙、住院時(shí)長、脊髓損傷情況及血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、血尿素氮、血肌酐、ALT、AST等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo);同時(shí)收集患者入院及出院時(shí)改良Barthel指數(shù)。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 美國脊髓損傷協(xié)會(huì)損傷量表ASIA(the American spinal injury association)分級(jí)按是否完全性損傷分為ASIA A組和ASIA B/C/D/E組[8];對營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評估,血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L為低血紅蛋白[9];白蛋白<35g/L為低白蛋白[10];總蛋白<65g/L為低總蛋白[11];血尿素氮男性<3.1mmol/L、女性<2.6mmol/L為低血尿素氮[11];血肌酐男性<57 umol/L、女性<41 umol/L為低血肌酐[12];ALT男性>50 U/L、女性>40 U/L為高ALT[12];AST男性>40 U/L、女性>35 U/L為高AST[12]。采用改良Barthel指數(shù)平均相對功能恢復(fù)百分比(mRFG)來反應(yīng)功能康復(fù)效果。計(jì)算公式為:(出院改良Barthel-入院改良Barthel)/(100-入院改良Barthel)×100%[13]。根據(jù)既往報(bào)道,mRFG>0.5才有較好的康復(fù)效果,因此本研究以0.5為截點(diǎn),將mRFG分為mRFG≤0.5組(預(yù)后較差)和mRFG>0.5組(預(yù)后較好)[13-14]。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者入院時(shí)脊髓損傷及合并癥情況比較 2組患者入院時(shí)ASIA分級(jí)、損傷節(jié)段、損傷原因和損傷時(shí)間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,糖尿病、高血壓、冠心病、壓瘡、泌尿系感染等合并癥患病比例比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2~3。

        2.2 2組患者入院時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)單因素分析 2組患者入院時(shí)是否為低血尿素氮有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),mRFG≤0.5組低血尿素氮患者比例明顯多于mRFG>0.5組,其他營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

        表2 2組入院時(shí)脊髓損傷情況比較

        表3 2組患者入院時(shí)合并癥患病情況比較 例(%)

        表4 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)單因素分析 例(%)

        2.3 多因素logistic回歸分析 根據(jù)上述單因素分析結(jié)果,教育程度、是否低血尿素氮有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。為盡可能分析所有對功能預(yù)后有影響的因素,以P<0.10作為納入標(biāo)準(zhǔn),將性別、教育程度、ASIA分組、是否低血紅蛋白和是否低血尿素氮納入多因素logistic回歸分析,mRFG≤0.5(預(yù)后較差)為陽性事件結(jié)局。結(jié)果篩選出影響SCI患者功能預(yù)后的危險(xiǎn)因素為低血紅蛋白(OR=2.324,P=0.049)、低血尿素氮(OR=4.569,P=0.047)、教育程度(高中及以下,OR=3.173,P=0.015)。共線性診斷提示均無共線性問題。見表5。

        表5 2組患者多因素logistic分析

        3 討論

        目前我國關(guān)于SCI患者營養(yǎng)狀態(tài)研究較少,缺少相關(guān)病例報(bào)導(dǎo)?;颊郀I養(yǎng)狀況與進(jìn)食情況、消化道功能、體力活動(dòng)等情況相關(guān),然而臨床上評估以上功能相較血液指標(biāo)存在評估主觀、價(jià)格昂貴等不足。低血紅蛋白、低血尿素氮等血液指標(biāo)較容易獲得,是對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估較直接有效的方式,在既往研究中也有廣泛應(yīng)用[6]。

        本研究使用mRFG來判斷功能預(yù)后。使用這一指標(biāo)的優(yōu)勢在于,能夠與入院和出院改良Barthel有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,反應(yīng)患者功能恢復(fù)情況[16]。此外,既往研究發(fā)現(xiàn)利用mRFG作為結(jié)果指標(biāo),能消除潛在的上限效應(yīng),即高入院改良Barthel分?jǐn)?shù)患者所能達(dá)到的康復(fù)效果與低入院改良Barthel分?jǐn)?shù)患者相比是有限的,從而得到和產(chǎn)生對預(yù)后預(yù)測更準(zhǔn)確的結(jié)果[14]。目前,許多預(yù)后研究在記錄入院改良Barthel后,單純使用出院改良Barthel作為判斷預(yù)后的衡量標(biāo)準(zhǔn)[17]。然而,二者是高度相關(guān)的,出院改良Barthel只能代表康復(fù)后的狀態(tài),無法表現(xiàn)整個(gè)康復(fù)過程的效果;更無法體現(xiàn)出入院時(shí)的狀態(tài),不能較好地反映康復(fù)過程。與出院改良Barthel指數(shù)相比,mRFG與入院狀態(tài)有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,更能反應(yīng)患者功能恢復(fù)情況[13, 18]。

        通過分析SCI患者入院時(shí)的一般情況、脊髓損傷情況、合并癥及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),我們發(fā)現(xiàn)SCI功能預(yù)后與血紅蛋白、血尿素氮有關(guān)。mRFG≤0.5的患者低血紅蛋白發(fā)生率為37.7%,mRFG>0.5的患者低血紅蛋白發(fā)生率為22.0%,提示低血紅蛋白患者功能預(yù)后較差的概率較高,這與既往的研究結(jié)果類似[19-20]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn),貧血定義為血紅蛋白濃度女性≤120g/L,男性≤130g/L。貧血可能會(huì)干擾大腦、心臟和肌肉的氧氣輸送,從而導(dǎo)致身體功能下降[21], 既往研究表明SCI營養(yǎng)不良患者中貧血發(fā)生率明顯增加[22]。低血紅蛋白水平與心肌梗死、中風(fēng)及心血管疾病的死亡率相關(guān)[23]。也有研究發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白個(gè)體的骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[24],低血紅蛋白還是認(rèn)知障礙和阿爾茲海默癥的危險(xiǎn)因素[25]。此外,使用血紅蛋白可構(gòu)建脊髓損傷預(yù)后模型,監(jiān)測血紅蛋白濃度對于評估SCI患者營養(yǎng)狀況有重要意義[6]。本研究發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白患者功能預(yù)后較差,進(jìn)一步提示血紅蛋白水平可能是影響SCI功能預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。血尿素氮水平與SCI功能預(yù)后的關(guān)系既往文獻(xiàn)未見報(bào)道。本研究首次發(fā)現(xiàn)血尿素氮水平與SCI功能預(yù)后相關(guān)。血尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸等代謝產(chǎn)物,從一定意義上講可以反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝狀況。體內(nèi)尿素氮的生成是由氨基酸和鳥氨酸循環(huán)而轉(zhuǎn)變的。鳥氨酸循環(huán)中氨基酸的含量變化影響尿素氮的生成,使尿素氮濃度發(fā)生變化[26-27]。既往有研究發(fā)現(xiàn),低血尿素氮與脂肪肝患病率增加有關(guān)[28]。研究顯示,血尿素氮水平與飲食密切相關(guān),低蛋白飲食患者血尿素氮水平降低[27]。還有研究表明,高蛋白飲食血尿素氮濃度增高,對比低蛋白飲食,代表更好的營養(yǎng)狀態(tài)[29],其功能預(yù)后更好。所以血液尿素氮水平是機(jī)體蛋白質(zhì)或代謝活躍程度的標(biāo)志,提示其可能是影響SCI功能預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。此外,本研究也發(fā)現(xiàn)教育水平低的患者預(yù)后較差,這與既往研究相似[30]。有研究認(rèn)為,教育水平與經(jīng)濟(jì)水平是密切相關(guān)的,高學(xué)歷的患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好,可以更及時(shí)地就醫(yī),可以選擇更好的醫(yī)療資源[31]。也有研究發(fā)現(xiàn),教育水平較高的患者更容易溝通和接受信息,在心理上更容易理解和遵守治療方案[32]。本研究進(jìn)一步說明教育水平與SCI預(yù)后密切相關(guān)。

        需要說明的是本研究還存在如下不足。首先,本研究為單中心研究,僅能代表該中心的SCI患者營養(yǎng)及功能預(yù)后情況,需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。其次,本研究為基于病歷系統(tǒng)的回顧性研究,由于對缺失相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的病例做了刪除,所以有部分臨床患者被排除在外,可能導(dǎo)致一定的選擇偏倚。但可以明確的是,SCI后營養(yǎng)監(jiān)測極為重要,早發(fā)現(xiàn),早處理,能很好地預(yù)防患者不良事件的發(fā)生,對于降低患者的發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)有重大意義,尤其是對于低血紅蛋白和低血尿素氮患者預(yù)防不良預(yù)后結(jié)局更有意義。對于上述患者,是否可以通過給予預(yù)防性治療及糾正低血紅蛋白、低血尿素氮治療以改善最終功能預(yù)后,需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

        綜上所述,低血紅蛋白、低血尿素氮和高中及以下教育水平是影響SCI患者功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對于有這些危險(xiǎn)因素的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)在入院時(shí)積極完善相關(guān)檢查,并同時(shí)給予營養(yǎng)支持及預(yù)防性治療,以避免營養(yǎng)不良事件的發(fā)生,提升SCI患者生活自理能力。

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