盧君艷，吳巧云，何榕，周禮紅，蔡燦煌，蔣松鶴

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)國際針灸康復(fù)研究所 整合優(yōu)化醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 溫州 325027

反饋技術(shù)是將控制系統(tǒng)的輸出信號(hào)以某種方式返輸回控制系統(tǒng)以調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)的方法，常用于工程和電子技術(shù)方面[1]。生物反饋（bio-feedback,BF）指應(yīng)用電子設(shè)備將人們通常情況下感知不到的生理活動(dòng)和變化（肌電、血壓等）轉(zhuǎn)變成可以被人感知的視、聽信號(hào)，然后通過意識(shí)調(diào)控這些活動(dòng)。一般認(rèn)為生物反饋療法（bio-feedback therapy,BFT）的原理主要是自我調(diào)節(jié)，包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織的自我調(diào)節(jié)等三種方式[2]。BF主要通過視覺或聽覺信號(hào)刺激，通過主觀意識(shí)達(dá)到自我調(diào)節(jié)作用。與此類似，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality,VR）技術(shù)[3]以沉浸式、交互性、構(gòu)想性、智能性為基本特征的高端人機(jī)接口，通過視覺、聽覺、觸覺和味覺等多種感覺通道的實(shí)時(shí)模擬和實(shí)時(shí)交叉與虛擬環(huán)境物體進(jìn)行交互作用和相互影響，也在康復(fù)治療中起到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、功能改善等自我訓(xùn)練調(diào)節(jié)作用，從其治療形式到作用機(jī)制可擴(kuò)充歸屬于BF范疇。此外，刺激方式與此相異的針灸療法是以金屬針刺入機(jī)體通過物理性刺激誘導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[4]，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫微環(huán)境進(jìn)行多元反饋的非自主意識(shí)性的功能調(diào)節(jié)。后兩種物理性刺激治療方法盡管刺激方式不同，但與狹義BFT一樣，其機(jī)制也都離不開神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織的自我調(diào)節(jié)。筆者就BFT、VR康復(fù)和針灸療法在神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織的自我調(diào)節(jié)三個(gè)方面機(jī)制異同進(jìn)行綜合分析。

1 BFT

反饋首先是控制論中的術(shù)語。1868年MAXWELL[1]首次提出反饋理論，此后，反饋概念隨著通訊技術(shù)的發(fā)展而廣為傳播。1948年，WEINER[5]將反饋概念提升到一個(gè)新高度，即反饋由機(jī)械系統(tǒng)、技術(shù)系統(tǒng)推廣到生物系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)，加深了人們對(duì)自身調(diào)節(jié)的研究。至1960年代，西方國家開始探索應(yīng)用BFT的自身調(diào)節(jié)功能作用來治療疾病，人們認(rèn)識(shí)到在接受信息的時(shí)候改變對(duì)信息的反應(yīng)能提高人體功能的調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境新的穩(wěn)定。BFT借助電子儀器采集人體的生理變化過程（如肌電、皮溫、心率、血壓、腦電波等生理指標(biāo)），然后把采集到的生理變化信息轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X、聽覺等方式反饋給患者，患者再進(jìn)行自我控制和調(diào)節(jié)自身各種非自愿變化的生理活動(dòng)，從而起到治療許多慢性疾病和運(yùn)動(dòng)功能障礙的作用[2]。

BFT治療過程經(jīng)歷3個(gè)階段：①BFT儀器引出特殊信息，并及時(shí)地給予強(qiáng)化刺激；②反復(fù)訓(xùn)練患者，建立技術(shù)性條件反射[6]；③脫離儀器的條件下自行訓(xùn)練直至患者能隨意控制特定的身體反應(yīng)[7]。BFT被認(rèn)為是在軀體與大腦之間建立新的反饋環(huán)以幫助自我調(diào)節(jié)，提高機(jī)體的穩(wěn)定性[8]。一般認(rèn)為BFT的原理包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織的自我調(diào)節(jié)等方式。

1.1 BFT的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用 BFT神經(jīng)調(diào)節(jié)被認(rèn)為是基于操作條件反射學(xué)習(xí)原理，即通過多次試驗(yàn)和行為調(diào)整控制某些生物信號(hào)以獲得更頻繁的強(qiáng)化反饋，進(jìn)而來調(diào)節(jié)大腦的活動(dòng)[9]。

通過腦電BFT訓(xùn)練，大腦的特定部位會(huì)不斷地實(shí)時(shí)反饋信息，這些特定的信息會(huì)以視覺或聽覺等形式反饋給患者，并對(duì)這些反饋進(jìn)行訓(xùn)練強(qiáng)化，從而達(dá)到治療效果。其在癲癇、多動(dòng)癥、精神分裂癥、耳鳴等方面有較多應(yīng)用[10]。此外，BFT可以作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，如減少自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活，增加副交感神經(jīng)的興奮性，來治療慢性心力衰竭與高血壓疾病[11]。

肌電BFT可將人們正常意識(shí)不到的肌肉組織生物電活動(dòng)放大、轉(zhuǎn)換為可以被人們感覺到的視、聽等訊號(hào)，并形成反饋，大大提高了患者的主動(dòng)參與性，具有一定的“獎(jiǎng)懲效應(yīng)”[12]。皮膚電反應(yīng)（galvanic skin response, GSR）、皮膚電活動(dòng)（electrical derma activity, EDA）或皮膚電導(dǎo)是外周交感神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)，反映汗腺功能。有研究明確皮層神經(jīng)興奮性（慢皮層電位）和周圍交感神經(jīng)覺醒（以GSR活動(dòng)為指標(biāo)）的腦電圖（electroencephalogram,EEG）指數(shù)之間的反比關(guān)系，并由此建立了用于癲癇管理的肌電BFT[13]。KAYABINAR等[14]在此基礎(chǔ)上，驗(yàn)證了BFT可以通過控制外周自主神經(jīng)張力（以GSR活動(dòng)為指標(biāo)）的變化以控制癲癇發(fā)作的可能性。此外還有一些證據(jù)支持神經(jīng)生物反饋療法在治療一些心理和神經(jīng)疾病，如注意缺陷多動(dòng)障礙[15]、慢性疼痛和創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury,TBI）[16]方面的療效和優(yōu)勢(shì)。

1.2 BFT的體液調(diào)節(jié)作用 體液調(diào)節(jié)是指機(jī)體的組織細(xì)胞分泌的特殊化學(xué)物質(zhì)（通常是各種激素），通過體液途徑到達(dá)并作用于靶細(xì)胞上的相應(yīng)受體，從而調(diào)節(jié)靶細(xì)胞生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)方式，包括遠(yuǎn)距分泌調(diào)節(jié)、旁分泌調(diào)節(jié)和自分泌調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)距分泌調(diào)節(jié)通過血液循環(huán)作用于全身各處的靶細(xì)胞發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；旁分泌調(diào)節(jié)通過化學(xué)物質(zhì)直接進(jìn)入周圍的組織液到達(dá)鄰近的細(xì)胞后發(fā)揮生理作用；還有些細(xì)胞分泌的激素或化學(xué)物質(zhì)在局部擴(kuò)散，又反饋?zhàn)饔糜谠摷?xì)胞本身，稱為自分泌調(diào)節(jié)[17]。與神經(jīng)調(diào)節(jié)相比，體液調(diào)節(jié)的特點(diǎn)是作用廣泛、緩慢、持久，它對(duì)自身穩(wěn)態(tài)的維持和調(diào)節(jié)人體新陳代謝、生長發(fā)育、生殖等方面起著十分重要的作用。例如通過心率變異性（heart rate variability, HRV）調(diào)控心率時(shí)，發(fā)現(xiàn)提高振幅心率振蕩（increase heart rate oscillations, Osc+）的練習(xí)減少了血漿Aβ42 和Aβ40水平，而每天減少心率振蕩（decrease heart rate oscillations, Osc-）的練習(xí)則提高了血漿Aβ42和Aβ40水平。通過心率變異生物反饋的慢節(jié)奏呼吸可能是降低血漿Aβ水平的一種低成本和低風(fēng)險(xiǎn)的方法。干預(yù)措施對(duì)血漿Aβ水平的影響不僅見于老年人，也見于年輕的成年人[18]。

1.3 BFT和器官組織的自身調(diào)節(jié)作用 自身調(diào)節(jié)是指某些細(xì)胞或組織器官不依賴神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)，而是通過自身特性對(duì)內(nèi)環(huán)境變化產(chǎn)生特定適應(yīng)性反應(yīng)的過程。自身調(diào)節(jié)的特點(diǎn)是：調(diào)節(jié)作用的范圍較小、強(qiáng)度弱，且靈敏度較低，調(diào)節(jié)常局限于某些器官或組織細(xì)胞內(nèi)，但對(duì)于該器官或組織細(xì)胞生理活動(dòng)的功能調(diào)節(jié)仍然具有一定的意義。實(shí)際上，更多的器官組織的自我修復(fù)可能離不開神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的共同作用。心肌慢力反應(yīng)（slow force response, SFR）是指在外部機(jī)械刺激（如持續(xù)拉伸）的作用下，心肌收縮力發(fā)生緩慢變化。心臟做功時(shí)，心肌內(nèi)SFR現(xiàn)象揭示了心臟功能自身調(diào)節(jié)的重要機(jī)制，適用于正常和病理的心臟，特別是嚴(yán)重的電和（或）機(jī)械非同步化的心臟[19]。

皮膚及血管組織的研究也頗具成效。銀屑病被描述為一種生長過快或表皮增生性的疾病[20]，有絲分裂中的細(xì)胞數(shù)量是正常表皮細(xì)胞的50倍[21]，患者常常因血管不能正常收縮而無法限制熱量散失，導(dǎo)致患者不斷抱怨感到冷。BENOIT等[22]發(fā)現(xiàn)可以通過BFT來自愿控制皮膚溫度，表明BFT可能是治療銀屑病的有益方法。研究還發(fā)現(xiàn)BFT通過降低銀屑病組織的皮膚溫度進(jìn)一步抑制了其細(xì)胞增殖率。相同的原理也適用于雷諾病患者，美國國立衛(wèi)生研究院進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示20例雷諾現(xiàn)象患者經(jīng)BFT后，除1例失敗外，余19例均能制止雷諾現(xiàn)象發(fā)作[23]。

BFT的上述三種調(diào)節(jié)方式有各自的特點(diǎn)，但又密切聯(lián)系、相互配合，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于機(jī)體生理活動(dòng)的正常進(jìn)行。

2 VR康復(fù)

VR康復(fù)是利用以計(jì)算機(jī)技術(shù)為主，結(jié)合三維圖形技術(shù)、多媒體技術(shù)、仿真技術(shù)、顯示技術(shù)等多種技術(shù)生成一個(gè)逼真的多種感官體驗(yàn)的虛擬環(huán)境，并提供多模式反饋以增強(qiáng)功能恢復(fù)。VR具有三個(gè)關(guān)鍵特征：沉浸性、交互性和構(gòu)想性。VR康復(fù)能夠創(chuàng)建傳統(tǒng)實(shí)踐中不安全、難以實(shí)現(xiàn)或過于昂貴的練習(xí)[3]，并利用視覺、觸覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺等給患者提供豐富的反饋信息，多感官刺激和挑戰(zhàn)性水平的使用激勵(lì)了患者[24]，使患者完成運(yùn)動(dòng)的次數(shù)高于單純的無虛擬現(xiàn)實(shí)的運(yùn)動(dòng)次數(shù)[25]。目前，VR已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，如腦卒中、帕金森?。≒arkinson's disease, PD）、脊髓損傷、腰痛等患者的上肢功能[26-27]、步行能力[28-29]、平衡能力[30]、認(rèn)知功能[31]、疼痛[32]、情緒[33]、日常生活活動(dòng)[34]等方面。VR提供多通道的反饋信息對(duì)身體功能的改善機(jī)制，在神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)、器官水平等方面均有所表現(xiàn)。

2.1 VR康復(fù)的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用 腦卒中導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷和死亡，神經(jīng)元之間的連接丟失，樹突棘不穩(wěn)定，其鄰近區(qū)域周圍皮質(zhì)以及患側(cè)和對(duì)側(cè)連接的皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)元興奮性降低，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[35]。腦卒中喪失功能的恢復(fù)是基于皮質(zhì)重組和大腦的可塑性[36]。有研究[37]認(rèn)為VR康復(fù)干預(yù)對(duì)卒中患者神經(jīng)可塑性的影響的主要神經(jīng)機(jī)制可能有：①大腦半球間平衡改善，癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)期間的激活從對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移到患側(cè)初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（primary sensorimotor cortex, SM1）；②不同功能區(qū)之間的連通性增強(qiáng)；③患肢肌肉的皮質(zhì)表示圖增加；④神經(jīng)可塑性的改善與改善的行為結(jié)果相關(guān)；⑤額葉皮質(zhì)區(qū)域的激活增加；⑥鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可能參與了VR干預(yù)過程。亞急性卒中患者的運(yùn)動(dòng)預(yù)期障礙可表現(xiàn)為肌電反應(yīng)時(shí)的延遲和大腦半球準(zhǔn)備時(shí)間的增加。CHEN等[38]發(fā)現(xiàn)VR干預(yù)后，亞急性卒中患者肌電反應(yīng)時(shí)間明顯縮短，事件相關(guān)電位的關(guān)聯(lián)性負(fù)變的潛伏期和波幅減少，改善了運(yùn)動(dòng)預(yù)期的認(rèn)知神經(jīng)過程和減少了對(duì)側(cè)半球的過度代償性激活。MEKBIB等[27]發(fā)現(xiàn)VR干預(yù)后中風(fēng)患者的上肢功能改善，靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance imaging, rs-fMRI）顯示大腦中上肢康復(fù)所需的鏡像神經(jīng)元區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)顯著增加；該研究者又發(fā)現(xiàn)在健康人中基于rs-fMRI數(shù)據(jù)的體素功能連接（functional connectivity, FC）分析顯示出廣泛的雙側(cè)FC模式，與占主導(dǎo)地位的半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（primary motor cortex, M1）相關(guān)，而腦卒中患者的FC模式顯示了與同側(cè)M1種子的半球內(nèi)關(guān)聯(lián)，并且在雙側(cè)鏡像VR干預(yù)后，這種關(guān)聯(lián)在對(duì)側(cè)半球變得可見，提示可以增強(qiáng)皮層重組，改善運(yùn)動(dòng)功能[39]。NATH等[40]用VR干預(yù)慢性卒中患者，功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）結(jié)果顯示中央前回和中央后回的感覺運(yùn)動(dòng)皮層偏側(cè)化指數(shù)增加。彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）顯示中央前回的FA不對(duì)稱性減少，中央后回的部分各向異性（fractional anisotropy, FA）不對(duì)稱度減少，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)定（手功能）、Barthel指數(shù)、Brunnstrom分期和Addenbrooke's認(rèn)知檢查均得到改善。許多創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）患者具有持續(xù)的認(rèn)知缺陷，包括注意力和工作記憶下降[28]。GIMBEL等[41]將VR訓(xùn)練應(yīng)用于TBI患者，治療4周后，工作記憶活動(dòng)表現(xiàn)出較少的全局激活，活動(dòng)區(qū)域僅在雙側(cè)額中皮質(zhì)、額中后回和緣上回，認(rèn)為工作記憶的成功認(rèn)知康復(fù)可能與大腦網(wǎng)絡(luò)效率的提高有關(guān)，這可以通過認(rèn)知過程中大腦活動(dòng)的激活減少來證明。

PD是一種以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩為主要運(yùn)動(dòng)特征的神經(jīng)退行性疾病，其主要病理特征表現(xiàn)為黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的丟失以及路易小體（Lewy body, LBs）的形成。PD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳、年齡及環(huán)境等因素相關(guān)[42]。有研究認(rèn)為僵直少動(dòng)型PD患者的發(fā)病機(jī)制主要涉及蒼白球神經(jīng)通路、紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，除此之外，丘腦底核、蒼白球、黑質(zhì)、殼核、尾狀核、杏仁核等核團(tuán)以及小腦、顳葉、頂葉、枕葉、后扣帶回區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能連接也發(fā)生了改變[43]。OSSMY等[44]利用一種新型的VR訓(xùn)練工具，該工具利用一只手的自主控制，并提供實(shí)時(shí)的基于運(yùn)動(dòng)的操縱感覺反饋，就好像另一只手在運(yùn)動(dòng)，對(duì)偏側(cè)帕金森綜合征伴有嚴(yán)重的單側(cè)上肢功能障礙患者的健側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)化VR訓(xùn)練，使患者同時(shí)接受感覺反饋，產(chǎn)生對(duì)患側(cè)肢體的控制錯(cuò)覺。fMRI結(jié)果顯示VR訓(xùn)練使前額葉皮層的激活增強(qiáng)和靜息狀態(tài)功能連接的廣泛增加，從而改善了患側(cè)上肢的功能。DROBY等[45]對(duì)18例PD患者進(jìn)行了6周虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練后，rs-fMRI顯示感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)和右中央前回以及小腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的右額中回的功能聯(lián)接水平影響較大。HAJEBRAHIMI等[46]通過VR訓(xùn)練干預(yù)PD患者后，rsfMRI顯示楔前葉區(qū)域的活動(dòng)增加，并可能通過影響大腦功能連接，對(duì)患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生有益影響。

VR對(duì)脊髓損傷患者的各方面功能亦有改善作用，如上肢功能[26]、步態(tài)和平衡能力[29]、神經(jīng)源性疼痛[32]等。TRAN等[32]用EEG觀察VR訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者的神經(jīng)性疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)額葉區(qū)域的δ活動(dòng)增加，θ活動(dòng)減少。

2.2 VR康復(fù)的體液調(diào)節(jié)作用 VR在涉及體液調(diào)節(jié)作用機(jī)制方面的研究較少。HUANG等[47]探討使用沉浸式VR系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、信息傳遞、氧化應(yīng)激和神經(jīng)可塑性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）水平顯著降低，上肢功能改善。疼痛應(yīng)激下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA）引起皮質(zhì)醇分泌增加，皮質(zhì)醇被認(rèn)為是疼痛應(yīng)激的生物標(biāo)志物。徐怡等[48]應(yīng)用VR緩解痙攣型腦癱患兒治療中的疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VR有助于降低唾液皮質(zhì)醇水平，緩解疼痛應(yīng)激。NAMBI等[49]利用VR訓(xùn)練治療腰痛患者，結(jié)果促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormone, ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol, COR）、催乳素（prolactin, PRL）、生長激素（growth hormone, GH）和兒茶酚胺（catecholamine,CA）在血清中的水平都發(fā)生了改善。NAMBI等[50]觀察了VR訓(xùn)練對(duì)慢性腰痛足球運(yùn)動(dòng)員的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖、胰島素、GH、PRL、ACTH和COR等指標(biāo)均有顯著變化。

2.3 VR康復(fù)和器官組織的自我調(diào)節(jié)作用 VR可用于改善患者的肺功能。有研究利用VR對(duì)新冠肺炎后遺癥患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示其能改善患者的肺功能，改善呼吸困難，并提高運(yùn)動(dòng)能力，減少焦慮和抑郁狀態(tài)[51]。XIE等[52]應(yīng)用VR訓(xùn)練60例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases, COPD）患者，研究結(jié)果表明應(yīng)用VR可提高患者的康復(fù)觀念，增強(qiáng)訓(xùn)練效果。VR訓(xùn)練輔助的肺康復(fù)計(jì)劃是COPD患者改善身體適應(yīng)性的有益干預(yù)措施[53]。VR和視頻游戲可作為心血管疾病患者體能訓(xùn)練的補(bǔ)充工具，交互式VR使用運(yùn)動(dòng)游戲可促進(jìn)心率、疲勞感知、體力活動(dòng)、減少心血管疾病患者的疼痛[54]，VR可增強(qiáng)心血管疾病康復(fù)計(jì)劃的動(dòng)機(jī)和依從性[55-56]。GULICK等[57]應(yīng)用VR步行訓(xùn)練，提高了心臟病患者6 分鐘步行試驗(yàn)的能力，改善了心功能，降低發(fā)病率和病死率。ALVES DA CRUZ等[58]分析了基于VR的運(yùn)動(dòng)游戲治療對(duì)心臟康復(fù)患者急性血液動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心率、血壓、呼吸和血氧飽和度的變化與傳統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)相比更大，提示VR訓(xùn)練使患者產(chǎn)生了更大的努力強(qiáng)度。

3 多元反饋的針灸療法

針灸臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺和灸法均能對(duì)腧穴進(jìn)行多種方式的刺激而產(chǎn)生多種治療效應(yīng)。從治療選穴（刺激點(diǎn)）和針灸刺激的淺深層次等多個(gè)角度，顯示針灸具有多重傳入途徑的反饋調(diào)節(jié)作用[4]。

3.1 針灸的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用 本課題組之前的研究[59]表明，電針作用于大鼠“足三里”和“昆侖”穴可促進(jìn)腰5 脊神經(jīng)結(jié)扎（spinal nerve ligation, SNL）大鼠脊髓背角神經(jīng)元纖維和樹突的生長，抑制突觸的異常重構(gòu)，達(dá)到緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用。電針也可通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化抑制脊髓背角膠狀質(zhì)（substantia gelatinosa, SG）神經(jīng)元自發(fā)性興奮性突觸后電流（spontaneous excitatory postsynaptic currents, sEPSC），主要表現(xiàn)為經(jīng)電針治療后，SNL大鼠sEPSC頻率降低，sEPSC發(fā)放時(shí)間間隔累計(jì)分布曲線右移[60]。針灸可顯著促進(jìn)面神經(jīng)損傷后的功能障礙恢復(fù)。在面神經(jīng)損傷模型中，針刺兔子“翳風(fēng)”“頰車”“四白”“地倉”“陽白”“顴髎”“合谷”等穴可促進(jìn)已損傷周圍面神經(jīng)的再生，抑制神經(jīng)元凋亡，減少外周炎癥反應(yīng)，從而恢復(fù)面部肌肉功能[61]。脊髓損傷后，電針可以保護(hù)受損神經(jīng)元，減少神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕的形成，改善軸突再生，并促進(jìn)運(yùn)動(dòng)終板的恢復(fù)，減少肌肉萎縮，恢復(fù)脊髓損傷后的運(yùn)動(dòng)功能[62]。針灸也可通過使破壞的神經(jīng)元和網(wǎng)絡(luò)興奮性正?；ㄈ缤ㄟ^增強(qiáng)抑制系統(tǒng)來減弱大腦中的興奮系統(tǒng)降低過度興奮的神經(jīng)元活動(dòng)）來發(fā)揮其抗癲癇作用[63]。

3.2 針灸的體液調(diào)節(jié)作用 針灸治療神經(jīng)性疼痛的機(jī)制主要與其調(diào)節(jié)受體及離子通道、抑制蛋白激酶和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活化及激活下行疼痛控制系統(tǒng)等有關(guān)[64]，而體液調(diào)節(jié)在其中起著至關(guān)重要的作用。許多先前的研究表明，小膠質(zhì)細(xì)胞的激活是神經(jīng)性疼痛產(chǎn)生和持續(xù)的關(guān)鍵因素[64-65]。三磷酸腺苷（adenosine triphosphate, ATP）是一種參與調(diào)節(jié)脊髓創(chuàng)傷信息的遞質(zhì)。周圍神經(jīng)損傷后，受損的組織細(xì)胞和感覺神經(jīng)末梢可釋放大量ATP。研究表明，ATP激活小膠質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞聚集和增殖，并促進(jìn)多種促炎因子和神經(jīng)活性物質(zhì)的釋放[66]。促炎因子和神經(jīng)活性物質(zhì)的釋放可導(dǎo)致興奮性突觸傳遞增強(qiáng)和背角神經(jīng)元過度活躍（中樞敏化）。P2X嘌呤能受體7（P2X7 receptor, P2X7R）是一種在小膠質(zhì)細(xì)胞上表達(dá)的嘌呤能受體，本課題組之前的研究[67]表明P2X7R在周圍神經(jīng)損傷大鼠中表達(dá)增加。電針可能通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞中P2X7R的活性來抑制p38 MAPK的磷酸化，從而減少炎性因子的釋放并抑制神經(jīng)元的異常突觸重塑。中腦和腦干的下行疼痛控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)脊髓中傷害性信息的處理。下行疼痛控制系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用依賴于內(nèi)源性γ-氨基丁酸（gamma aminobutyric acid, GABA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）及去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）等。GABA是一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，電針可通過調(diào)節(jié)SNL大鼠脊髓中GABA受體的蛋白表達(dá)來改善神經(jīng)性疼痛[68]。5-HT及其受體是調(diào)節(jié)疼痛的關(guān)鍵物質(zhì)，2 Hz頻率的電針治療顯著增加了脊髓中5-HT受體的表達(dá)，鞘內(nèi)注射5-HT受體拮抗劑或激動(dòng)劑分別逆轉(zhuǎn)或模擬了電針的鎮(zhèn)痛作用[69]。電針也可通過激活局部交感神經(jīng)NE能信號(hào)緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎大鼠的疼痛癥狀[70]。

3.3 針灸和器官組織的自我調(diào)節(jié)作用 針灸在器官組織的自我調(diào)節(jié)方面也起到一定的作用。研究表明電針可促進(jìn)膿毒血癥大鼠迷走神經(jīng)活動(dòng)，預(yù)防高乳酸血癥的發(fā)生，減輕左心室射血分?jǐn)?shù)下降程度，抑制全身炎癥反應(yīng)，減少膿毒血癥大鼠心臟組織病理改變；此外，電針的心臟保護(hù)和抗炎作用在迷走神經(jīng)切斷術(shù)的大鼠中部分或完全被阻止，表明電針的心臟保護(hù)作用是通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的[71]。在腹腔注射環(huán)磷酰胺引起的間質(zhì)性膀胱炎大鼠中，電針治療可緩解大鼠膀胱疼痛，改善尿動(dòng)力學(xué)，其機(jī)制可能與P2X嘌呤能受體3（P2X3 receptor, P2X3R）及辣椒素受體1（transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1）表達(dá)的下調(diào)以及對(duì)膀胱信號(hào)異常輸入的進(jìn)一步抑制有關(guān)[72]。結(jié)腸吻合術(shù)后的并發(fā)癥是術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)的主要障礙。電針刺激“足三里”穴可顯著降低大鼠術(shù)后胃殘余率，增加小腸的推進(jìn)力和平滑肌的收縮張力，改善大鼠結(jié)腸吻合術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，緩解腸道炎癥和疼痛[73]。有研究表明，接受4周經(jīng)皮電針刺激的餐后窘迫綜合征患者初始飽腹感和最大耐受量均有所改善，其機(jī)制可能是通過迷走神經(jīng)傳出通路下調(diào)十二指腸球黏膜IL-6的表達(dá)，從而改善胃調(diào)節(jié)和消化不良癥狀[74]。針灸對(duì)肺功能也有一定的改善作用。在由母體限食誘導(dǎo)宮內(nèi)生長受限的新生大鼠中，電針治療可促進(jìn)肺發(fā)育不良大鼠體質(zhì)量的增長，同時(shí)促進(jìn)肺動(dòng)力順應(yīng)性的改善，降低吸氣峰值流量和吸氣阻力，肺泡數(shù)量增加，肺泡面積和肺泡間隔厚度減少，肺泡破裂融合改善，從而發(fā)揮其保護(hù)肺功能的作用[75]。

4 展望

上述三種物理性刺激治療方法盡管刺激方式不盡相同，但其機(jī)制都離不開神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)和器官組織的自我調(diào)節(jié)。狹義BFT原本是應(yīng)用電子設(shè)備將肌電、心率、血壓等機(jī)體信息轉(zhuǎn)變?yōu)橐?、聽信?hào)，通過意識(shí)進(jìn)行調(diào)控；VR通過視覺、聽覺等多種感覺通道的實(shí)時(shí)模擬和實(shí)時(shí)交叉與虛擬環(huán)境物體進(jìn)行交互作用和相互影響，在康復(fù)治療中起到趣味性自主意識(shí)下的加強(qiáng)訓(xùn)練調(diào)節(jié)作用，可謂BFT的延伸和提升；針灸療法則通過物理性刺激誘導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫微環(huán)境進(jìn)行多元反饋的非自主意識(shí)性的功能調(diào)節(jié)。本課題組長期的臨床觀察和系列研究表明，狹義BFT或VR通過主動(dòng)訓(xùn)練方式進(jìn)行自我雙向良性調(diào)節(jié)，針灸通過被動(dòng)刺激方式進(jìn)行自我雙向良性調(diào)節(jié)，其單一使用均有某些局限性，結(jié)合應(yīng)用則在康復(fù)進(jìn)程中起到顯著的主被動(dòng)協(xié)同作用。