彭朝艷,廖 延,王 睿,文 瑞,唐金燕,王 攀

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 核醫(yī)學科,貴州 遵義 563099)

甲狀腺癌是常見的內分泌腫瘤［1]。近年來發(fā)病率逐漸升高,其中最多見的是DTC(differentiated thyroid carcinoma,DTC)［2]。由于乳頭狀癌和濾泡狀狀癌都具有攝碘功能,將二者統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌［3],其中甲狀腺乳頭狀癌(pillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺癌的90%左右［4]。甲狀腺癌在所有腫瘤性疾病中預后較好［5-6],但早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移,即便規(guī)范治療的患者仍然有部分會復發(fā)。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的一種大分子糖蛋白復合物,作為甲狀腺癌的腫瘤標志物在臨床得到廣泛的認可。由于血清Tg受到TgAb(antithyroglobulin,TgAb)的干擾,導致其在臨床的應用受到一定的限制。本研究旨在應用Tg確認試驗檢測血清Tg水平,排除TgAb干擾,分析甲狀腺球蛋白診斷DTC淋巴結轉移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 對象收集 2020年12月1日—2021年12月1日于遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲乳外科住院的甲狀腺癌患者431例。入組標準:①就診于遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲乳外科診斷為甲狀腺癌的患者;②對患者術前均進行了血清Tg、TgAb及Tg確認試驗的檢測;③穿刺或術后淋巴結病理診斷為分化型甲狀腺癌淋巴結轉移或者未轉移;④相關臨床病歷資料完整。排除標準:①術前甲狀腺血清學指標不完整者;②同時合并有其他甲狀腺疾病者,如有亞急性甲狀腺炎等;③臨床資料不完整病例。

1.2 方法

1.2.1 血清甲狀腺指標檢測和Tg確認試驗檢測所有患者術前血清送核醫(yī)學免疫實驗室進行Tg、TSH、TgAb、FT3、FT4和TPOAb檢測,方法為電化學發(fā)光法,儀器是德國羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀器(cobas e601)。以上標本經過離心后抽取上清液,Tg確認試驗是在病例樣本中加入Tg確認試劑中和血清中存在TgAb抗體,消除血清TgAb對血清Tg的干擾,對標本先進行預處理后檢測,即Tg確認試驗,應用化學發(fā)光免疫法檢測Tg水平,得到Tg確認試驗測定的Tg值,為術前Tg1;術前檢測血清Tg,為術前Tg。各項指標嚴格按照檢測流程進行測定,所有報告結果均由核醫(yī)學科有豐富經驗的老師簽發(fā)。本研究通過遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:KLLY-2020-070)。

1.2.2 分組將431納入病例分成2組,一組為發(fā)生頸部淋巴結轉移(轉移組);另一組為未發(fā)生頸部淋巴結轉移(未轉移組)。根據本實驗室檢測方法學參考區(qū)間進行分組,病例中血清TgAb≥115 IU/mL的為TgAb+組,血清TgAb<115 IU/mL為TgAb-組。

第一，改善商業(yè)化審計模式。在實踐中可以通過董事會或者審計委員會代替?zhèn)鹘y(tǒng)的財務部門委托注冊會計師進行審計的模式，轉變傳統(tǒng)的收費制度，通過雙向的書費制度，提升要求標準，重視上市公司的審計。第二，要推動非商業(yè)化審計制度的持續(xù)發(fā)展。在實踐中要構建標準化、專業(yè)的報告制度，重視監(jiān)督制度，強調復合審計，建設完善的審計行業(yè)協(xié)會，在根本上提升審計工作質量。

2.7 術前Tg水平與DTC患者淋巴結轉移和未轉移的關系比較 分析不同Tg水平高低與淋巴結發(fā)生轉移的關系,Tg水平越高越容易發(fā)生淋巴結轉移。根據實驗室檢測方法學的參考區(qū)間,血清Tg正常值范圍為3.5～77 ng/mL,將本研究中431例患者按術前Tg水平≥77 ng/mL、3.5～77 ng/mL、<3.5 ng/mL分成3個亞組,每組人數分別為52、319、60人,分別比較不同Tg水平DTC轉移和未轉移患者比例情況。在術前Tg水平≥77 ng/mL中,轉移組37例,占71.2%,未轉移組15例,占28.8%;術前Tg水平3.5～77 ng/mL中,轉移組157例,占49.2%,未轉移組162例,占50.8%;術前Tg水平<3.5 ng/mL中,轉移組28例,占46.7%,未轉移組32例,占53.3%。將術前Tg不同水平組在轉移和未轉移組情況進行統(tǒng)計學分析,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.25,P=0.010,表5)。

2 結果

2.1 轉移組和未轉移組兩組間性別、年齡比較 本研究431例,轉移組222例,轉移率為51.5%,其中男性63例,女性159例,年齡范圍9～73歲,平均年齡(42.78±11.70)歲;未轉移組209例,男性48例,女性161例,年齡范圍18～83歲,平均年齡(44.72±10.51)歲。兩組病例的性別(χ2=1.649,P=0.199)、年齡(t=1.805,P=0.072)差異無統(tǒng)計學意義。

除了以上各種用法之外，“也”還有和其他語氣詞連用的情況，這種現(xiàn)象也叫做語氣詞的同現(xiàn)。語氣詞的同現(xiàn)主要出現(xiàn)在句尾，句尾語氣詞的同現(xiàn)，有二詞同現(xiàn)的，有三詞同現(xiàn)的[6]。上博楚簡三篇中出現(xiàn)了“也夫”二詞同現(xiàn)的用例。僅1例。即：

表1 轉移組與未轉移組間相關血清學指標及腫瘤最大徑比較［M(P25,P75)]

2.3 同一患者進行Tg確認試驗前后Tg與Tg1水平比較 本研究將同一患者的Tg確認試驗前后的術前Tg與Tg1比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-17.765,P<0.001,表2)。

表2 同一患者Tg確認試驗前后Tg與Tg1比較［M(P25,P75)]

2.4 術前Tg、術前Tg1水平診斷預測DTC淋巴結轉移ROC曲線 評價術前血清Tg水平診斷DTC頸部淋巴結轉移的價值,繪制ROC曲線,如圖1所示,術前Tg1診斷DTC淋巴結轉移的曲線下面積(AUC):0.704(95%CI:0.648～0.761,P<0.001),通過ROC曲線所確定的最佳臨界點值為72.8 ng/mL,此時判斷DTC頸部淋巴結轉移的靈敏度為80.1%,特異度為52.8%;術前Tg水平用于診斷DTC淋巴結轉移的曲線下面積(AUC):0.691(95%CI:0.634～0.749,P<0.001),通過ROC曲線所確定的最佳臨界點值為13.37 ng/mL,此時判斷DTC頸部淋巴結轉移的靈敏度為84.5%;特異度為45.3%。

圖1 術前Tg、術前Tg1水平診斷預測DTC淋巴結轉移的ROC曲線

2.5 TgAb陽性組與陰性組術前Tg、Tg1水平比較 TgAb是影響血清Tg水平的一個因素,故本研究比較Tg水平在TgAb陽性和陰性時是否有差異。根據檢測方法學的參考區(qū)間,本實驗室血清TgAb正常值范圍為TgAb: 0～115 IU/mL,本研究將431例病例按TgAb≥115 IU/mL分為陽性組和陰性組,TgAb+組一共73例,占全部DTC病例的16.9%,術前Tg1和Tg中位數及四分位數間距分別為59.70 ng/mL(54.4,69.74 ng/mL)、1.43 ng/mL(0.40,11.10 ng/mL);TgAb陰性病例358例,占全部DTC病例的83.1%,其術前Tg1和Tg中位數及四分位數間距分別為76.10 ng/mL(67.37,90.54 ng/mL)、20.56 ng/mL(10.00,39.61 ng/mL);將TgAb+組和TgAb-組術前Tg1和Tg兩兩比較,TgAb陽性組中位值明顯低于陰性組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-7.676,P<0.001;Z=-7.634,P<0.001,表3)。表明TgAb陽性對血清Tg水平檢測有一定干擾,而Tg確認試驗中和了抗體,提高Tg的檢出。

表3 TgAb陽性組與陰性組術前Tg、Tg1水平比較［M(P25,P75)]

Tg是由甲狀腺濾泡細胞特異性分泌的一種大分子蛋白質,是甲狀腺激素T3、T4的重要儲存場所,合成的激素存在甲狀腺濾泡膠體中的Tg上,在TSH刺激下,膠體從濾泡腔內吞入甲狀腺上皮細胞,蛋白酶分解膠體釋放甲狀腺激素［14]。所以Tg在甲狀腺正常生理功能中的作用尤為重要。學者Steurer等［14]對109種不同腫瘤進行免疫組化研究,發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤表達甲狀腺球蛋白的陽性率高達99%,雖然不同激素可在各種腫瘤異位表達,但Tg在甲狀腺起源的腫瘤中表達,特異性很高,是甲狀腺癌可靠的腫瘤標志物。

大數據的核心依據是信息化技術。隨著現(xiàn)代互聯(lián)網絡和物聯(lián)網絡技術的不斷發(fā)展，導致供應鏈各供應鏈條結構均具有信息化技術執(zhí)行的可能性。而內部競爭條件和競爭態(tài)勢的不斷發(fā)展，使供應鏈金融具備了現(xiàn)代化發(fā)展的重要保證?，F(xiàn)代企業(yè)內部已經開始推行EPR數據互聯(lián)網信息技術管理系統(tǒng)和數據分析挖掘系統(tǒng)，外部配備大量服務平臺，使供應鏈信息不斷向外傳遞?，F(xiàn)階段以數據金融信息為核心的電子供應鏈管理和供應鏈金融之間的關系可以簡單概括為以下2個方面。

表4 術前Tg水平與DTC患者臨床特征的關系［M(P25,P75)]

1.3 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料:符合正態(tài)分布的數據,采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布數據,兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗,配對樣本比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料:采用χ2檢驗對計數資料率進行比較。利用Logistic回歸分析DTC患者發(fā)生淋巴結轉移的危險因素;建立術前Tg、術前Tg1水平的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve ,ROC)并進行分析和描述,最后計算兩者的靈敏度和特異性。非正態(tài)分布資料使用Spearman相關分析。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表5 不同Tg水平亞組DTC患者所占比例(%)

將轉移組與未轉移組在不同術前Tg水平亞組中患者所占比例繪制成條形圖,如圖2所示,轉移組在術前Tg水平≥77 ng/mL中患者所占比例明顯大于未轉移組,隨著術前Tg濃度降低(<77 ng/mL),未轉移組患者所占比例較轉移組增加(圖2)。

2.8 DTC患者頸部淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析結果 本研究納入病例中,對可能影響DTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的相關危險因素進行分析。將是否發(fā)生頸部淋巴結轉移作為因變量,年齡、性別、TSH、TgAb、FT4、術前Tg、腫瘤最大直徑作為自變量,進行Logistic回歸分析。本研究DTC患者發(fā)生淋巴結轉移相關危險因素Logistic回歸分析結果:在考慮其他自變量影響的前提下,術前Tg(OR=1.004,95%CI:1.000～1.008,P=0.048)、腫瘤最大直徑(OR=4.757,95%CI:2.799～8.084,P<0.001)是DTC患者發(fā)生淋巴結轉移的危險因素;與年齡、性別、TSH、TgAb、FT4無相關性(P>0.05)。通過Spearman相關分析,術前Tg水平與DTC頸部淋巴結呈正相關(rs=0.143,P=0.003);腫瘤最大直徑與DTC頸部淋巴結呈正相關(rs=0.335,P<0.001)。說明術前Tg水平越高、腫瘤最大直徑越大,DTC患者發(fā)生淋巴結轉移的風險越高(表6)。

圖2 不同術前Tg水平亞組中轉移組與未轉移組所占比例

2.2.9.3 發(fā)病條件。禾草離蠕孢在夏季濕熱條件下侵染牧草；當氣溫升至20 ℃左右時，只發(fā)生葉斑，隨著溫度升高，葉斑越明顯。當氣溫升至29 ℃以上且高濕時，表現(xiàn)嚴重葉枯并出現(xiàn)莖腐、莖基腐和根腐，造成病害流行。

表6 DTC頸部淋巴結轉移相關的參數的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由式(19)可以看出，在有效頻段接近fmax的頻率區(qū)間，k(ω)滿足式(15)。另外，由文獻[4]給出的方法，利用式(16)及兩個不同位置的粒子速度峰值，估計出高頻段的α(ω)約為21.7，也滿足式(15)。此高頻條件下，粒子速度的頻率響應函數的實部和虛部可以近似寫為

2.2 轉移組與未轉移組術前相關甲狀腺血清學指標比較及腫瘤最大徑比較 在DTC中,發(fā)生淋巴結轉移和未轉移的部分甲狀腺指標可能存在差異,對其甲狀腺指標進行分析比較。轉移組與未轉移組術前Tg水平和術前Tg1水平比較,轉移組術前Tg水平和術前Tg1水平中位數(P25,P75)分別為21.15 ng/mL(8.77,39.70 ng/mL)和76.01 ng/mL(66.12,93.12 ng/mL);未轉移組為12.93 ng/mL(5.98,25.31 ng/mL)和71.9 ng/mL(63.86,83.52 ng/mL),轉移組術前Tg水平和術前Tg1水平均高于未轉移組,兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.953,P=0.003;Z=-2.82,P=0.005)。將轉移組與未轉移組腫瘤最大直徑進行比較,轉移組最大直徑中位數為0.9 cm,未轉移組最大直徑為0.5 cm,兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.945,P<0.001)。轉移組與未轉移組TSH、TPOAb、TgAb、FT4水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

2.6 術前Tg水平與DTC患者臨床特征關系 進一步分析術前Tg水平與DTC患者其他臨床特征間的關系,本研究納入431病例DTC患者,其中腫瘤最大直徑≥1 cm有150例,術前Tg中位值為25.65 ng/mL (10.31,59.18 ng/mL),腫瘤最大直徑<1 cm有281例,術前Tg中位值為為15.00 ng/mL (6.54,26.26 ng/mL),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.758,P<0.001)。腫瘤最大直徑與術前Tg進行Spraeman相關分析,二者呈正相關關系(rs=0.242,P<0.001)。術前Tg水平在年齡≥55歲與<55歲組及性別間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(Z=-0.417,P=0.677;Z=-0.439,P=0.661,表4)。

甲狀腺癌是最常見的腫瘤之一,尤其是在高收入的發(fā)達國家,男女比例是1∶3,隨年齡的增長其風險分層隨之增加［7-8]。DTC是一種惰性腫瘤,預后較好,5～10年生存率在85%以上［4-6]。但是,20%～60%DTC患者會發(fā)生淋巴結的轉移,淋巴結轉移降低了DTC患者的生存率［9-11],所以術前診斷淋巴結轉移對病情的評估顯得尤為重要。目前對甲狀腺癌淋巴結轉移診斷的方法有超聲、頸部CT檢查、細針穿刺細胞學檢查等［12-13]。這些檢查方法中常規(guī)影像學方法無創(chuàng),檢查方便,但僅能從形態(tài)、大小、血流等去判斷可疑轉移淋巴結,容易漏診;細針穿刺細胞學檢查通過細胞病理學檢查,準確性較高,但常常受到穿刺取材的部位、取材不足、病灶較小等因素影響病理科醫(yī)生診斷,從而導致靈敏度降低。Tg被公認為甲狀腺癌特異性腫瘤標志物,并且血清Tg檢測和隨訪方便簡單,所以Tg在預測、診斷和隨訪甲狀腺癌中作用受到高度重視。但其檢測方法容易受到TgAb的干擾,導致假陰性的結果,對臨床應用常常產生低估效應,對診斷及治療決策產生影響,排除TgAb抗體干擾的因素顯得尤為重要。

本次研究中甲狀腺癌患者男女比例為1∶3,女性明顯多于男性,與文獻報道一致,可能是女性生殖激素水平的升高導致甲狀腺激素水平的改變,從而引起甲狀腺癌的發(fā)生［7],但轉移組與未轉移組間男女性別比較差異無統(tǒng)計學意義。有文獻報道年齡<45歲患者中淋巴結轉移率較高［15],但本研究中平均年齡為(43.72±11.17)歲,兩組年齡比較無差異,未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率與年齡有關,可能是本研究樣本數量不足有關。

本研究中TgAb陽性患者73例,占16.9%,與有關文獻報道DTC患者中有15%～30%的TgAb呈陽性基本一致［16]。血清Tg水平會受到TgAb干擾,導致檢測的Tg水平可能出現(xiàn)假性減低,低估病情。目前臨床尚無有效的方法避免TgAb抗體對血清Tg水平的影響。過去的幾十年,為了驗證存在干擾的TgAb,最常用的兩種方法:一種是直接通過免疫分析法檢測TgAb的存在,當檢測結果TgAb陽性時,提示臨床醫(yī)生對患者檢測的血清Tg水平應警惕假性降低的情況;另外一種是通過Tg恢復試驗間接提示干擾TgAb的存在,當回收率<80%時提示存在抗體干擾的風險很高［17-18]。本研究利用甲狀腺球蛋白確認試驗對DTC患者術前Tg進行預處理,加入等量外源性Tg能有效中和血清中的TgAb,對預處理標本再進行術前Tg1水平檢測,其結果更真實可靠。研究結果顯示在轉移組和未轉移組術前Tg1水平較加入試劑前有所增加,二者比較差異具有統(tǒng)計學意義,此外本研究還對同一患者進行該試驗前后的Tg水平比較,差異有統(tǒng)計學意義,表明TgAb的存在對Tg結果的干擾,未經處理的樣本檢測的Tg值明顯低于預處理的樣本,因此術前Tg水平會低估病情。

本研究進一步將TgAb分為陽性組和陰性組進行分析,結果發(fā)現(xiàn)TgAb+組術前Tg水平明顯低于TgAb-組,兩組間比較差異有意義,提示高水平TgAb會影響Tg水平,使檢測的Tg水平假性降低,這是由于TgAb與Tg進行結合,影響Tg在體內的代謝清除,說明TgAb是干擾Tg的顯著因素,且兩者呈負相關［19]。既往研究表明［20]在Tg檢測不到的TgAb陽性患者中,可以考慮進行確認試驗檢測Tg水平排除抗體干擾,本研究在TgAb陽性組進行Tg確認試驗檢測后,術前Tg1水平較前升高,說明未進行確認試驗的術前Tg水平應考慮抗體陽性的干擾,應慎重看待Tg水平,尤其是術前的Tg水平。顯然Tg確認試驗對評估TgAb陽性患者術前Tg水平有很好的臨床價值;本研究分析術前Tg1與術前Tg的ROC曲線發(fā)現(xiàn),術前Tg1診斷DTC發(fā)生淋巴結轉移的AUC為0.704,而術前Tg診斷DTC淋巴結轉移的AUC為0.691,進行Tg確認試驗術前Tg1診斷DTC淋巴結轉移的價值稍高于術前Tg診斷淋巴結轉移的價值。但在本次研究的431病例整體分析中發(fā)現(xiàn)Tg確認試驗并沒有增加診斷的臨床價值,僅對TgAb陽性患者組有較好診斷價值［20],本研究結果與之相似。

目前血清Tg主要應用于甲狀腺癌的術后的監(jiān)測和隨訪,近年來對術前血清Tg的診斷價值也引起了較多學者關注。多項研究顯示,術前Tg水平升高與甲狀腺癌患者淋巴結轉移有關,并具有一定的預測和診斷價值,甚至有助于改善患者的手術計劃,但目前術前Tg診斷DTC淋巴結轉移的臨界值尚未有統(tǒng)一標準［21-24]。Kim等［21]研究結果得出術前Tg水平高于13.5 ng/mL與可預測頸部淋巴結轉移,本研究中預測診斷DTC淋巴結轉移的術前Tg最佳臨界值為13.37 ng/mL,與該研究結果一致;其確認試驗預測診斷淋巴結轉移的術前Tg1的最佳臨界值為72.8 ng/mL,由于加入外源性的Tg和重現(xiàn)后部分Tg,所以術前Tg1診斷臨界值高于術前Tg。對病例術前Tg水平分成3個組進行分析,發(fā)現(xiàn)本研究轉移組與未轉移組中大部分患者術前Tg水平不高,但轉移組中Tg水平高于77 ng/mL的病例多于未轉移組,在Tg<77 ng/mL的兩組中未轉移組占的比例大于轉移組,分析可能的原因有:DTC細胞生長較緩慢,腫瘤對正常甲狀腺濾泡細胞的破壞呈持續(xù)性過程,血清Tg水平升高較慢,在一次檢測到的血清Tg水平不高;轉移組中Tg水平較高,可能是腫瘤轉移到多個淋巴結,分泌Tg的能力增強,破壞細胞直接釋放入血液所致。本研究Logistic回歸分析顯示術前Tg水平是DTC淋巴結轉移的危險因素,隨著術前Tg水平升高,DTC發(fā)生轉移的風險越大,這與既往研究一致［25-26]。然而術前Tg是否能預測DTC淋巴結轉移存在爭議,有研究顯示DTC患者術前Tg水平較低,與DTC發(fā)生淋巴結轉移無相關性,并不能預測淋巴結轉移［27],術前Tg在DTC預測診斷淋巴結轉移中的應用價值有待進一步研究。

DTC通過淋巴結轉移的發(fā)生率為50%［28],影響DTC發(fā)生淋巴結轉移的因素較多,一般情況下,大多數研究者認為DTC腫瘤越大,越容易發(fā)生淋巴結轉移,且隨著腫瘤大小的增加,發(fā)生淋巴結轉移的可能性越大［29-30],本研究中DTC淋巴結轉移率為51.5%;發(fā)現(xiàn)轉移組腫瘤最大直徑中位數明顯高于未轉移組,進一步根據既往研究中設置的以腫瘤最大直徑為1cm為參考,分析發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑≥1 cm組術前Tg水平高于腫瘤最大徑<1 cm組。與文獻報道相同,隨著腫瘤大小的增加,術前Tg水平增加,與發(fā)生淋巴結轉移呈正相關關系,多因素分析也顯示術前Tg水平和腫瘤最大直徑是DTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素。所以術前Tg水平對診斷DTC頸部淋巴結轉移有一定的臨床價值。

◎一旦發(fā)生高熱驚厥，要冰水敷額、使用退熱藥物、側臥位防止嘔吐堵塞呼吸道、保持呼吸道暢通，同時立即就醫(yī)。

綜上所述,Tg確認試驗檢測的術前Tg1水平>72.8 ng/mL和Tg水平>13.37 ng/mL是診斷DTC淋巴結轉的最佳臨界值。Tg1確認試驗在TgAb陽性患者中的診斷價值明顯優(yōu)于Tg。但在本次整體納入樣本的研究者中發(fā)現(xiàn)Tg對所有DTC患者的應用差異不大,其價值有待進一步研究。術前Tg1和Tg水平升高均與腫瘤最大直徑有關,二者水平升高結合腫瘤直徑大小對診斷DTC淋巴結轉移有較高的臨床價值。血清Tg水平的最佳臨界值結合腫瘤最大直徑≥1 cm是判斷DTC發(fā)生淋巴結轉移的重要依據。