申秋月，劉衛(wèi)勤

河南省周口市中醫(yī)院 河南周口 466000

重癥胰腺炎是一種并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥類型之一，具有發(fā)病快、病情變化迅速等特點[1]，目前臨床對其病因尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過70%的重癥胰腺炎患者是由于酗酒、暴飲暴食、膽道疾病所引起[2]，患者發(fā)病后以長時間劇烈腹痛為最典型的癥狀，同時可伴隨黃疸、高熱、嘔血等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙、休克，甚至死亡。臨床研究認(rèn)為[3]，針對重癥胰腺炎患者，除對癥用藥治療外，高質(zhì)量的干預(yù)方法對患者預(yù)后同樣存在重要影響。目前西醫(yī)主要采用補液、胃腸減壓、胰酶抑制劑、抑酸護胃、保肝等基礎(chǔ)治療，無痛化干預(yù)能夠幫助患者緩解劇烈腹痛，解除呼吸限制，提高治療依從性，雖有一定作用，但僅采用該方法難以對患者胃腸道功能、血清胰酶水平產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，整體效果欠佳[4]。相關(guān)資料指出[5-6]，中醫(yī)干預(yù)在重癥胰腺炎患者的臨床治療中具有積極作用，而中藥封包外敷是中醫(yī)干預(yù)的一種，是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)、根據(jù)疾病所在部位和患者病程變化，將中藥制成丸狀、膏狀、散狀等，敷于患處的一種方法。多項試驗及研究已證實[7-8]，中藥在減少急性胰腺炎并發(fā)癥、降低炎癥指標(biāo)、改善臨床癥狀等方面具有顯著效果，基于此，本研究旨在分析中藥封包外敷對重癥胰腺炎患者胃腸道功能、血清胰酶、腹痛程度及炎性水平的影響。

資料與方法

1 一般資料

選取周口市中醫(yī)院2021年1月—2022年1月期間81例重癥胰腺炎患者隨機分組。對照組40例，男18例，女22例；年齡37～51歲，平均（44.52±4.04）歲；病 程 12～ 20h，平 均（16.52±2.04）h。 觀 察組41例，男19例，女22例；年齡36～52歲，平均（44.33±4.14）歲；病程 13 ～ 20h，平均（16.32±1.94）h。兩組患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎診治指南（2014）》[9]，具體包括：①急性持續(xù)性腹痛；②血清淀粉酶≥正常值上限3倍；③假性囊腫、胰腺壞死、胰腺膿腫、器官衰竭、胰腺炎CT分級為D或E（具備上述情況之一）。

2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[10]，辨證為脾胃實熱型，主癥：腹痛脹滿，小腹至心下痛感明顯，有痞滿燥實堅征象，次癥：小便赤短、口干舌燥、惡心嘔吐、日晡潮熱，舌象：苔黃膩、質(zhì)紅，脈象：洪大而數(shù)滑。

3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。；③簽訂書面協(xié)議。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期患者；②合并胰腺腫瘤、腸道腫瘤、消化道穿孔、腸梗阻等疾病者；③對中藥封包過敏；④合并意識障礙、語言障礙者。

4 方法

4.1 對照組 給予禁食、禁飲，遵醫(yī)囑給予補液、胃腸減壓、胰酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、抑酸護胃、保肝等基礎(chǔ)治療，密切檢測生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥。實施無痛化干預(yù)。①采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，按照患者疼痛程度實施相應(yīng)干預(yù)措施，輕度疼痛：NRS分值為1～3分；中度疼痛：NRS分值為4～6分；重度疼痛：NRS分值為7～10分。②非藥物鎮(zhèn)痛，鼓勵患者采用看書、聽音樂、看視頻等方式轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，指導(dǎo)患者休息時選擇正確臥位，在病情允許的情況下選擇舒適體位緩解疼痛。③藥物干預(yù)，中、重度疼痛患者應(yīng)遵醫(yī)囑采用相應(yīng)藥物鎮(zhèn)痛。④心理干預(yù)，患者入院后因持久腹痛易出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)性情緒，應(yīng)及時評估患者心理狀態(tài)，安撫患者情緒波動，通過深入溝通解答患者疑惑，緩解患者心理壓力。⑤家屬教育，指導(dǎo)患者家屬掌握疼痛評估方法，鼓勵家屬與患者溝通，給予患者心理支持和家庭溫暖，提高患者治療信念。持續(xù)干預(yù)14d。

4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥封包外敷，中藥藥物組成：醋沒藥、赤芍、北劉寄奴、黃連、威靈仙、黃芩、醋乳香、蒲公英、連翹各30g，芒硝10g。將所有藥物裝入棉布袋打碎，藥袋置入微波爐加熱至50℃左右，取出后，輕提藥袋，間斷接觸皮膚，至適宜溫度時熱敷于患處，不可過熱燙傷患處皮膚，2次/d，20min/次，可重復(fù)使用，更換藥包3d/次。持續(xù)干預(yù)14d。

5 觀察指標(biāo)及其評價和檢測方法

5.1 腹痛程度 記錄兩組患者干預(yù)后24、48及72 h NRS評分。NRS分值范圍0～10分，分值越高提示患者疼痛越嚴(yán)重。

5.2 胃腸道功能 記錄兩組患者腹痛腹脹緩解時間、肛門排便時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間。

5.3 血尿淀粉酶和炎癥 采集兩組患者晨間空腹靜脈血4mL和中段尿3mL，干預(yù)前和干預(yù)14d后，采用全自動生化分析儀（濟南歐萊博科學(xué)儀器有限公司，型號：BK-200）檢測兩組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平。

5.4 增強CT 干預(yù)前和干預(yù)14d后，經(jīng)增強CT檢查兩組患者胰腺形態(tài)改善情況，采用改良Balthazar CT評分對兩組患者胰腺形態(tài)改善情況進行量化，其中正常胰腺為0分，存在胰腺和胰周炎性改變?yōu)?分，存在單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死為4分。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2校驗；計量資料采用（）表示，數(shù)據(jù)分析采用t校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組腹痛緩解情況

干預(yù)24、48及72 h后，觀察組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.354、7.274、8.247，P=0.000、0.000、0.000），見表1。

表1 2組腹痛緩解情況比較（）

表1 2組腹痛緩解情況比較（）

組別 例數(shù) NRS評分干預(yù)24h后 干預(yù)48h后 干預(yù)72h后觀察組 41 2.21±0.66 1.97±0.56 1.74±0.45對照組 40 3.47±0.87 3.02±0.73 2.65±0.54

2 2組胃腸道功能恢復(fù)情況

觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排便時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.107、9.695、3.784、6.591，P=0.000、0.000、0.000、0.000），見表2。

表2 2組胃腸道功能恢復(fù)情況比較（）

表2 2組胃腸道功能恢復(fù)情況比較（）

組別 例數(shù) 腹痛腹脹緩解時間/h 肛門排便時間/d 飲食恢復(fù)時間/d 住院時間/d觀察組 41 31.45±3.78 2.63±0.79 2.82±0.77 12.90±3.26對照組 40 47.56±4.66 4.85±1.22 3.56±0.98 17.80±3.43

3 2組血尿淀粉酶和炎癥變化

治療后觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=52.856、20.164、18.807、31.549，P=0.000、0.000、0.000、0.000）；治療后對照組血淀粉酶、尿淀粉酶、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=43.569、18.095、10.107、28.749，P=0.000、0.000、0.000、0.000）；治療后觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.525、2.828、11.553、4.724，P=0.000、0.000、0.005、0.000），見表3。

表3 2組血尿淀粉酶和炎癥變化比較（）

表3 2組血尿淀粉酶和炎癥變化比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，△P＜0.01；與對照組干預(yù)后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) /×10-9·L-1 C反應(yīng)蛋白/mg·L-1觀察組 干預(yù)前 41 339.98±27.24 1398.45±217.98 16.53±2.33 19.45±2.45干預(yù)后 41 103.78±8.76△* 684.46±62.34△* 8.50±1.43△* 6.64±0.87△*對照組 干預(yù)前 40 342.22±25.66 1402.60±223.77 16.65±2.20 19.22±2.33干預(yù)后 40 145.77±12.44△ 727.65±74.66△ 12.34±1.56 7.64±1.03

4 2組治療前后增強CT改變

對照組干預(yù)前改良Balthazar CT 評分為（3.12±0.44）分；觀察組干預(yù)前改良Balthazar CT 評分為（3.08±0.41）分；兩組干預(yù)前改良Balthazar CT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.423，P=0.673）；對照組干預(yù)后改良Balthazar CT 評分為（2.42±0.42）分；觀察組干預(yù)后改良Balthazar CT 評分為（1.78±0.39）分；觀察組干預(yù)后改良Balthazar CT評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.109，P=0.000）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)24、48及72 h后，觀察組NRS評分低于對照組，提示聯(lián)合中藥封包外敷能夠有效降低患者腹痛程度，效果優(yōu)于單純采用無痛化干預(yù)。分析原因，通常情況下無痛化干預(yù)以心理干預(yù)和非藥物干預(yù)為主，并未針對患者病因來緩解患者疼痛刺激，導(dǎo)致干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平[11]?！独碚擇壩摹吩疲骸爸薪怪?，以藥切粗末，炒香，布包，敷臍上為第一捷法?！敝兴幏獍夥蠓ń?jīng)皮給藥，聚藥物、溫?zé)岽碳び谝惑w，使藥物能夠透過皮膚直達(dá)病灶，避免了胃腸道及肝臟的首過效應(yīng)，具有生效快、作用強的特點[12-13]，且所用藥物中醋沒藥、醋乳香宣通臟腑；黃芩、連翹、黃連為解毒、清熱之要藥；蒲公英可涼血解毒；赤芍活血祛瘀；威靈仙鎮(zhèn)痛抗炎；芒硝瀉下攻積[14]。與溫?zé)岽碳そY(jié)合，可使藥物吸收加速，發(fā)揮解毒清熱、溫通經(jīng)絡(luò)、通里攻下之效[15]，從而有效緩解患者腹痛癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排便時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間、血淀粉酶、尿淀粉酶、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平均低于對照組，提示聯(lián)合中藥封包外敷能夠有效改善血清胰酶水平恢復(fù)及炎性指標(biāo)恢復(fù)情況，促進胃腸道功能恢復(fù)。分析原因，重癥胰腺炎發(fā)病過程中機體釋放的大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子會導(dǎo)致腹腔和胰周滲漏，引發(fā)胃腸黏膜屏障功能和蠕動功能損傷，同時，胃腸功能受損是誘發(fā)全身炎性反應(yīng)的重要因素[16-17]。無痛化干預(yù)能夠緩解患者疼痛癥狀，但對于患者胃腸道功能的影響較小，而胃腸減壓、抑酸護胃等基礎(chǔ)治療雖具有一定胃腸功能保護作用，但仍難以達(dá)到預(yù)期水平[18]。中藥封包藥物中醋乳香、醋沒藥具有調(diào)氣活血、通絡(luò)止痛之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[19]，二者具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛、提升機體免疫力等作用；北劉寄奴可保肝利膽；黃連、黃芩、連翹具有抗炎、抗氧化、保護胃黏膜等作用[20]。加熱外敷后，其溫?zé)嶙饔眉饶軌驍U張局部血管加速藥物吸收，又能夠提高代謝產(chǎn)物的排出速度，有利于消除炎性反應(yīng)[21]，促進患者胃腸道功能恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后改良Balthazar CT評分低于對照組，提示中藥封包外敷輔助治療重癥胰腺炎患者能夠有效改善其胰腺形態(tài)，促進胰腺恢復(fù)。分析原因，常規(guī)治療中胰蛋白酶抑制劑能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，可抑制患者病情進展。中藥封包外敷能夠通過將中藥物質(zhì)通過皮膚屏障吸收達(dá)到藥效，藥性直達(dá)病灶，正如《醫(yī)學(xué)源流論》中所載：“若其病既有定所，在于皮筋骨之間……用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入，其腠理通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之或攻而散之，較之服藥有力”。其中醋乳香、醋沒藥、黃連、黃芩、連翹等多種藥物具有抗炎、提高機體免疫力的作用，中藥封包外敷于胰腺體表投影處，能夠舒經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)邪扶正、調(diào)節(jié)臟腑，有效促進胰腺形態(tài)恢復(fù)。

綜上所述，對于重癥胰腺炎患者，中藥封包外敷效果明顯，能夠有效緩解患者腹痛，調(diào)節(jié)血尿淀粉酶和炎癥變化，改善胃腸道功能，促進胰腺形態(tài)恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量選取較少，且未統(tǒng)計患者疾病復(fù)發(fā)情況，結(jié)果存在局限性，將于今后進行更大規(guī)模的研究進行驗證。