王保葉 李慶軍 劉曉文

脊髓損傷出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率約為60%～80%,同時也是最嚴重的并發(fā)癥之一,也是導致脊髓損傷死亡的主要原因之一[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱以康復訓練為主,其臨床療效受到認可,但長期反復更換尿管及導尿,容易增加尿路感染損傷的風險,甚至加重下尿路癥狀,影響患者預后[2]。中醫(yī)將脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱歸為“癃閉”的病癥范疇,基于臟腑學說,將癃閉的病因可歸為虛實兩端,虛癥可歸為腎陽虧虛,脾氣不升,無陽則陰無以化,導致尿不得出;實證可歸為熱邪壅肺,濕熱蘊結,肝郁氣滯,影響三焦水液運化,水道通調(diào)受阻,濕熱蘊結,導致濕熱下注,膀胱氣化不利,熱邪壅肺,則肺氣不能肅降,津液輸布失調(diào),水道不利,均可形成癃閉[3]。隔姜灸是中醫(yī)外治的特色療法,可將艾灸熱量與生姜溫熱效應相結合,發(fā)揮溫經(jīng)通脈、消腫止痛、通淋利尿、調(diào)節(jié)三焦的功效,促使患者膀胱排尿功能的恢復[4]。與現(xiàn)代醫(yī)學康復訓練相比,中藥、隔藥灸、針刺等治療手段對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床治療效果更為明確,且操作簡便、安全,便于推廣,但缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學支持[5]。因此,本研究擬采用附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱,為中醫(yī)對該病的治療提供文獻支持。

1 對象與方法

1.1對象

選取2020年8月至2022年6月間河北以嶺醫(yī)院收治的93例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組47例和對照組46例。研究組44例患者(脫落3例):男性27例,女性17例,年齡19～65歲,平均(36.83±7.29)歲,病程14～79天,平均(50.92±14.58)天,美國脊髓損傷協(xié)會分級為A級10例、B級15例、C級14例、D級5例;損傷部位分為腰髓14例、胸髓13例、骶髓17例。對照組44例患者(脫落2例):男性25例,女性19例,年齡20～64歲,平均(36.14±7.03)歲,病程15～77天,平均(50.14±14.79)天,美國脊髓損傷協(xié)會分級為A級13例、B級13例、C級12例、D級6例;損傷部位分為腰髓12例、胸髓14例、骶髓18例。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過河北以嶺醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:202005161)。

1.2納入標準

1.3排除標準

(1)合并心、腦、腎、肺、肝等嚴重原發(fā)性病變;(2)認知、語言、精神等功能異常;(3)原發(fā)性消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變;(4)嚴重腎臟病變或膀胱、尿道相關手術治療史;(5)其他因素引起的尿動力學改變;(6)病情不穩(wěn)定,患者意識模糊;(7)排斥中醫(yī)藥治療。

1.4脫落標準

(1)患者各種原因不想繼續(xù)治療;(2)發(fā)生其他并發(fā)癥或不良反應,影響療效判定;(3)患者私自更改藥物劑量;(4)失訪者。

1.5分組與治療

對照組:進行膀胱功能訓練,包括清潔間歇導尿、代償性排尿、行為技巧、肛門牽張訓練,規(guī)律飲水,24小時尿量保持在1～2 L,每4小時進行導尿1次,每次導出尿量不超過500 mL,根據(jù)尿量調(diào)整導尿次數(shù);使用手指叩擊膀胱區(qū)10～20 次,身體前傾,快速呼吸4次后在深呼吸1次,屏住呼吸,連續(xù)用力排尿動作,連續(xù)做4～5個周期,直至有尿液排出;取坐位,身體前傾,腹部放松后屏氣呼吸,用力排便、排尿,進行延遲排尿、規(guī)律排尿習慣的訓練;先緩慢牽張肛門,促使盆底肌肉放松,運用Valsalva屏氣法排尿;訓練期間,維持每日飲水量1.5～2.0 L。每日1次,每次持續(xù)60分鐘。

研究組:運用附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸治療,方藥組成:制附子6 g、車前子15 g、肉桂6 g、川牛膝10 g、王不留行15 g、澤瀉15 g、桔梗10 g,由河北以嶺醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮2次后混合藥液,共取汁200 mL,平均分裝成2個真空袋,分為早晚2次溫服;隔姜灸治療,選取足三里、關元、陰陵泉、命門、八髎為主穴,取新鮮生姜切成0.5 cm厚的姜片,使用三棱針進行均勻打孔,常規(guī)清潔消毒局部皮膚后,根據(jù)艾柱大小及穴位部位裁剪姜片大小,置于主穴上,選取艾柱[大南藥(廣州)藥業(yè)有限公司,1.8 cm×2.7 cm]點燃置于姜片上,以患者耐受為度,必要時更換姜片,防止燙傷皮膚,每穴灸3壯,隔日治療1次。兩組連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.6觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 (1)治愈,意識完全控制排尿,膀胱功能恢復,無尿失禁、尿潴留出現(xiàn);(2)顯效,意識可控制排尿,膀胱充盈度>300 mL,導出尿量>300 mL,漏尿次數(shù)<5次/天;(3)有效,膀胱充盈150～300 mL,導出尿量100～300 mL,尿失禁顯著降低,漏尿次數(shù)<10次/天;(4)無效,尿失禁、尿潴留無改善或加重?？傆行?%)=(44-無效例數(shù))/44×100%[9]。

1.6.2 尿動力學比較 于治療前后,運用尿動力分析儀(維信醫(yī)療Nidoc 970A型)測定患者治療前后的尿動力學水平,測量數(shù)據(jù)為最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量,數(shù)據(jù)連續(xù)測量3次后取平均值。

1.6.3 排尿情況比較 記錄患者治療前后的排尿情況,包括排尿頻率、夜尿次數(shù)、排尿量、尿失禁次數(shù)。由同一醫(yī)師進行電話或微信隨訪,記錄治療前后一周內(nèi)的排尿情況。

1.6.4 膀胱功能比較 運用膀胱功能積分評估患者膀胱功能的恢復情況,(1)0分,經(jīng)反射刺激后自行排尿,可意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量不足50 mL;(2)1分,經(jīng)反射刺激后自行排尿,意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量50～150 mL;(3)2分,經(jīng)反射刺激后可排尿,可意識控制排尿及終止排尿,殘余尿量150～250 mL;(4)3分,經(jīng)反射刺激后也無法排尿,意識無法控制排尿及終止排尿,膀胱容量不足400 mL。由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師指導患者完成反射刺激,觀察及測定患者的排尿情況,并完全評分。

1.6.5 生活質(zhì)量比較 患者的生活質(zhì)量運用泌尿癥狀困擾評分(urinary symptom distress scores,USDS)進行評估,“如果在您以后生活中始終伴有現(xiàn)在癥狀,您感覺怎樣,0高興,1滿意,2大致滿意,3還可以,4不太滿意,5苦惱,6很苦惱”,分值越小則生活質(zhì)量越好。通過主治醫(yī)師詢問患者治療前后的生活狀態(tài),由患者獨立作答。

1.7統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1兩組臨床療效比較

研究組患者在治療4周的療效明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的療效對比(例)

2.2兩組尿動力學水平比較

治療前,兩組的最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的最大尿流率高于治療前,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于治療前(P<0.05);研究組的最大尿流率高于對照組,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的最大尿流率、充盈期膀胱壓、排尿后殘余量比較

2.3兩組膀胱功能評分比較

兩組治療后的膀胱功能評分低于治療前,且研究組的膀胱功能評分低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能評分比較分)

2.4兩組生活質(zhì)量比較

兩組治療后的USDS評分顯著降低,研究組的USDS評分低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的USDS評分比較分)

2.5兩組排尿情況比較

治療前,兩組的排尿頻率、夜尿次數(shù)、排尿量、尿失禁次數(shù)無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的排尿頻率、夜尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)顯著降低,排尿量明顯升高,且研究組較對照組改善更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的排尿頻率、夜尿次數(shù)、排尿量、尿失禁次數(shù)比較

3 討論

脊柱是排尿神經(jīng)中樞,能調(diào)節(jié)憋尿肌、尿道括約肌活動,調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導通路。脊髓損傷患者由于不習慣臥床排尿或術后伴有緊張、焦慮等不良情緒,導致膀胱括約肌痙攣及膀胱經(jīng)脈受損;脊髓損傷還可導致自主神經(jīng)功能紊亂,膀胱括約肌功能反射失調(diào),失去對排尿中樞的調(diào)節(jié),出現(xiàn)憋尿、肌反射亢進、膀胱容量降低、順應性下降等病理改變,形成神經(jīng)源性膀胱[10]。隨著交通的便利及經(jīng)濟的發(fā)展,各種原因引起的脊髓損傷發(fā)病人群呈明顯上升趨勢,其中神經(jīng)源性膀胱是最常見的并發(fā)癥,主要臨床特征為儲尿功能異常及排尿功能障礙,容易誘發(fā)尿路感染、腎積水、結石,嚴重者可發(fā)展為尿毒癥,導致脊髓損傷患者死亡[11]。

中醫(yī)認為,脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的主要病位在腎、膀胱,與肝、脾、肺、三焦等關系密切,水化于氣,其標在肺,其滯在脾,肺失通調(diào),脾失健運,肺腎失開闔,可導致水液停滯[12]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的主要病因為膀胱氣化失調(diào),腎與膀胱相表里,腎的氣化功能影響體內(nèi)水液排泄及輸布,膀胱氣化功能受腎氣所主導,腎陽虧虛則無法蒸騰水液,膀胱氣化無權,氣化無力,逆不得出,導致陰濁之水停聚,出現(xiàn)小便不通、排出無力、點滴不爽等癥狀。加之肝氣郁結,氣機不暢,濕濁停聚于下焦,肺失宣降,中氣不足,導致三焦氣化功能失調(diào),形成癃閉[13]。

本文選用附桂通腑湯治療,選用制附子、肉桂作為君藥,附子能補腎溫陽,健脾助陽;肉桂能溫陽通脈,理氣止痛。川牛膝、澤瀉用作臣藥,川牛膝能通經(jīng)活血,引水下行,利尿通淋;澤瀉能滲濕利水,泄熱化濁;車前子、王不留行、桔梗用作佐使藥,車前子能利尿通淋,清熱滲濕;王不留行能調(diào)經(jīng)活血,通淋利尿;桔梗能宣肺祛痰;全方合用,共同發(fā)揮溫陽補腎,活血通經(jīng),通淋利尿之效,使脾陽得溫,腎陽得補,肺氣得宣,膀胱開闔有度,水液至下則病變自除。隔姜灸能發(fā)揮艾灸與姜片雙重功效,能溫脾補腎,溫補氣血,扶正固本,散寒止痛[14]。本文選取足三里、關元、陰陵泉、命門、八髎為主穴,關元能補下元,促消化;命門能培元固本,陰陵泉能利小便,清濕熱;八髎能通利二便,補腎助陽;足三里能燥化脾濕[14-15]。

本文結果發(fā)現(xiàn),運用附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸中醫(yī)綜合治療的療效優(yōu)于單純的膀胱訓練,且前者治療后患者的排尿頻率、夜尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)降低更明顯,排尿量更高。結果表明,與膀胱功能訓練相比,運用中醫(yī)綜合治療手段:附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效更佳,改善患者排尿效果更佳,與何芬等[16]研究共同體現(xiàn)出中醫(yī)內(nèi)服與外治相結合的理念在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復治療中的價值。

尿流動力學水平能準確、客觀的反應神經(jīng)源性膀胱患者膀胱及尿道的功能狀態(tài)[17]。本文結果顯示,研究組的最大尿流率高于對照組,充盈期膀胱壓、排尿后殘余量低于對照組,采用附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸治療的患者尿流動力學水平改善程度明顯優(yōu)于單純康復訓練的患者。結果表明,附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸能有效減少殘余尿量,降低膀胱內(nèi)壓,提高尿排出流速,從而有助于提高膀胱排尿功能。本研究還發(fā)現(xiàn),研究組治療后膀胱功能評分、USDS評分低于對照組,提示,附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸能有效促使患者膀胱功能恢復,減輕排尿困難對生活的影響,顯著提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,附桂通腑湯聯(lián)合隔姜灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效確切,能顯著減輕排尿困難癥狀,改善尿動力學水平,提高膀胱功能及生活質(zhì)量。