陳宜懿,陳柱,徐倩,夏家怡,王佳瑋,陸瑤

近年來,我國腦卒中發(fā)生率不斷增加,居世界首位[1]。吞咽障礙為腦卒中患者中最常見的癥狀之一,發(fā)病率高達(dá)30%～50%[2]。腦卒中后吞咽障礙易引起誤吸、營養(yǎng)不良、心理與社會(huì)交往障礙及抑郁癥等并發(fā)癥[3],嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量和身體恢復(fù)效果。吞咽障礙中,咽期吞咽障礙較為多見,目前針對(duì)腦卒中后咽期吞咽障礙的治療手段較多,其中包括藥物治療、感覺刺激、體位改變技術(shù)、生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激等療法[4]。近年來,神經(jīng)調(diào)控技術(shù)引起廣泛關(guān)注,其中基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察療法是一種新型的康復(fù)療法,已廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙、失語癥等療效顯著,在吞咽功能障礙中的應(yīng)用也有報(bào)道。有研究證實(shí),肌內(nèi)效貼可以改善吞咽障礙。本文將肌內(nèi)效貼扎技術(shù)與鏡像療法結(jié)合治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者,旨在尋求更有利的治療方法,進(jìn)一步提升治療效果,有助于吞咽康復(fù)治療技術(shù)的創(chuàng)新協(xié)同發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2022年6月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院和在言語治療科進(jìn)行吞咽障礙治療的吞咽障礙患者,共64例,脫落4例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)證實(shí);經(jīng)電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)存在咽期吞咽功能障礙,洼田飲水試驗(yàn)(Kubota water-drinking test,WST)達(dá)到2級(jí)以上;無明顯視力及聽力障礙,首次發(fā)病,病程1～12個(gè)月;無其他系統(tǒng)疾病;精神正常,能夠配合完成吞咽相關(guān)的評(píng)估量表;可耐受0.5～1h的治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重感染、心肺功能衰竭者;排除真性延髓麻痹及其他原因?qū)е碌耐萄收系K;皮膚易過敏或有皮膚疾病;存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或感覺性失語等影響患者理解的疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn):因個(gè)人原因,拒絕繼續(xù)參加本項(xiàng)目;藥物過敏反應(yīng)、依從性差、病情加重,或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(2020-28-01),并獲得研究對(duì)象本人及監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書。將60例患者按照就診順序隨機(jī)分組,每組各20例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均進(jìn)行了常規(guī)吞咽治療康復(fù),分為直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)和間接訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)。直接訓(xùn)練涉及進(jìn)食環(huán)境、體位、食物的選擇[5],進(jìn)食量和進(jìn)食速度的調(diào)節(jié),以及進(jìn)食過程常用的代償技巧等;間接訓(xùn)練包括吞咽時(shí)肌群的肌力提升訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽反射的誘發(fā)訓(xùn)練、代償性吞咽方法的練習(xí)、氣道保護(hù)訓(xùn)練等[6]。訓(xùn)練方式:采用一對(duì)一的訓(xùn)練方式,每組參與者互不干擾,在常規(guī)訓(xùn)練每組30min外,按照分組情況進(jìn)行其他內(nèi)容訓(xùn)練。①對(duì)照組:采用Marktop瑪克拓普肌內(nèi)效貼布(規(guī)格5cm×5cm)進(jìn)行“Y”型貼扎,方法:在下頜底部到甲狀軟骨處采用一條”Y”型貼布,錨點(diǎn)固定于下頜底部(舌骨肌起點(diǎn)),基底部不易過低,以免阻礙舌骨運(yùn)動(dòng)。囑患者仰頭,尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側(cè)貼至甲狀軟骨兩側(cè),不易過緊,需留一定空間供甲狀軟骨活動(dòng)。持續(xù)貼扎12h/d,1次/d,每周5d,共4周。②觀察1組:在肌內(nèi)效貼扎治療同時(shí)進(jìn)行觀察食物靜態(tài)圖片組成的視頻,沒有咀嚼、吞咽等動(dòng)作,配以人工音(咕咚)。囑患者觀察,觀察時(shí)間20min,1次/d,每周5d,共4周。③觀察2組:在肌內(nèi)效貼扎治療同時(shí)進(jìn)行鏡像動(dòng)態(tài)吞咽動(dòng)作視頻觀察,從正面及側(cè)面展示吞咽時(shí)喉部的運(yùn)動(dòng),并配以吞咽時(shí)發(fā)出的聲音。囑患者一邊觀看視頻一邊模仿做咀嚼動(dòng)作,同時(shí)產(chǎn)生空吞咽動(dòng)作,休息 30～60s 后再播放此視頻一遍,操作同上。1次/d,每次20min,每周5d,共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS)[7]:根據(jù)吞咽食物形態(tài)及營養(yǎng)攝取途徑分為7級(jí),分別賦予0～7分,分值越高表示受試者吞咽功能越好。②WST[8]:患者端坐位,全身放松,飲下30ml溫水,觀察患者飲水過程中嗆咳情況,分為5個(gè)等級(jí)。I級(jí):順利將水一次喝完,無嗆咳;II級(jí):分2次及以上將水喝完,無嗆咳;III級(jí):一次將水喝完,有嗆咳;IV級(jí):分2次及以上將水喝完,有嗆咳;V級(jí):頻繁嗆咳,不能全部喝完。③進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查(eating assessment tool,EAT-10)[9],共10項(xiàng)與吞咽相關(guān)的問題,每項(xiàng)評(píng)分為0～4分,評(píng)分越高越嚴(yán)重,總分40分,3分及以上為吞咽功能異常。④療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):治愈:WST為I級(jí);有效:WST提高1～3級(jí),吞咽功能障礙改善;無效:WST無提高,改善不明顯?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療后3組FOIS評(píng)分均較治療前提高,EAT-10評(píng)分及WST分級(jí)均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察1組FOIS,EAT-10及WST評(píng)分較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察2組FIOS評(píng)分較對(duì)照組及觀察1組提高,EAT-10及WST評(píng)分較對(duì)照組及觀察1組下降(P<0.05)。見表2～4。

治療后3組綜合有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察1組與對(duì)照組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察2組較對(duì)照組及觀察1組有效率顯著提高(P<0.05)。見表5。

表2 3組FOIS評(píng)分治療前后比較 M(P25～P75)

表3 3組WST分級(jí)治療前后比較 級(jí),例

表4 3組EAT-10量表評(píng)分治療前后比較 分,

表5 3組患者吞咽障礙臨床療效比較 例

3 討論

吞咽障礙是卒中后較常見的功能障礙之一,也是卒中3個(gè)月后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10],因此,卒中后盡早進(jìn)行吞咽障礙診斷及針對(duì)性治療是至關(guān)重要的。常規(guī)的吞咽訓(xùn)練包括顏面口肌訓(xùn)練、感覺刺激強(qiáng)化吞咽啟動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激吞咽肌群等,大多需要治療師指導(dǎo)或使用大型儀器,患者難以進(jìn)行居家自我康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練,阻斷了治療的延續(xù)性,限制了患者吞咽的恢復(fù),本課題組為克服這一問題,找到最優(yōu)化的康復(fù)路徑,使治療效果達(dá)到最大化,進(jìn)而促進(jìn)患者的吞咽功能康復(fù)。

Kinesio膠帶最初由日本的Kenzo Kase博士推廣,用于水腫的控制、關(guān)節(jié)保護(hù)和本體感覺訓(xùn)練[11]。肌內(nèi)效貼可輔助運(yùn)動(dòng)療法,通過刺激主導(dǎo)的或機(jī)能減退的肌肉發(fā)揮正常功能,改善感覺輸入[12]。目前大量的研究都集中于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,且肌內(nèi)效貼技術(shù)在咽期吞咽障礙的治療中已被證明有效[13]。本研究中,將KT組雖作為對(duì)照組,治療前后患者吞咽水平也有所提高(P<0.05),KT錨點(diǎn)固定于舌骨肌起點(diǎn),尾端沿舌骨兩側(cè)貼至甲狀軟骨兩側(cè),增加了對(duì)咽部的感覺刺激[14],當(dāng)KT的力量拉向錨點(diǎn)時(shí)增強(qiáng)了舌骨上肌群收縮,增加了肌纖維募集的能力,同時(shí)又留一定的空間以供甲狀軟骨活動(dòng),促進(jìn)了喉上抬,改善了患者吞咽啟動(dòng)困難的癥狀。

鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system,MNS)指當(dāng)人類觀察他人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和模仿他人的運(yùn)動(dòng)時(shí),目標(biāo)導(dǎo)向的行為和簡(jiǎn)單的動(dòng)作可以不同程度地激活與自己執(zhí)行某種運(yùn)動(dòng)相同地神經(jīng)元系統(tǒng)[15]。其中吞咽相關(guān)區(qū)域?yàn)槌跫?jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、感覺運(yùn)動(dòng)整合區(qū)、島葉、額葉、島蓋區(qū)、扣帶回前區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)[16],可看出MNS分布位置與吞咽皮質(zhì)有很多吻合之處。

本研究采用肌內(nèi)效貼結(jié)合鏡像神經(jīng)元對(duì)卒中后咽期吞咽障礙患者進(jìn)行治療。由表2、3、4可見,觀察2組治療后的吞咽功能評(píng)分較對(duì)照組和觀察1 組均有明顯改善,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是因?yàn)榛颊哂^察到視頻中人物拿起食物的同時(shí),激發(fā)了大腦做好吞咽啟動(dòng)的準(zhǔn)備,視頻中喉嚨的抬高觸發(fā)了視覺吞咽,視覺呈現(xiàn)區(qū)域被激活,而“咕咚”吞咽聲作為聽覺吞咽觸發(fā)刺激,增加了患者的吞咽啟動(dòng)及吞咽肌群的力量,激活更多大腦內(nèi)對(duì)應(yīng)MNS的吞咽相關(guān)區(qū)域,促進(jìn)患者吞咽協(xié)調(diào)性減少了誤吸誤咽的發(fā)生。由表5可見,觀察1組與對(duì)照組比較有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是因?yàn)橛^察靜態(tài)實(shí)物圖片時(shí),無吞咽相關(guān)動(dòng)作,聽人工音時(shí)并不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)想象,缺乏視聽覺刺激輸入,導(dǎo)致無吞咽運(yùn)動(dòng)的輸出。

綜上所述,對(duì)咽期吞咽障礙患者進(jìn)行肌內(nèi)效貼干預(yù)的同時(shí),予以吞咽動(dòng)作相關(guān)的動(dòng)作視頻觀察及聲音刺激,在易化外周吞咽肌群運(yùn)動(dòng)的同時(shí)以鏡像神經(jīng)元激活輔助誘導(dǎo)吞咽動(dòng)作產(chǎn)生,從而“內(nèi)外聯(lián)動(dòng)”更好地調(diào)控和激活吞咽肌群的運(yùn)動(dòng),能更好地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本研究存在不足:樣本量不夠大,檢驗(yàn)效能可能有所下降,導(dǎo)致無法顯示出差異性;評(píng)估量表較主觀化,缺乏專業(yè)設(shè)備測(cè)量針對(duì)性的客觀數(shù)據(jù),使得研究中選擇了不同的量表也會(huì)使數(shù)據(jù)產(chǎn)生不全相同的結(jié)果。今后將在進(jìn)一步的研究中持續(xù)改進(jìn),擴(kuò)大研究樣本量,采用肌電圖、吞咽造影、纖維喉鏡等設(shè)備精準(zhǔn)評(píng)估患者吞咽功能,并做好后期的隨訪,觀察長(zhǎng)期療效。