馮京帥 秦鴻 劉潔靜 肖鵬云 李霞 李炬明

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種以持續(xù)的氣流受限和相應呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的慢性氣道疾病[1],其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難,部分患者有明顯的胸悶和喘息[2],為最常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一,具有較高的致殘率和致死率[3],調(diào)查顯示慢阻肺是我國2016年第5大死亡原因,嚴重威脅人類的健康。慢阻肺分為穩(wěn)定期和急性加重期,穩(wěn)定期的主要是以改善癥狀、提高活動耐力、提高生活質(zhì)量、防止急性加重和疾病進展為目標。慢阻肺屬于中醫(yī)“喘證、肺脹、咳嗽”等范疇,本病多因久病肺虛、復感外邪,痰濁、水飲、瘀血內(nèi)生,壅塞肺氣,導致肺氣脹滿,不能斂降所致,穩(wěn)定期多以肺脾兩虛、肺脾腎兩虛、痰濁阻肺、氣陰兩虛為主,常見氣短、喘憋、慢性咳嗽、咳痰,極大的影響了患者的正常生活。既往研究顯示,中醫(yī)藥在改善癥狀、調(diào)理慢性疾病方面具有明顯的優(yōu)勢[4]。本研究采用隨機對照原則,以益脾化痰理氣法治療慢阻肺穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者,探討中醫(yī)藥治療慢阻肺的優(yōu)勢,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取2019年1月至2021年12月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科門診就診的慢阻肺穩(wěn)定期肺脾氣虛患者100例,隨機分為觀察組和對照組。對照組50例,男32例,女18例;年齡40～75歲,平均(65.08±2.61)歲;病程1～18年,平均(7.6±1.01)年。觀察組50例,男30例,女20例;年齡42～75歲,平均(65.14±2.43);病程1～18年,平均(7.58±1.04)年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會審核(審批號:SYKW201601)。

1.2診斷標準

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]的慢阻肺穩(wěn)定期標準制定。(1)有呼吸困難、咳嗽或咳痰的臨床表現(xiàn);(2)有危險因素暴露史,如煙草,深惡燃料、環(huán)境職業(yè)污染等;(3)吸入支氣管擴張劑之后,1秒率(forcedexpiratory volume 1 second/vital capacity,FEV1/FVC)<70%,并除外其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準(2011版)》制定[6]。(1)主癥:喘息或氣短,活動后明顯,慢性咳嗽,咳痰;(2)次癥:神疲乏力,納少,腹脹或便溏,惡風或自汗;(3)舌脈:舌淡,可有齒痕,苔白,脈沉、細、弱、緩。具備主癥1項,次癥2項,由兩位以上主治醫(yī)師進行舌脈判定,結合舌脈即可確診。

1.3納入標準

(1)年齡在40～75歲;(2)符合慢阻肺的現(xiàn)代醫(yī)學的診斷標準,并處于穩(wěn)定期;(3)中醫(yī)辨證分型屬于肺脾氣虛證;(4)知情同意,簽署知情同意書。

1.4排除標準

(1)合并支氣管擴張、肺癌、間質(zhì)性肺病等其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者;(2)合并心肝腎等重要臟器嚴重疾病及精神異常者;(3)目前正在參加其他臨床試驗,或接受其他有關治療,可影響觀察指標者;(4)不能規(guī)律用藥或已知對本藥組成成分過敏者。

1.5治療方法

對照組規(guī)范予支氣管舒張劑、吸入性激素(III級和IV級)及其他藥物口服(如祛痰藥、抗氧化劑)治療,并根據(jù)患者情況給予家庭氧療、通氣支持[7]。

觀察組在對照組治療基礎上予益脾化痰理氣法治療,處方:黨參30 g、茯苓15 g、炒白術12 g、炒山藥30 g、陳皮10 g、法半夏9 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、炙甘草6 g,中藥為我院免煎顆粒,每次1袋,用200 mL開水沖服,每日2次,共服用4周。

兩組連續(xù)治療1個月后統(tǒng)計療效。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫(yī)癥狀單項評分和總評分 根據(jù)慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準制定量表,根據(jù)量表評定患者喘息、慢性咳嗽、咳痰、納少、神疲乏力等中醫(yī)癥狀改善情況,分為無、輕、中、重度4個等級,主癥分別記0分,2分,4分和6分。次癥記0分,1分,2分和3分。分值越低癥狀越不明顯[8]。

1.6.2 改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council,mMRC)評分 根據(jù)呼吸困難嚴重程度進行評價,分為0～4級。

1.6.3 6分鐘步行距離(6-minute walking distance,6MWD) 試驗時,按下計時器計時后讓患者自起點開始根據(jù)自身日常步速行走,在30米終點處轉身折返?；颊邷y試中操作人員不陪同行走,不使用明顯暗示性的鼓勵語言或肢體語言。試驗過程中,如果患者有全身疲乏、頭暈、胸痛、難以耐受的氣促、下肢抽搐、出冷汗等不適,立即終止試驗,計時6分鐘,測量患者步行距離。

1.6.4 圣喬治呼吸問卷(St.George’s respiratory questionnaire,SGRQ) 評分 SGRQ呼吸問卷包括癥狀、活動能力以及疾病對日常生活的影響三個部分共50個項目,分值越高,對生活影響越大。

1.6.5 BODE指數(shù) 采用2004年Celli等[9]提出的BODE指數(shù),即體重指數(shù)、氣體阻塞、呼吸困難及運動能力,它綜合了營養(yǎng)狀態(tài)、呼吸困難、運動能力和肺功能的相關參數(shù),能夠評估病情嚴重程度,監(jiān)測疾病進展,判斷預后,分值越高危害越大。

1.6.6 肺功能指標 測量兩組治療前后一秒用力呼氣容積(forced expir-atory volume in one second,FEV1)、1秒率(forcedexpiratory volume 1 second/vital capacity,FEV1/FVC)、一秒用力呼氣容積預計值(forced expir-atory volume in one second predicting value%,FEV1%)、殘氣量/肺總量比值(residual volum / total lung capacity%,RV/TCL%)變化;廠家:德國耶格MasterScreen PFT System肺功能儀,型號:SN694047。

1.7統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較

治療前兩組患者各癥狀評分和總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組各癥狀評分明顯低于治療前,且低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組在喘息、咳嗽、咳痰癥狀評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但于惡風自汗、神疲乏力、納差、腹脹或便溏評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者中醫(yī)癥狀評分比較分,50例)

2.2兩組患者呼吸困難嚴重程度比較

治療前兩組患者mMRC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后兩組mMRC評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者呼吸困難嚴重程度mMRC評分比較分)

2.3兩組患者6MWD比較

治療前兩組6MWD比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),治療后兩組6MWD均較治療前增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者6MWD比較米)

2.4兩組患者SGRQ評分比較

治療前兩組SGRQ各項評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05),治療后兩組各項評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者SGRQ評分比較分)

2.5兩組患者BODE指數(shù)評分比較

治療前兩組患者BODE指數(shù)各項評分和總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組mMRC、6MWD、FEV1%、總分均低于治療前,且較對照組下降明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組在mMRC、6MWD、總分方面低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但FEV1%評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者BMI評分均低于治療前,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者BODE評分比較分)

2.6兩組患者肺功能指標比較

治療前兩組患者肺功能各項評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治療前且高于對照組,RV/TCL%低于治療前且低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組FEV1、FEV1/FVC均高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),FEV1%略高于治療前,RV/TCL%略低于治療前,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者肺功能各項指標比較

3 討論

慢阻肺為呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一,其發(fā)病原因主要與吸煙、職業(yè)暴露、感染、空氣污染、遺傳等因素有關,癥狀往往持續(xù)存在,病情遷延反復,治療周期長,臨床尚缺乏有效的防治措施,嚴重影響患者的身體及心理健康,給家庭和社會都造成了沉重的負擔[10],故臨床治療往往以緩解癥狀,提高活動耐量,延緩病情進展為主。

慢阻肺多屬于中醫(yī)“肺脹”病范疇[11],患者多因久病肺虛,導致肺氣宣降失常,痰液潴留、肺氣不利,故見咳、痰、喘、脹等不適,《諸病源候論·咳逆短氣候》[12]云:“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復為邪所乘……故咳逆,短乏氣也?！痹摬≡缙谠诜?肺氣虛為慢阻肺的始發(fā)因素,繼之涉及脾腎,后期則則及心。其中脾屬土生金,為肺之母,肺病日久,子盜母氣,首先傷及脾臟[13],脾胃不足又導致母不生子,導致進一步加重肺虛;同時脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛則正氣不足,無力祛邪外出,使疾病纏綿不愈;同時脾主肌肉,慢性阻塞性肺疾病作為一種慢性消耗性疾病,常因缺氧及自身胃腸功能減弱使消化吸收障礙,影響身體的營養(yǎng)狀態(tài),使肌肉失于濡養(yǎng),痿廢不用,從而導致呼吸肌無力和活動耐力下降[14]。肺為貯痰之器,脾為生痰之源,脾氣虛弱則痰濕更盛,進一步壅塞肺氣,加速疾病的進展;導致肺脾虛損,痰濁阻滯,氣機不利,本病為本虛標實之證[15], 急性期以標實為主,穩(wěn)定期以正虛為主,故中醫(yī)對于慢阻肺的治療以正虛邪實立論,注意疾病不同時期及階段的主要矛盾,穩(wěn)定期治療原則為補虛扶正,多補益肺脾腎三臟。本研究以培土生金為理論基礎,補益肺脾為主,佐以化痰理氣之品,使正氣得充,痰液得化,氣機得暢,肌肉得豐,在減輕癥狀、增加活動耐力、改善生活質(zhì)量、提高肺功能指標等方面取得了一定療效。方中黨參味甘,性平,歸肺脾二經(jīng),有補肺益脾之功;白術健脾益氣,燥濕利水,為“補氣健脾第一藥”[16];茯苓利水滲濕,健脾化痰,對脾虛諸癥有良好的療效,利濕而不傷正;白術與茯苓相配,一燥一滲,增加健脾化痰除濕之力,杜絕生痰之源;炒山藥平補肺脾腎三臟,以增加補益之效;陳皮理氣健脾化痰,厚樸燥濕化痰、行氣除滿,化痰的同時調(diào)理氣機,使肺脾氣機得暢;桔梗宣肺祛痰、利咽,與苦杏仁配伍一升一降,以宣暢肺氣,止咳化痰,而現(xiàn)代藥理研究表明桔梗有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎等作用,有利于慢阻肺患者癥狀的控制[17];炙甘草調(diào)和諸藥;諸藥合用共奏健脾補肺、化痰止咳、理氣平喘之效。既往研究表明,中西醫(yī)結合治療能夠更好的改善患者的癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,本課題對肺脾兩虛型慢阻肺患者常見癥狀、呼吸困難評分、6MWD、BODE指數(shù)、肺功能和SGRQ呼吸問卷進行評估,結果顯示,治療組能夠更好的改善患者的臨床癥狀,改善呼吸困難,提高活動耐力,改善肺通氣功能,從而全面提升患者的生存質(zhì)量,通過以上結果證明培土生金方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者臨床療效確切。

本研究共收集100例隨訪對象,樣本量較小,可能存在抽樣誤差對結果造成影響,同時無安慰劑組對照,未來可進一步進行大樣本量、多中心、安慰劑對照的研究。同時本研究觀察時間較短,未來需要進一步延長研究時間以觀察益脾化痰理氣法的遠期療效,為臨床提供依據(jù)。

綜上所述,益脾化痰理氣法聯(lián)合常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學基礎治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者,能夠明顯改善患者癥狀,提高活動耐力,提高生活質(zhì)量,促進肺功能恢復。同時經(jīng)治患者的BODE指數(shù)評分較前降低,提示該法聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療有可能減少患者急性加重次數(shù),延緩疾病進展,未來需經(jīng)長時間研究和隨訪證實。