許珊珊,孫潔,韓季宏

腦卒中是一種腦部血液循環(huán)障礙引發(fā)的腦神經(jīng)組織病變[1-2]。腦卒中的發(fā)病率很高,高居我國(guó)居民死亡原因的榜首[3],同時(shí)也是導(dǎo)致成人殘疾的第一病因,會(huì)伴隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[4]。據(jù)調(diào)查,我國(guó)的腦卒中人群中,有1200多萬的患者是40歲以上的中年人,且每年以240萬的速度遞增,超出全球的平均數(shù)量[5],加上人口老齡化的社會(huì)特點(diǎn),腦卒中無疑是危及人類健康的世界級(jí)難題。腦卒中發(fā)生后84%的患者合并發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的癥狀,其中25%的患者伴有肩部疼痛、肩袖損傷等并發(fā)癥[6],患者疼痛劇烈,影響康復(fù)的實(shí)施,喪失獨(dú)立生活的能力,降低生活質(zhì)量,給個(gè)人、家庭甚至社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究通過采取穴位點(diǎn)按聯(lián)合虛擬情景訓(xùn)練的方法對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛的60例患者進(jìn)行治療和分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為2021年10月～2022年8月以康復(fù)為目的入住我院的60例腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者。納入標(biāo)準(zhǔn):腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[7-8],腦部經(jīng)影像學(xué)檢查(CT或MRI)確診;滿足中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中關(guān)于腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疾病的診斷[9],經(jīng)臨床觸診檢查和X線影像確診,且伴有疼痛:目測(cè)類比量表法(visual analogue scale,VAS)3～6分;初次發(fā)病,病情穩(wěn)定,病程周期≤3個(gè)月;改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)≤Ⅱ級(jí),無先天性疾病或其他腦病史,無外傷史,無嚴(yán)重并發(fā)癥;意識(shí)清,精神可,無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,無視力障礙,能聽從治療師的指令進(jìn)行治療,本著自愿原則加入本研究,同時(shí)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):非腦卒中所致肩關(guān)節(jié)半脫位的患者;排除肩關(guān)節(jié)半脫位所導(dǎo)致疼痛以外的疾病或VAS>6分嚴(yán)重影響睡眠需藥物止疼患者;具有急性感染,心肝肺腎等重要器官功能異常及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組,每組30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組:針對(duì)患者肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛的情況進(jìn)行穴位點(diǎn)按10min聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40min(物理療法、作業(yè)療法、良肢位的擺放等)。穴位點(diǎn)按:患者坐位,治療師坐于患側(cè),患手搭于治療師腿上,治療師采取拇指曲指點(diǎn)按的手法,由淺入深垂直點(diǎn)按穴位:肩貞、肩井、肩髃、肩髎、曲池及阿是穴等,持續(xù)點(diǎn)按至得氣30s,然后拇指緩慢撤力,休息5s,再重復(fù)上述操作。1天1次,1周5d,連續(xù)4周。治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合虛擬情景訓(xùn)練20min:采取上肢機(jī)器人智能反饋訓(xùn)練A2系統(tǒng),主要由顯示器、主機(jī)、外部機(jī)械裝置和軟件系統(tǒng)構(gòu)成?；颊咦诰嚯x顯示器2.5m處,每次由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的固定資深治療師將患側(cè)上肢固定在連接傳感器的機(jī)械手臂上,同時(shí)肩關(guān)節(jié)維持減重中立位姿勢(shì)。將患者姓名、性別、年齡、肌力等級(jí)等基本信息輸入系統(tǒng),隨后患者進(jìn)行最大無痛范圍主動(dòng)或被動(dòng)形式肩(前屈、后伸、內(nèi)收、外展)、肘(屈伸)、前臂前后旋轉(zhuǎn)、手的抓握活動(dòng)。治療師以患者病情和肢體功能狀況為基礎(chǔ),依照患者喜好選擇合適的虛擬游戲訓(xùn)練:一維單關(guān)節(jié)重復(fù)游戲訓(xùn)練,包括排球、氣球、接蛋等;二維多關(guān)節(jié)游戲訓(xùn)練,包括擦墻、智力找數(shù)、拼圖等;三維整體空間擊球游戲。治療時(shí)間:1天1次,1周5d,連續(xù)4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別對(duì)2組進(jìn)行以下評(píng)估。①VAS:在紙上畫一條長(zhǎng)度為10cm,等分為10段的橫線,橫線左邊有“0”分標(biāo)記的點(diǎn)是無痛,右邊標(biāo)記“10”分的點(diǎn)是極度疼痛;中間部分分?jǐn)?shù)不同,對(duì)應(yīng)疼痛程度不同。患者根據(jù)自我感覺在線上劃一記號(hào),數(shù)值越大疼痛程度越高[10]。②半脫位程度評(píng)定:采用Agfa HealthCare公司生產(chǎn)數(shù)字X射線攝影系統(tǒng)DX-D 600(5430/120)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行正位X線攝片(見圖1)和側(cè)位X線攝片(見圖2),測(cè)量肱骨頭與肩峰端的最短距離(acromio humeral interval, AHI值)[11],AHI值大于14mm或患側(cè)距離大于健側(cè)10mm即可判斷為肩關(guān)節(jié)半脫位[12]。AHI越大說明脫位程度越重。③上肢功能:上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer motor function assessment,FMA)[13],包括有無肱二、肱三頭肌反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)的伴隨和脫離、手部協(xié)調(diào)等33個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,滿分66分,分?jǐn)?shù)越低運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重,反之則越輕。

圖1 肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

2 結(jié)果

治療過程中,2組患者均未出現(xiàn)脫落和任何不適。治療前,2組AHI、VAS、FMA評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,2組AHI、VAS均較治療前下降(P<0.05),FMA較治療前升高(P<0.05)。治療后,治療組AHI、VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05),FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05),見表2。

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位作為腦卒中患者普遍存在的問題,早期由于肩周肌群肌力下降、肌肉張力不平衡、關(guān)節(jié)囊松弛和肩胛骨姿勢(shì)異常等因素所致[14]。盂肱關(guān)節(jié)這種不穩(wěn)定狀態(tài)和不正常的解剖關(guān)系導(dǎo)致其周圍軟組織受到反復(fù)擠壓、摩擦和牽拉而損傷,是引起疼痛的主要原因之一[15]。疼痛的產(chǎn)生可反射性地抑制脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞,阻礙肌肉正常收縮[16-17],影響上肢康復(fù)的進(jìn)程。因此增加肩周肌群活動(dòng),維持正確的肩胛骨姿勢(shì),恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu),改善疼痛等訓(xùn)練才是治療腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛問題的關(guān)鍵。

肩關(guān)節(jié)半脫位在中醫(yī)中屬“痿病”范疇,因陽經(jīng)松弛萎軟升提無力,陰經(jīng)拘急攣縮過度牽拉,最終陰陽不平衡而致[18],其伴隨的疼痛屬于“痹癥”,為元?dú)馓澨?經(jīng)脈失養(yǎng),淤停血留所致[19]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有“按之則血?dú)馍?故按之痛止”之說[20],故行血散淤、開通閉塞是解決問題關(guān)鍵。肖洪波等[21]研究發(fā)現(xiàn)按揉三角肌、岡上肌,提拿肩井,點(diǎn)按肩髃等推拿手法結(jié)合神經(jīng)促進(jìn)技術(shù),可以刺激肩周肌肉,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位和上肢功能恢復(fù),效果優(yōu)于常規(guī)組。謝從坤等[22]通過不同頻率電針刺激特定穴位治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位,效果良好,有臨床意義。本研究采取穴位點(diǎn)按肩貞、肩髃、肩髎等主要位于三角肌、岡上肌等肩周肌群的陽經(jīng)腧穴治療肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛患者,結(jié)果顯示對(duì)照組VAS、AHI較治療前降低,FMA提高,治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與上述眾研究結(jié)果一致。穴位點(diǎn)按作為推拿手法的一種,實(shí)施的過程中,患處及其周邊血液循環(huán)速度可增加4～5倍,淋巴循環(huán)增加7倍,可加速破壞體內(nèi)致痛物質(zhì)5-羥色胺,提升鎮(zhèn)痛因子內(nèi)啡肽在血清中的含量,達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用[23]。并且患側(cè)上肢因點(diǎn)按感覺的輸入,間接增強(qiáng)了腦部功能的可塑性,加速了神經(jīng)元的恢復(fù)。研究所選穴位,均是主治肩臂疼痛,偏身不遂的腧穴,同時(shí)穴位點(diǎn)按特點(diǎn)是以指代針,無創(chuàng)治療,緩解了患者對(duì)治療的恐懼,在舒適、安全的基礎(chǔ)上,治療積極性得以提高,為改善半脫位和恢復(fù)上肢功能打下良好的基礎(chǔ)。

虛擬情景(virtual reality,VR)是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行場(chǎng)景模擬的新興技術(shù),除了能改善腦卒中患者的認(rèn)知、平衡、步行等神經(jīng)系統(tǒng)功能外[24],近年來更多應(yīng)用于上肢功能康復(fù)且療效顯著[25]。其個(gè)體化的設(shè)置,多感官刺激的虛擬游戲場(chǎng)景,讓患者以最放松的方式進(jìn)行互動(dòng)訓(xùn)練,代替了枯燥單調(diào)的常規(guī)治療,大大提升了患者治療的依從性[26]。近年來有研究證實(shí),VR對(duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)的功能和肩部疼痛的治療有顯著優(yōu)勢(shì)[27-29]。劉勇等[27]研究發(fā)現(xiàn)VR能有效促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù),提升患者生活自理能力。張照亭等[28]研究證實(shí)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人能有效提高偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效。張秋等[29]

表2 2組患者AHI、VAS及FMA評(píng)分治療前后比較

對(duì)48例腦卒中單側(cè)偏癱患肢肩痛患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)VR訓(xùn)練可明顯改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)諸多方向的活動(dòng)度,提高Wolf評(píng)分同時(shí)還降低了肩痛?；谝陨涎芯?為了更好地提高肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼痛患者的療效,本研究采取聯(lián)合治療的方法:在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位點(diǎn)按,再進(jìn)行VR訓(xùn)練,4周后,治療組VAS、AHI、FMA得分較治療前明顯改善,優(yōu)于對(duì)照組,有臨床借鑒意義,與上述研究結(jié)果一致。原因可概括為:VR訓(xùn)練通過多種運(yùn)動(dòng)方式精確、高重復(fù)的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展等多角度訓(xùn)練,固定于機(jī)械臂上的患肢在減重或抗阻狀態(tài)下無痛范圍活動(dòng),肩胛骨姿勢(shì)得以糾正,避免了過度牽拉肩關(guān)節(jié)造成的疼痛和肩關(guān)節(jié)半脫位加重的問題。因疼痛分散的注意力得以收集,三角肌、岡上肌等肩周肌群力量和耐力增強(qiáng),各關(guān)節(jié)更具協(xié)調(diào)能力和靈活性[30],肩周肌群張力改善,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加,肩關(guān)節(jié)半脫位的狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)水平因此改善,伴隨的疼痛也隨之緩解[31-33]。

綜上所述,穴位點(diǎn)按聯(lián)合虛擬情景訓(xùn)練的方法做到了中西醫(yī)結(jié)合,在緩解腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛及恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能方面效果顯著,在改善肩關(guān)節(jié)半脫位的程度方面有一定臨床意義,患者治療過程中無疼痛不適,優(yōu)于常規(guī)治療。本研究樣本容量少,觀察周期不長(zhǎng),在以后的研究中會(huì)進(jìn)一步深入完善,提高研究樣本量和觀察周期并定期隨訪。