王楠，劉長(zhǎng)英，胡曉晴

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 102208

隨著我國(guó)人口老齡化及日常飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)，其以中老年人為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命健康，是我國(guó)居民壽命年損失的第一因素[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展及各級(jí)醫(yī)療單位卒中綠色通道的開通，腦卒中的救治工作有了明顯提高，可有效縮短搶救時(shí)間，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，患者死亡率明顯降低[2]?；颊呓?jīng)過救治后雖能脫離生命危險(xiǎn)，但由于腦部神經(jīng)組織受到損傷，多數(shù)腦卒中患者會(huì)遺留各種后遺癥，如肢體功能障礙、吞咽障礙、意識(shí)障礙等，日常生活受到嚴(yán)重影響，加之腦卒中康復(fù)過程漫長(zhǎng)，在腦卒中發(fā)病2個(gè)月～1年，接近50.0%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)抑郁體驗(yàn)，腦卒中后抑郁（PSD）已經(jīng)成為腦卒中患者常見病的并發(fā)癥之一，是影響患者后續(xù)康復(fù)治療和回歸社會(huì)生活的主要危害因素[3]。如何改善腦卒中抑郁目前尚缺乏特效療法，仍是臨床探究的熱點(diǎn)內(nèi)容，基于此，本研究回顧性分析逍遙散加味治療PSD的臨床療效及對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院腦病科2019年1月—2022年6月門診及病房收治的PSD患者128例，試驗(yàn)組66例，對(duì)照組62例。試驗(yàn)組男36例，女30例，年齡60～73歲，平均（66.36±4.68）歲，腦卒中病程1～ 12個(gè)月，平均（6.57±1.84）個(gè)月，抑郁病程1～6個(gè)月，平均（4.24±1.21）個(gè)月，腦缺血 51例，腦出血15例。對(duì)照組男33例，女29例，年齡60～76歲，平均（65.51±4.14）歲，腦卒中病程 1～ 12個(gè)月，平均（6.29±1.62）個(gè)月，抑郁病程 1～6個(gè)月，平均（4.33±1.15）個(gè)月，腦缺血50例，腦出血12例。2組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；腦出血符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中風(fēng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；抑郁參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中肝氣郁結(jié)型郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～70歲；腦卒中病程≥1個(gè)月；入組前未使用過相關(guān)治療藥物；患者本人或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；所有病例均完成6個(gè)月隨訪。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并語言障礙、認(rèn)知功能障礙，其他嚴(yán)重合并癥，如肺炎、心梗等；抑郁發(fā)生在腦卒中之前；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期女性；合并酒精依賴、藥物依賴。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 舍曲林，50～100mg/次，1次/d。治療1個(gè)月。

4.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逍遙散加味方，藥用柴胡 10g，當(dāng)歸 15g，白芍 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，薄荷 5g；煨生姜 5g，郁金 10g，陳皮 10g，枳殼 10g，甘草10g，水煎200mL，100mL/次，2次/d。治療1個(gè)月。

5 觀察指標(biāo)

5.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，結(jié)合PHQ-9評(píng)分，痊愈：抑郁癥狀消失，PHQ-9評(píng)分減少≥75%；顯效：抑郁癥狀明顯改善，PHQ-9評(píng)分減少50%～74%；顯效：抑郁癥狀有所改善，PHQ-9評(píng)分減少25%～49%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 用微粒化增強(qiáng)免疫固定試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。

5.3 遠(yuǎn)期情緒、神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量 神經(jīng)功能評(píng)分參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分；情緒狀態(tài)參照抑郁癥篩查量表（PHQ-9）評(píng)分；生活質(zhì)量參照腦卒中專用生活質(zhì)量表（SS-QOL）評(píng)分。

5.4 不良反應(yīng) 包括嗜睡、口干、乏力、心悸、頭昏等，評(píng)價(jià)治療安全性。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

治療后，試驗(yàn)組臨床療效高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2 2組超敏C反應(yīng)蛋白比較

治療后，2組 hs-CRP均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組hs-CRP比較（） mg/L

表2 兩組hs-CRP比較（） mg/L

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值試驗(yàn)組 66 8.09±5.52 4.34±1.30 5.372 ＜0.001對(duì)照組 62 7.81±5.48 6.15±1.24 2.326 0.012 t 0.288 8.062 P 0.387 ＜0.001

3 2組神經(jīng)功能比較

治療后，2組NIHSS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組NIHSS評(píng)分比較（）

表3 2組NIHSS評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 66 18.52±2.63 14.04±2.82a對(duì)照組 62 17.97±2.59 15.52±2.91a t 1.192 2.919 P 0.118 0.002

4 2組情緒評(píng)分比較

治療后、治療后3個(gè)月，2組PHQ-9評(píng)分均低于治療前、治療后評(píng)分（P＜0.05），試驗(yàn)組均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；治療后 6個(gè)月，試驗(yàn)組PHQ-9評(píng)分低于治療后3個(gè)月（P＜0.05），且低于同期對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組PHQ-9評(píng)分與治療后3個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組PHQ-9評(píng)分比較 （）

表4 2組PHQ-9評(píng)分比較 （）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與本組治療3個(gè)月比較，bP＜0.05，c與本組治療后3個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月試驗(yàn)組 66 16.52±2.63 11.04±2.82a 8.25±1.98ab 5.63±1.58abc對(duì)照組 62 15.97±2.59 13.52±2.91a 10.41±2.35ab 9.81±2.24ab t 1.192 4.891 5.606 12.130 P 0.119 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后、治療后3個(gè)月，2組SS-QOL評(píng)分均高于治療前、治療后評(píng)分（P＜0.05），試驗(yàn)組均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）；治療后6個(gè)月，試驗(yàn)組SS-QOL評(píng)分高于治療后3個(gè)月（P＜0.05），且高于同期對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組SS-QOL評(píng)分與治療后3個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組SS-QOL評(píng)分比較（）

表5 2組SS-QOL評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與本組治療3個(gè)月比較，bP＜0.05，與本組治療后3個(gè)月比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月試驗(yàn)組 66 146.57±5.23 159.45±6.80a 172.32±6.47ab 180.20±8.34abc對(duì)照組 62 145.96±5.84 150.23±6.91a 165.04±6.11ab 166.95±7.58ab t 0.621 7.602 6.547 9.415 P 0.268 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 2組不良反應(yīng)比較

治療過程中，2組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 6。

表6 2組不良反應(yīng)比較

討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的救治明顯提升，病死率大幅降低，但整體患病率仍處于上升階段[9]。腦卒中后致殘率仍處于較高水平，加之后遺癥時(shí)期康復(fù)進(jìn)程緩慢，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)腦卒中患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，出現(xiàn)社會(huì)焦慮、社交退縮等行為，增加罹患心血管疾病、認(rèn)知功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的疾病康復(fù)和社會(huì)生活。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著腦卒中后遺癥期的進(jìn)展及康復(fù)進(jìn)程的延長(zhǎng)，患者對(duì)自身及疾病的認(rèn)知逐漸出現(xiàn)錯(cuò)誤概念，對(duì)疾病的恢復(fù)產(chǎn)生悲觀預(yù)期，其負(fù)性情緒與平常心理彈性、腦卒中嚴(yán)重程度、社會(huì)支持度、病恥感等多個(gè)因素有關(guān)[10-11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)病機(jī)制以神經(jīng)損害為主，涉及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平變化及“下丘腦-垂體-腎上腺”軸失調(diào)有關(guān)[12]。最新研究觀點(diǎn)揭示，腦部血管病變和臨界區(qū)的破壞也是引起PSD的重要原因。此外由于腦卒中而過度激活的炎癥反應(yīng)、腦組織海馬中的神經(jīng)細(xì)胞受損、谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙等也與PSD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13-15]。由此可見，PSD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且尚未完全明確，這給臨床治療帶來了一定難度。當(dāng)前西藥治療PSD以三環(huán)類抗抑郁藥物、四環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、他汀類藥物為主，同時(shí)也多聯(lián)合心理干預(yù)、電刺激、高壓氧等療法，在降低PSD發(fā)病率和改善臨床癥狀方面具有一定效果[16]。舍曲林為選擇性5-HT再攝取抑制劑，能夠阻斷突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，延長(zhǎng)5-HT的作用時(shí)間，從而發(fā)揮治療作用，但由于個(gè)體差異、用藥禁忌等因素，西藥治療方案尚未完全統(tǒng)一，治療局限性也未能完全明確，加之部分藥物存在不良反應(yīng)及藥物依賴，單一干預(yù)方式并不能有效改善患者心理狀態(tài)或即便短期能進(jìn)行有效干預(yù)，但長(zhǎng)期效果并不穩(wěn)定，臨床仍需探求更高效的治療方式[17]。

中醫(yī)將PSD歸屬于“郁證”等范疇。《靈樞·本病論》云：“人憂愁思慮即傷心”“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，明確提出郁證的發(fā)生與五臟均有聯(lián)系，其中尤與心、肝最為密切。隨后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展，至金元時(shí)期已將郁證作為一個(gè)單獨(dú)的病癥進(jìn)行論治，并在《丹溪心法》中提出了“六郁”之說。至明清時(shí)期，又將情志不暢的特征作為郁證的主要臨床表現(xiàn)，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”，以充分認(rèn)識(shí)到本病的復(fù)雜性。當(dāng)前中醫(yī)認(rèn)為，郁證的發(fā)生主要與情志失調(diào)、素體虛弱相關(guān)，患者因情志不遂或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而肝喜調(diào)達(dá)，主疏泄，長(zhǎng)期肝郁，情志不暢，可致肝失疏泄，引起五臟氣血失調(diào)，若肝氣郁結(jié)犯脾，則影響脾的運(yùn)化輸布，而憂思亦傷脾，進(jìn)一步加重肝郁脾虛；肝郁化火，則可致心火偏亢，心失所養(yǎng)，耗傷腎陰，由此可見，本病病位雖在肝，但與心、脾、腎等密不可分。結(jié)合腦卒中的基本病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào)，肝陽暴亢，由此可見，PSD的治療當(dāng)以疏肝解郁為基本原則[18-19]。

基于上述認(rèn)識(shí)，試驗(yàn)組在常規(guī)舍曲林的基礎(chǔ)上加用逍遙散化裁方治療，方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，上三藥合用，還可補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓健脾去濕，運(yùn)化脾氣，使氣血生化有源，炙甘草柔肝緩解，調(diào)和諸藥，上三味合用還可健脾養(yǎng)心；薄荷可助柴胡疏肝解郁，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；煨生姜溫胃和中，對(duì)于PSD患者，一般病程較長(zhǎng)，故加郁金、陳皮等，加強(qiáng)疏肝解郁之功效，諸藥合用，柴、芍相配以治肝；枳、草相伍以治脾，可肝脾并治，使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，氣血兼顧?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療PSD多從肝論治，逍遙散是治療PSD使用頻次位于常用方劑的第三位的常用方劑之一，具有多種抗抑郁的有藥物成分，可通過抑制“下丘腦-垂體-腎上腺”功能、減輕炎癥反應(yīng)，抑制單胺氧化酶、與介導(dǎo)P13K/Akt信號(hào)通路蛋白水平表達(dá)等多種途徑發(fā)揮治療PSD的作用，將逍遙散聯(lián)合抗抑郁藥物治療PSD的效果更優(yōu)，在提高臨床療效，改善日常生活活動(dòng)能力及神經(jīng)缺損等方面更具優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效較為穩(wěn)定[20-22]。

以往研究顯示，hs-CRP能夠反映恢復(fù)期腦組織微炎癥狀態(tài)，是影響PSD發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[23]，2 組 hs-CRP 均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），說明逍遙散有助于降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。研究還發(fā)現(xiàn)，逍遙散在改善情緒、神經(jīng)功能及提高生活質(zhì)量方面，遠(yuǎn)期效果更穩(wěn)定。但由于本研究機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備有限，未能對(duì)患者進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果可能存在一定偏倚，日后仍需進(jìn)行密切觀察。

綜上，逍遙散加味治療腦卒中后抑郁臨床療效顯著，可有效降低炎癥反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效更穩(wěn)定，且不增加不良反應(yīng)事件，值得推廣。