孫海艷,張柏濤,趙春生,趙鳳敏,殷紅,佟飛,丁廣謙,潘樹和

中風(fēng)是腦部血管出現(xiàn)阻塞破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)血流循環(huán)障礙,引起的顱內(nèi)組織損傷性疾病,是臨床常見的急性腦血管疾病[1]。中風(fēng)患者經(jīng)過系統(tǒng)化藥物或手術(shù)治療后,在康復(fù)期階段易出現(xiàn)較多的后遺癥,其中尿潴留較為常見。患者發(fā)病期間表現(xiàn)為小便不利、小腹脹滿、排尿困難、尿量減少等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿路閉塞、無尿,嚴(yán)重影響患者中風(fēng)后康復(fù)效果[2]。目前,臨床對(duì)于中風(fēng)后尿潴留尚無統(tǒng)一的治療方案,西醫(yī)治療主要以留置導(dǎo)尿管進(jìn)行尿液引流,可有效緩解患者的各項(xiàng)尿潴留癥狀[3]。但導(dǎo)尿管引流僅是對(duì)癥緩解,并未從病機(jī)根本上實(shí)現(xiàn)根治,且長期導(dǎo)尿還會(huì)增加患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)在腦中風(fēng)后遺癥治療中有豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后尿潴留屬于“癃閉”、“尿閉”的范疇,病機(jī)根本在于肝腎氣血虧虛、三焦氣化失常、水道不通所致,中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)側(cè)重于補(bǔ)益氣血、調(diào)理三焦、通利水道等方面[5]。益氣補(bǔ)血利水湯作為中醫(yī)經(jīng)典方劑,具有良好的補(bǔ)腎益氣、活血祛瘀、利水滲濕功效,既往在中風(fēng)后遺癥的治療中有良好效果[6]。針刺治療是一種古老而經(jīng)典的中醫(yī)療法,選取相應(yīng)的功能穴位進(jìn)行針刺治療,可獲得疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、滋補(bǔ)陰陽的作用,也可作為中風(fēng)后遺癥的一種有效治療手段[7]。為此本文以中風(fēng)后尿潴留患者為對(duì)象,考察益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2021年10月承德市中醫(yī)院收治的120例中風(fēng)后尿潴留患者為對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],經(jīng)B超診斷確診;符合《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識(shí)》中尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],經(jīng)影像尿動(dòng)力學(xué)檢查確診,殘余尿量>200ml;符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣血虧虛證診斷內(nèi)容[10],癥見小腹墜脹、排尿無力、神疲氣短、舌紅苔黃等;患者年齡41～80歲;病情穩(wěn)定,認(rèn)知功能正常,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表<16分,簡易精神狀態(tài)檢查量表>27分;對(duì)本研究基礎(chǔ)療法、益氣補(bǔ)血利水湯、針刺治療無禁忌癥;患者入組前經(jīng)宣教了解本研究主要內(nèi)容并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):非中風(fēng)原因?qū)е碌哪蜾罅?原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病患者;入組前接受其他治療方案的患者;并發(fā)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病;中途自愿退出本研究的患者;治療期間嚴(yán)重不適者。將患者用電腦隨機(jī)均分為3組,各40例。3組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查(批件號(hào):2017-113)。

1.2 方法 對(duì)照1組以常規(guī)治療+益氣補(bǔ)血利水湯治療,常規(guī)治療包括改善腦內(nèi)微循環(huán)、控制血壓血糖血脂在正常范圍、維持水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及控制并發(fā)癥。同時(shí)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。益氣補(bǔ)血利水湯方劑組成為:黃芪20g、當(dāng)歸尾12g、黨參20g、赤芍12g、川芎10g、升麻6g、柴胡6g、白術(shù)12g、茯苓12g、澤瀉10g、雞血藤10g、甘草6g。每日1劑,水煎煮得藥湯300ml,于早晚分次服用。對(duì)照2組以常規(guī)治療+針刺治療,常規(guī)治療與對(duì)照1組相同,針刺治療選取患者的膀胱俞穴、腎俞穴、三焦俞穴、關(guān)元穴、中極穴、三陰交穴、絲竹空穴、關(guān)沖穴。以40mm×0.3mm華佗牌針灸針進(jìn)行針刺治療,其中膀胱俞穴直刺0.8～1寸、腎俞穴直刺0.5～1寸、三焦俞穴直刺0.5～1寸、關(guān)元穴直刺1～1.5寸、中極穴直刺0.5～1寸、三陰交穴斜刺1.5～2.5寸、絲竹空穴平刺0.5～1寸、關(guān)沖穴斜刺0.1～0.3寸,提插捻轉(zhuǎn),平補(bǔ)平泄法得氣后留針30min,每日1次。聯(lián)合組以常規(guī)治療+益氣補(bǔ)血利水湯+針刺治療,常規(guī)治療、益氣補(bǔ)血利水湯方法與對(duì)照1組相同,針刺治療與對(duì)照2組相同。3組患者均以14d為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效:治療后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)估[10],總有效率=顯效+有效。②中醫(yī)癥候積分比較:在治療前后對(duì)患者的主要中醫(yī)癥候包括小腹墜脹、排尿無力、神疲氣短、舌紅苔黃進(jìn)行評(píng)估比較,根據(jù)癥候程度無、輕、中、重記為0～3分,分值越低患者的癥候程度越輕[11]。③尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較:在治療前后采用Ndly 11B型尿動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)量患者的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括最大尿流量、最大逼尿肌壓力、最大膀胱容量、殘余尿量等指標(biāo),檢查開始前1h患者先飲用500ml水,待出現(xiàn)尿意尿急時(shí)開始檢查,向患者的尿道內(nèi)置入一根測(cè)壓管,首先測(cè)量尿流量和最大膀胱容量,然后調(diào)整至肌電生物模式,測(cè)量患者的最大逼尿肌壓力,最后測(cè)量患者的殘余尿量。④不良反應(yīng)發(fā)生率比較:統(tǒng)計(jì)比較3組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為95.00%(38/40),高于對(duì)照1組、對(duì)組2組的72.50%(29/40)、77.50%(31/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照1組和對(duì)照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組臨床療效比較 例(%)

2.2 中醫(yī)癥候積分比較 治療前3組中醫(yī)癥候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3組患者中醫(yī)癥候積分均顯著降低,聯(lián)合組中醫(yī)癥候積分包括小腹墜脹、排尿無力、神疲氣短、舌紅苔黃均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05),對(duì)照1組和對(duì)照2組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組中醫(yī)癥候積分治療前后比較 分,

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.50%(7/40)、12.50%(5/40)、10.00%(4/40),3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 3組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療前3組間尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,3組患者最大尿流量、最大逼尿肌壓力、最大膀胱容量高于治療前(P<0.05),殘余尿量低于治療前(P<0.05),聯(lián)合組最大尿流量、最大逼尿肌壓力、最大膀胱容量高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05),殘余尿量低于對(duì)照1組、對(duì)照2組(P<0.05),對(duì)照1組和對(duì)照2組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 3組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)治療前后比較

3 討論

尿潴留是中風(fēng)患者在康復(fù)期常見的一種后遺癥,據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)約有30%～40%中風(fēng)患者在康復(fù)階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的排尿困難、小便不利等尿潴留癥狀。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的分析認(rèn)為中風(fēng)導(dǎo)致的顱內(nèi)組織缺血缺氧損傷,使得患者大腦皮層中央?yún)^(qū)控制膀胱及排尿反射的神經(jīng)組織出現(xiàn)損傷,出現(xiàn)功能性異常,進(jìn)而影響患者正常的排尿功能,尿液不能自行排出,同時(shí)中風(fēng)導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷還會(huì)使患者膀胱外括約肌痙攣以及括約肌-逼尿肌協(xié)同失調(diào),患者的排尿阻力增加,最終發(fā)展成為尿潴留[12]。因此,對(duì)于中風(fēng)后尿潴留患者應(yīng)給予積極有效的治療方案,以恢復(fù)患者正常的排尿功能。西醫(yī)中對(duì)于中風(fēng)后尿潴留缺乏特效治療手段,主要通過放置導(dǎo)尿管、排尿訓(xùn)練等方法,雖有一定效果,但并不能根治。中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)后尿潴留屬于“癃閉”、“尿閉”的范疇,是由于中風(fēng)患者的肝腎不足,氣血兩虧,素有瘀血痰濁內(nèi)停,內(nèi)虛邪中導(dǎo)致氣血逆亂、臟腑功能失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致的腎氣不固、腎陽不足、膀胱失司,進(jìn)一步使患者的三焦氣化無力、水道不通而閉阻即為癃閉,引起腹脹、腹痛、排尿困難等尿潴留癥狀[13]。因此,根據(jù)中醫(yī)病機(jī)剖析,該病的病機(jī)在于肝腎氣血虧虛、三焦氣化失常、水道不通,中醫(yī)治療側(cè)重于補(bǔ)益氣血、調(diào)理三焦、通利水道[14]。

本研究聯(lián)合組患者的臨床總有效率高于2個(gè)對(duì)照組,各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分改善最佳,表明益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療能顯著提高中風(fēng)后尿潴留治療效果。究其原因,益氣補(bǔ)血利水湯由黃芪、當(dāng)歸尾、黨參、赤芍、川芎、升麻、柴胡、白術(shù)、茯苓、澤瀉、雞血藤、甘草等中藥材組成,方中黃芪有補(bǔ)中益氣、益衛(wèi)固表、托毒利尿之功效,當(dāng)歸尾則是活血祛瘀、逐瘀通經(jīng)之良藥,黨參健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰,三者在方中共為君藥;赤芍可清熱涼血、散瘀止痛,川芎則能活血行氣、祛風(fēng)止痛,升麻清熱解毒、升氣降濁,柴胡升陽舉陷、和表解里,在方中共為臣藥;白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水之功效,茯苓則是健脾寧心、利水滲濕之良藥,澤瀉具有利水、滲濕、瀉熱之功效,主治小便不利、水腫脹滿,雞血藤具有活血補(bǔ)血、疏經(jīng)通絡(luò)之功效,在方中共為佐藥;甘草理氣寬中、調(diào)和諸藥,為使藥[15]。全方諸藥合用共奏補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血補(bǔ)血、活血祛瘀、升氣降濁、利水滲濕之功效,對(duì)中風(fēng)后尿潴留有良好治療效果。另外,本文還選取膀胱俞穴、腎俞穴、三焦俞穴、關(guān)元穴、中極穴、三陰交穴、絲竹空穴、關(guān)沖穴等功能穴位進(jìn)行針刺治療,其中膀胱俞穴、腎俞穴、三焦俞穴均歸為膀胱經(jīng)要穴,針刺后能夠補(bǔ)腎益氣、增強(qiáng)膀胱功能,針刺關(guān)元穴具有調(diào)氣回陽、培腎固本之功效,中極穴為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴,針刺可增強(qiáng)患者肝腎功能,針刺三陰交穴可獲得健脾補(bǔ)血、調(diào)補(bǔ)肝腎之功效,針刺絲竹空穴、關(guān)沖穴可獲得調(diào)暢氣機(jī)、通利水道之功效[16]。聯(lián)合組以益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療,其中益氣補(bǔ)血利水湯發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、利水滲濕、升氣降濁的功效,而針刺治療提供刺激相應(yīng)的功能穴位發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)、通利水道的功效,兩者聯(lián)合應(yīng)用分別從不同的作用機(jī)制和作用途徑發(fā)揮協(xié)同增效的目的,使得兩種方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),進(jìn)一步增強(qiáng)尿潴留患者的治療效果。

中風(fēng)后尿潴留患者病情進(jìn)展過程中伴隨著尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常改變,本文中聯(lián)合組治療后的最大尿流量、最大逼尿肌壓力、最大膀胱容量高于2個(gè)對(duì)照組,殘余尿量低于2個(gè)對(duì)照組,表明益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療能夠改善患者的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。得益于益氣補(bǔ)血利水湯中白術(shù)、茯苓等中藥材有良好的利水滲濕、升氣降濁功效,另外研究表明[17-18],針刺腰骶、腹部穴位可直接刺激陰部神經(jīng)和盆叢神經(jīng),促進(jìn)排尿反射通路的正常運(yùn)作,還可調(diào)暢氣機(jī),使膀胱區(qū)域的動(dòng)脈和靜脈充盈,從而增強(qiáng)膀胱的控尿能力和排尿功能。聯(lián)合組以益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療,3組患者不良反應(yīng)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示該中醫(yī)聯(lián)合療法有較好的安全性。

綜上所述,益氣補(bǔ)血利水湯聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后尿潴留有良好臨床療效,可改善患者臨床癥狀和尿動(dòng)力學(xué)參數(shù),且有較好的治療安全性。由于研究時(shí)間限制,本文也存在一定的不足,比如中醫(yī)聯(lián)合療法對(duì)尿潴留的長期療效、復(fù)發(fā)率的改善方面尚未進(jìn)行研究,這也是本研究今后需重點(diǎn)關(guān)注的方面。