潘亞囡，周錦慧，章曼曼，毛慧寧，李思雨，韓昊，袁翔，涂慧茜，林立

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027

血流感染（bloodstream infection, BSI）是病原菌侵入血液引起的全身感染性疾病，導致膿毒血癥、敗血癥或菌血癥，可發(fā)展為感染性休克、彌漫性血管內凝血或多器官衰竭，是導致全球兒童（包括新生兒）住院甚至死亡的主要病因[1-3]。BSI病原菌分布及耐藥性在不同時間、人群、地區(qū)甚至不同醫(yī)院之間存在差異，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)[4]。既往研究本地區(qū)兒童BSI病原菌分布及耐藥性情況，發(fā)現(xiàn)不同年齡段病原菌分布各不相同，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素類抗菌藥物耐藥性高，對本地區(qū)BSI經驗性抗感染治療具有一定的指導價值[5]。本研究回顧性分析528 例BSI患兒臨床資料、病原菌構成和藥敏試驗結果，為臨床兒童BSI的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年1月至2021年12月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院血培養(yǎng)陽性、符合BSI診斷標準[6]且入院時年齡≤16歲的住院患兒臨床資料。排除標準：血培養(yǎng)檢出病原菌，但結合患兒臨床表現(xiàn)、體征及相關輔助檢查判定為污染菌株；臨床病例資料不完整。凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）判定為污染菌株的臨床標準：①無明顯發(fā)熱或發(fā)熱可由其他腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯感染征象；②無免疫功能低下、侵襲性操作等危險因素或有危險因素，但后續(xù)多次血培養(yǎng)證明為其他病原菌；③使用CoNS敏感抗菌藥物治療無效；④連續(xù)多次多日培養(yǎng)，僅1次檢出CoNS；1次血培養(yǎng)檢出2種以上的皮膚菌群；72 h內CoNS陽性標本又分離出另一種細菌或真菌，未再分離到CoNS，符合以上一項及以上，判斷CoNS為污染菌株[7]。本研究獲得溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：2023-K-37-01）。

1.2 實驗設計 根據入組條件和排除標準，收集患者臨床資料，包括年齡、性別、血流感染發(fā)生時間、留置中央導管時間、血培養(yǎng)病原檢測結果及藥物敏感性結果等，對不同年齡段的病原菌分布、病原菌感染的獲得場所、主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感性等進行分析。

1.3 定義 社區(qū)獲得性血流感染（community acquired bloodstream infection, CA-BSI）為患者由社區(qū)入院，入院后48 h內血培養(yǎng)陽性；醫(yī)院獲得性血流感染（hospital acquired bloodstream infection, HA-BSI）為入院時無感染依據，入院48 h后血培養(yǎng)陽性[6，8]。中央導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLA-BSI）指留置中央導管期間或拔除中央導管48 h內發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關的血流感染[9]。多重耐藥菌（multi drug resistance bacteria, MDRO）是指同時對3類及以上的抗菌藥物耐藥的細菌[10]。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗 由全自動血培養(yǎng)儀（美國BD公司）進行培養(yǎng)，菌株的鑒定和藥敏試驗采用全自動微生物鑒定及藥敏測試系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）。藥敏結果根據當年美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）制定的標準[11]進行判讀。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數資料以例數或百分數表示，病原菌的構成比比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2016年1月至2021年12月住院患兒送檢血培養(yǎng)標本5 090份，血培養(yǎng)陽性595例，根據排除標準剔除67例，528例納入本研究。從528例患兒中檢出病原菌538株，檢出率為10.4%，其中新生兒送檢血培養(yǎng)標本1 387份，138例血培養(yǎng)陽性患兒中檢出病原菌141株，檢出率為9.9%。

2.2 患兒性別及年齡 528例BSI患兒中，男326例（61.7%），女202例（38.3%），發(fā)病年齡為0.42（0.07～2.00）歲，其中0～28日齡138例（26.1%），29日齡～＜1歲199例（37.7%），1～＜6歲148例（28.0%），6～＜12歲29例（5.5%），12～16歲14例（2.7%）。

2.3 病原菌分布 528例患兒共檢出538株病原菌，其中單一菌株感染521例，2種菌株混合感染6例，5種菌株混合感染1例。革蘭陽性菌298株（55.4%），革蘭陰性菌227株（42.2%），真菌13株（2.4%）。BSI兒童主要病原菌為大腸埃希菌（118 株，21.9%）、CoNS（111株，20.6%）、肺炎鏈球菌（66株，12.3%）、肺炎克雷伯菌（44株，8.2%）、金黃色葡萄球菌（35株，6.5%）。

2.4 不同年齡段患兒的病原菌分布 新生兒BSI中革蘭陰性菌（51.8%）為主要病原菌。檢出菌株中居前5位為大腸埃希菌（31.2%）、CoNS（16.3%）、肺炎克雷伯菌（12.1%）、無乳鏈球菌（8.5%）和屎腸球菌（8.5%）。29日齡～＜1歲兒童BSI以大腸埃希菌為主要病原菌（30.2%）。1～＜6歲兒童BSI以CoNS（32.2%）和肺炎鏈球菌（31.6%）為主。6～16歲兒童BSI以金黃色葡萄球菌（27.9%）和肺炎鏈球菌（18.6%）為主。以1歲為界，＜1歲兒童BSI主要病原菌為大腸埃希菌（30.6%），≥1歲兒童BSI則以肺炎鏈球菌（28.7%）為主要病原菌。不同病原菌組患兒年齡分布情況如圖1。

圖1 主要病原菌的年齡分布箱形圖

2.5 HA-BSI和CA-BSI的病原菌分布 HA-BSI 158例，檢出165株病原菌，以革蘭陰性菌為主（51.5%）。CA-BSI 370例，檢出373株病原菌，以革蘭陽性菌為主（61.4%）。HA-BSI組和CA-BSI組檢出的病原菌分布存在差異，其中肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、腸桿菌屬和真菌在HA-BSI組占比高于CABSI組（P＜0.05），而肺炎鏈球菌在CA-BSI組占比高于HA-BSI組（P＜0.05）。大腸埃希菌和CoNS在HABSI組和CA-BSI組中的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 BSI兒童病原菌分布[株（%）]

2.6 CLA-BSI 本研究結果顯示，528例BSI患兒中CLA-BSI 36例（6.8%），年齡分布以1～＜6歲占比最大，為22例（61.1%）。住院時間為26.5（17.5～35.0）d，83.3%的患兒存在血液腫瘤相關疾病。病原菌以表皮葡萄球菌（36.1%）為主，其次為真菌（11.1%）。

2.7 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感情況

產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactamases, ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的構成比分別為50.8%和40.9%，對阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性分別為68.0%、96.6%和57.1%、94.1%，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性超過91.0%。大腸埃希菌中檢出61株MDRO（51.7%），其中產ESBLs菌株59株、碳青霉烯耐藥菌株3株。肺炎克雷伯菌中檢出22株MDRO（50.0%），其中產ESBLs菌株17株、碳青霉烯耐藥菌株6株。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感情況[株（%）]

2.8 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的敏感情況

耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus epidermidis, MRSE）的構成比為93.5%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA）的構成比為54.5%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的MRSE和MRSA。表皮葡萄球菌中檢出44株MDRO（91.7%），均為MRSE。金黃色葡萄球菌中檢出20株MDRO（57.1%），其中18株為MRSA。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林和萬古霉素均敏感。檢出對利奈唑胺中介的糞腸球菌和對萬古霉素中介的肺炎鏈球菌各1株。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的敏感情況[株（%）]

3 討論

因血流感染導致的膿毒癥、敗血癥起病急，病情兇險且病死率高，受到臨床和微生物實驗室的高度重視，也是國內外研究的重點。對BSI兒童病原菌監(jiān)測結果表明，檢出菌株排名前5位的依次為大腸埃希菌、CoNS、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，與國外一項兒童BSI監(jiān)測報告不一致[12]。此外，本組資料顯示CoNS（20.6%）在兒童BSI病原菌中位居第二，與上海地區(qū)兒童BSI的研究報道不同[13]，后者CoNS檢出率位居首位（68.5%）。有數據表明，血培養(yǎng)檢出CoNS污染率高達85.2%[14]，在臨床工作中應結合患兒臨床癥狀、PCT、CRP等輔助檢查結果進行綜合評估，區(qū)分檢出的CoNS為污染菌亦或致病菌[15]。

本組資料顯示，528例BSI患兒中，＜1歲組占比最高（63.8%），6～16歲兒童僅占8.2%，考慮與＜1歲嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對病原菌的抵御能力弱有關。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡BSI兒童優(yōu)勢菌株不同，新生兒和＜1歲兒童BSI病原菌均以大腸埃希菌為主，1～＜6歲以CoNS和肺炎鏈球菌為主，6歲以上以金黃色葡萄球菌BSI為主。年齡是社區(qū)獲得性肺炎可能病原的最好預示。同樣，在兒童BSI病原菌判斷中，年齡亦是重要參考信息。臨床上有血流感染征象但未獲取血培養(yǎng)結果時，應綜合各年齡段優(yōu)勢菌株分布、基礎疾病、外周血象等資料指導初始經驗治療。此外，6～16歲兒童中金黃色葡萄球菌位居首位，可能與本組資料該年齡段中有23.3%患兒存在骨關節(jié)感染及皮膚感染有關。

本研究發(fā)現(xiàn)HA-BSI組和CA-BSI組檢出的病原菌分布存在差異。肺炎鏈球菌在CA-BSI中的占比高于HA-BSI（P＜0.05），66例肺炎鏈球菌BSI患兒有43例（65.2%）存在肺部感染，提示對于有血流感染征象的細菌性社區(qū)獲得性肺炎患兒，初始經驗性抗菌藥物選擇應覆蓋肺炎鏈球菌。此外，肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、腸桿菌屬和真菌在HA-BSI組占比高于CA-BSI組（P＜0.05）。這可能與院內呼吸機輔助通氣及留置導管等有創(chuàng)操作的開展有關，使原本存在于皮膚、消化道等的定植菌轉化為致病菌，進而引起HA-BSI。近年來，肺炎克雷伯菌BSI已成為醫(yī)院感染的重要問題，患兒常死于中毒性休克或呼吸衰竭，病情兇險。隨著廣譜抗菌藥物的濫用及侵襲性操作增多等原因，肺炎克雷伯菌BSI的發(fā)生率逐漸增加。本組資料中，肺炎克雷伯菌BSI在HA-BSI組中位居第三，應引起充分重視。13例真菌感染病例有11例為醫(yī)院獲得性感染，平均住院時間超過30 d。臨床上對長時間住院的患兒應高度重視院內感染的預防，嚴格執(zhí)行無菌操作。

本研究中CLA-BSI共36例，其中83.3%的患兒存在血液腫瘤相關疾病，這與王曉暉等[16]的研究一致，可能與血液腫瘤患兒因化療使用導管的概率高、免疫功能低下等有關。CLA-BSI以表皮葡萄球菌（36.1%）為主要病原菌，與葉飛等[17]的研究結果一致。表皮葡萄球菌存在于正常皮膚，可通過導管進入血液引起血流感染。有研究指出通過實施有效的防控措施可預防68.5%的CLA-BSI[18]，因此嚴格無菌操作是預防CLA-BSI的關鍵。

本研究結果顯示，產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占比較高（均在40.0%以上），且大部分為MDRO菌株。值得注意的是，產ESBLs的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性為5.6%，低于整體肺炎克雷伯菌株對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性（13.6%）。有文獻報道腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥性主要由于細菌產生KPC類碳青霉烯酶，超過90%的碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae, CRE）攜帶ESBLs基因，使得對大多數β-內酰胺類抗菌藥物耐藥[19-21]。目前我院采用CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗篩選產ESBL菌株，此方法會受到KPC類碳青霉烯酶的影響，掩蓋ESBL的檢出，造成ESBL菌株檢出率降低，出現(xiàn)產ESBLs的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性低于整體耐藥性的假象。據報道全國CRE檢出率為6.4%[22]，本資料中檢出9株CRE（5.5%），相應病例均存在住院時間長、入住ICU、近期手術治療、侵入性操作、使用多種抗菌藥物、血液腫瘤基礎疾病等危險因素[23-24]。CRE表現(xiàn)為對其他抗菌藥物廣泛耐藥的特點，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)，應嚴密監(jiān)視其流行趨勢，合理規(guī)范應用碳青霉烯類抗菌藥物。

本組資料顯示MRSE的占比高達93.5%，MRSA的占比為54.5%，低于安徽地區(qū)兒童BSI MRSA的構成比[25]，但高于上海[13]及重慶[26]地區(qū)。此外，本組資料檢出的表皮葡萄球菌中MDRO占91.7%，均為MRSE；檢出的金黃色葡萄球菌中MDRO占57.1%，其中90%為MRSA，提示表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌導致的BSI耐藥嚴重，本地區(qū)在合理規(guī)范使用抗菌藥物方面仍任重而道遠。本組資料中，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌株。近年由于萬古霉素的廣泛使用，最低抑菌濃度有增高趨勢，因此必須規(guī)范抗菌藥物合理應用，避免耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。我國萬古霉素耐藥腸球菌的檢出率普遍較低，遠低于世界其他國家，本研究也未檢出萬古霉素耐藥腸球菌，這可能與我國尚無萬古霉素口服制劑有關[27]，但檢出1株對萬古霉素中介的肺炎鏈球菌，需引起重視。本組資料檢出1株對利奈唑胺中介的糞腸球菌，可能與我國已有利奈唑胺口服制劑有關，臨床上應嚴格把握抗菌藥物使用指征，延緩和避免耐藥菌株產生。

綜上所述，2016年1月至2021年12月我院BSI住院兒童主要病原菌隨年齡分布而不同，＜1歲兒童以大腸埃希菌為主，≥1歲以肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌在CA-BSI中檢出率高。產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的構成比高，產ESBLs大腸埃希菌對β-內酰胺酶類加酶抑制劑抗菌藥物敏感性低于70.0%。MRSA和MRSE占比高，對萬古霉素、利奈唑胺完全敏感。發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺中介的糞腸球菌和對萬古霉素中介的肺炎鏈球菌。兒童BSI的病原菌分布和耐藥情況不斷發(fā)生變化，應持續(xù)監(jiān)測兒童BSI病原菌分布及藥敏結果，指導臨床合理使用抗菌藥物。