李志遠(yuǎn)，周敏杰，曾湘駿，李杰華，黃崇博

廣州市正骨醫(yī)院 廣東廣州 510045

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以人體骨量低下，骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞，以致骨的脆性增加，容易出現(xiàn)骨折為特征的全身性骨病[1]。OP的診治涉及骨科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、老年科等多科室，需多學(xué)科協(xié)作治療，在當(dāng)前?？瓢l(fā)展越來越精細(xì)的趨勢下，OP反而得不到相應(yīng)的重視。以往無論是居民或醫(yī)生大多認(rèn)為OP是一種自然退化疾病，對其重視程度不高[2-4]。在骨科臨床中，很多患者出現(xiàn)脆性骨折后才得以明確診斷，且骨質(zhì)疏松性骨折的治療率較低[5]，以致出現(xiàn)再次骨折甚至多次骨折。在黃氏治傷思想指導(dǎo)下，從“血?dú)獠缓汀闭撝蜲P，通過“調(diào)和血?dú)狻币赃_(dá)人體整體平衡來治療OP，在前期臨床觀察中可見良好的效果，這使OP患者獲益，也體現(xiàn)了中醫(yī)藥診治骨傷科疾病的作用。

黃氏治傷思想源流

黃氏治傷思想源于祖國醫(yī)學(xué)骨傷科經(jīng)典醫(yī)籍，尤其注重臨床實(shí)踐，在診療過程中對經(jīng)典理論進(jìn)行運(yùn)用后再認(rèn)識及完善而逐步形成，對骨折、筋傷、骨病均有深入的認(rèn)識及獨(dú)特見解。黃氏治傷思想的逐步完善歷經(jīng)幾代人的不懈努力，始于廣東省名中醫(yī)黃敏老先生。黃老先生鉆研中醫(yī)經(jīng)典古籍，取其精華者，并拜學(xué)嶺南多位名醫(yī)，納眾家之長，長期堅持臨床，勤于歸納總結(jié)，初步形成一套對筋骨疾病的治病思路和方法，是為黃氏治傷思想雛形。后傳長子黃崇俠教授、次子廣東省名中醫(yī)黃崇博教授，黃氏治傷思想得以繼承發(fā)揚(yáng)，黃氏第二代傳人積極結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)開展骨科臨床研究，不斷豐富、完善其新內(nèi)涵。繼傳第三代、第四代生徒，從形成至今一直以其確切療效造福骨傷科患者。黃氏治傷思想指導(dǎo)下已總結(jié)的臨床成果，有由廣東科技出版社出版的《黃氏治傷叢書——黃氏正骨手法薈萃》[6]《黃氏治傷叢書——黃氏理傷手法薈萃》[7]《黃氏治傷叢書——黃氏筋傷針法薈萃》[8]。黃氏治傷思想中“傷”，意指“骨傷”、“筋傷”，“骨傷”又可進(jìn)一步分為“骨折傷”、“骨病傷”。黃氏治傷思想主要包含三個方面：黃氏正骨、黃氏理傷、黃氏治骨。黃氏正骨是針對骨折的治療，以黃氏正骨手法整復(fù)保守治療為主，以手法整復(fù)內(nèi)固定手術(shù)為輔；黃氏理傷是針對筋傷的治療，以黃氏理傷手法對筋傷疾病進(jìn)行治筋理傷以達(dá)筋復(fù)傷愈；黃氏治骨是針對骨病的治療，以黃氏中藥經(jīng)驗(yàn)方內(nèi)服、外洗、外敷、物理治療等一整套方案進(jìn)行辨證論治。

骨質(zhì)疏松現(xiàn)代研究概況

隨著我國老齡化進(jìn)程，人均壽命提高，OP患者人群日益龐大，人民群眾對自身健康的關(guān)注及社會醫(yī)療資源的保障，OP日益得到認(rèn)識與重視，越來越多患者能主動接受OP篩查及規(guī)范化治療，從而降低脆性骨折風(fēng)險。我國政府部門也對OP逐漸重視，2018年國家衛(wèi)生健康委員會公布了我國首個OP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[9]：我國居民50歲以上人群OP患病率為19.2%，其中50歲以上女性患病率為32.1%，高于同齡男性的6%，而65歲以上女性O(shè)P患病率達(dá)到51.6%，由此可見OP 已成為我國中老年人群的重要健康問題，也亟需社會各方的相互配合應(yīng)對，其中醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無旁貸。如何更充分、深入地認(rèn)識OP，從其病因病機(jī)、診斷治療、預(yù)防康復(fù)、健康管理、醫(yī)患合作、社會家庭協(xié)作等方面更好診治本病，需要醫(yī)生的積極思考及方法探索。中西醫(yī)均對OP診治開展大量研究，也相應(yīng)通過西藥[10-11]、中藥[12-13]、針灸[14-15]等方法治療OP及脆性骨折。我院專門設(shè)立骨質(zhì)疏松癥?？茷镺P患者提供專業(yè)的診療，同時在中醫(yī)藥方面對OP進(jìn)行更深入研究[16-17]。目前國內(nèi)很多專家對OP的治療有不同的思考及主張，有學(xué)者根據(jù)自身臨床研究提出相關(guān)分型[18-19]，也有行業(yè)協(xié)會專家組討論形成診療指導(dǎo)方案[20-21]等，中醫(yī)大多認(rèn)為OP發(fā)病與腎虛、脾虛、血瘀相關(guān)。黃氏也認(rèn)可OP與上述因素相關(guān)，這也是中醫(yī)很多疾病的證候表現(xiàn)，但在這些證候中，人體的血?dú)庾兓瞧浒l(fā)病更根本的物質(zhì)體現(xiàn)，也即腎、脾、肝等相關(guān)臟腑的病理變化最終主要是通過血、氣這兩種最基本物質(zhì)的形式而發(fā)生，這值得同行們進(jìn)一步討論。

骨質(zhì)疏松“血?dú)獠缓汀崩碚摐Y源及病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人體可分為“形”與“神”兩部分?！靶巍敝妇?、氣、血、津液，是人體的基本物質(zhì)。“神”是人體生命活動的主宰?！鹅`樞·本藏》曰：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭病?，可見人的血、氣、精、神是維持人體正常生理活動的基本要素。伴隨著“生、長、壯、老、已”的生命自然發(fā)展規(guī)律，人體的血、氣等生命基本物質(zhì)也存在著生發(fā)、充盈、虧虛、消亡等過程，這也決定著人體健康、疾病等不同身體狀態(tài)。對于OP人群，除部分繼發(fā)性發(fā)病及少數(shù)青少年特發(fā)性發(fā)病以外，大多數(shù)OP患者為中老年人，且隨著人體增齡而發(fā)生率逐漸升高，可見OP本質(zhì)上是一種退行性疾病，其發(fā)病主因是由于人體衰老出現(xiàn)血、氣、精、津液等機(jī)能減退而產(chǎn)生的一系列癥狀。黃氏認(rèn)為：人體四種基本物質(zhì)中，與OP發(fā)病相關(guān)者為精、氣、血，而精作為“構(gòu)成人體的本原”，一般也是泛指氣或?qū)Ｖ笟庵械木獠糠郑瑫r，“精血同源”，因此血、氣是OP發(fā)病的兩大基礎(chǔ)、直接因素。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳”，“氣為血之帥、血為氣之母”，血、氣之間互根互用，“血?dú)庹{(diào)和”則可維持人體正常機(jī)能，“血?dú)獠缓汀眲t可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，OP亦不例外。

《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽，即為血?dú)狻ｊ栔鳉?，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已”，可見血與氣對于人體的特殊、基礎(chǔ)作用。黃氏認(rèn)為，OP發(fā)病關(guān)鍵在于“血”與“氣”兩個要素，血行脈中，氣循脈外，血?dú)馔苿蛹板︷B(yǎng)全身四肢關(guān)節(jié)，“血?dú)庹{(diào)和”則筋強(qiáng)、骨堅、肉壯，“血?dú)獠缓汀眲t筋骨肉皆痿?！昂汀闭?，《說文解字·口部》曰：“和，相應(yīng)也”，其本義為和諧、協(xié)調(diào)?！把?dú)獠缓汀奔礊檠鈨烧卟缓椭C、不協(xié)調(diào)。臨床上OP的最典型表現(xiàn)是疼痛、脊柱變形及骨折，其中除骨折需立即按照相關(guān)診療常規(guī)處置外，大多時候要先解除OP患者的疼痛問題。疼痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”“不榮則痛”，黃氏宗于此理論，認(rèn)為OP骨痛病機(jī)亦是“血?dú)獠煌▌t痛”“血?dú)獠粯s則痛”。脊柱出現(xiàn)駝背、側(cè)彎等畸形，也可從“血?dú)獠煌ㄖ虏　奔啊把獨(dú)獠粯s致病”方面理解、分析。

黃氏認(rèn)為：從OP概念上看，主要強(qiáng)調(diào)骨骼的改變及出現(xiàn)骨折后果，但從臨床上看，OP患者不僅是骨骼的密度、強(qiáng)度等下降，也伴隨著肌力、肌張力下降，關(guān)節(jié)韌帶松弛等功能減退情況，按照中醫(yī)的觀點(diǎn)，OP不僅是“骨痿”，也有“肉痿”“筋痿”。腎主骨、脾主肉、肝主筋，隨著人體衰老進(jìn)程，腎脾肝生化不足，骨肉筋功能減退，也逐漸出現(xiàn)OP相關(guān)癥狀。腎藏精、肝藏血、脾化氣，OP發(fā)病主要與腎精、肝血、脾氣相關(guān)。《張氏醫(yī)通·諸血門》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，可見精可化血，腎精充盈，則血液化生有源，肝亦有所藏，脾亦有所統(tǒng)；反之，腎精不足，則血液生化無源，精虧則血虛，肝無所藏，脾無所統(tǒng)，全身筋骨肉等失去濡養(yǎng)，發(fā)為痿證。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“精化為氣”，精為氣化生的本源，精足則氣化生有源，一身之氣充盛則可推動和調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅等的正常生理活動；反之，腎精不足則精虧氣衰，四肢百骸失其濡養(yǎng)，發(fā)為痿證。

從“血?dú)獠缓汀闭撝蜲P，可初步梳理一個思維過程，如圖1。正如圖例所示，第一，可從脾、腎、肝三臟入手，脾化氣、腎藏精、肝藏血。脾與腎之間，“脾為后天之本”，運(yùn)化水谷，化生血?dú)猓匈囉谀I的促進(jìn)；“腎為先天之本”，藏精化氣生血，也賴于脾的補(bǔ)充，先后天之本，相互資生轉(zhuǎn)化。肝與腎之間，“肝腎同源”，肝血化生有源、充盈，有賴于腎精的資助；腎精充足、榮盛，也賴于肝血的滋養(yǎng)，因此也有“精血同源”之說。第二，圍繞人體最基礎(chǔ)的兩大要素——血、氣的“不通”及“不榮”兩種“血?dú)獠缓汀北憩F(xiàn)形式，具體為“血?dú)獠粯s致痿”和“血?dú)獠煌ㄖ吗簟?，且“血?dú)獠煌ā币鸬慕?jīng)絡(luò)、脈管等循行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致筋骨肉失去血?dú)獾腻︷B(yǎng)而出現(xiàn)“不榮致痿”，最終產(chǎn)生OP所表現(xiàn)的一系列臨床癥狀。當(dāng)然，在以“血?dú)獠缓汀睘橹骶€論治OP時，我們也應(yīng)當(dāng)注意，血、氣的生成、生理功能的體現(xiàn)、病理上的影響等方面，不僅僅只有脾、腎、肝三臟起到作用，例如肺吸入自然清氣形成宗氣，“肺主一身之氣”的運(yùn)行，“肺朝百脈”，“肺主治節(jié)”等，體現(xiàn)肺對血?dú)獾淖饔??！胺钚幕唷?，“心主血脈”，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者……其充在血脈”等，也體現(xiàn)了心對血?dú)獾挠绊?。精，除上述化血、化氣以外，也有直接的濡養(yǎng)筋、骨、肉的作用，精生髓，髓充養(yǎng)骨骼則健壯、充養(yǎng)肌肉則豐盈、充養(yǎng)筋則韌有力，反之則不榮致痿。

“調(diào)和血?dú)狻闭撝喂琴|(zhì)疏松

《素問·上古天真論篇第一》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”?？梢姛o論男女，隨著年齡的增長逐步經(jīng)歷“長、壯、老”的過程，且這個過程中主要因“血?dú)狻钡氖⑺ザ鸷腕w現(xiàn)。黃氏認(rèn)為：這是人體整個生命過程（包括生理、病理）的規(guī)律，我們要深入認(rèn)識并把握這個規(guī)律，無論從預(yù)防養(yǎng)生方面，或者治療疾病方面均具有指導(dǎo)意義，且要特別重視其中蘊(yùn)含的“血?dú)狻标P(guān)鍵作用。

黃氏認(rèn)為：從“調(diào)和血?dú)狻闭撝蜲P，可大致分為“未病”及“已病”兩個階段，每個階段也可以有程度的輕重差異。在“未病”階段，主要指人體處于“血?dú)庹{(diào)和狀態(tài)”和“血?dú)馄H但未致病狀態(tài)”。在血?dú)庹{(diào)和狀態(tài)，血?dú)馍性?、運(yùn)行流暢，能正常發(fā)揮其推動、濡養(yǎng)作用，維持人體各項生理機(jī)能的運(yùn)作。這是一種狀態(tài)評估，且不是通過人體血?dú)獾亩喙褋砹炕袛?。我們要注意個體化差異，也即不同個體之間，有高矮胖瘦、性別差異、年齡不同等差異，個體維持正常生理機(jī)能所需的“血?dú)狻绷坎煌?，只要其血?dú)馍?、循行、功能等可滿足自身需求即可認(rèn)為狀態(tài)正常。血?dú)馄H但未致病狀態(tài)，指人體血?dú)獾纳圆蛔恪⒀獨(dú)獾难猩宰铚?、血?dú)獾腻︷B(yǎng)筋骨肉作用稍不夠，但均為程度輕微尚在機(jī)體可自身調(diào)節(jié)范圍，未影響機(jī)體正常生理功能的運(yùn)行，也未出現(xiàn)臨床不適癥狀?！拔床　彪A段的調(diào)理，主要是針對血?dú)馄H但未致病狀態(tài)的“血?dú)庹{(diào)和”，這更應(yīng)納入養(yǎng)生保健的范疇，而不是疾病治療范疇。可從日常作息、運(yùn)動、飲食等方面注意調(diào)攝，一是避免耗傷血?dú)?，如《素問·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，如外感六淫、內(nèi)傷七情等傷血耗氣；二是養(yǎng)護(hù)機(jī)體血?dú)?，《素問·上古天真論篇》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，這是養(yǎng)生的基本原則，效仿之可保人體血?dú)庹{(diào)和、頤養(yǎng)天年，其中內(nèi)涵也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)OP防治中強(qiáng)調(diào)的規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動、增加日曬、鈣劑維生素D等營養(yǎng)補(bǔ)充一系列措施。對于OP的“未病”階段的“血?dú)庹{(diào)和”，意義在于以期達(dá)到《素問·四氣調(diào)神大論篇》中“圣人不治已病治未病”，減少或避免OP發(fā)病的目的。

OP的“已病”階段，也即機(jī)體因“血?dú)獠缓汀?、筋骨肉失養(yǎng)致痿，應(yīng)當(dāng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的骨量減少、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不同程度。《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。因此，需及早調(diào)和人體血?dú)?，要“既病防變”，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面分析，主要有三個階段干預(yù)目標(biāo)：一是減緩骨量減少患者發(fā)展至骨質(zhì)疏松；二是盡量避免OP患者出現(xiàn)首次脆性骨折；三是盡量避免OP患者出現(xiàn)二次、多次脆性骨折?！罢{(diào)和血?dú)狻?，目的為“血?dú)夂汀保卦凇罢{(diào)”。張介賓《景岳全書》曰：“夫所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也。凡氣有不正，皆賴調(diào)和，如邪氣在表，散即調(diào)也；邪氣在里，行即調(diào)也……由是類推，凡寒之、熱之、溫之、清之……正者正之，假者反之，必清必靜，各安其氣，則無病不除，是皆調(diào)氣之大法也?！闭{(diào)氣如此，調(diào)血亦如此。OP的“調(diào)和血?dú)狻笨蓮膸讉€層次進(jìn)行論治。

第一，從血?dú)獗旧韺用妗罢{(diào)和”。OP的病機(jī)是“血?dú)獠煌ā奔啊把獨(dú)獠粯s”致病，因此，“血?dú)獠煌ā闭咧委煯?dāng)以理氣活血為主，“血?dú)獠粯s”者治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血為主，其他有兼夾證者，辨證論治。

第二，從“肝脾調(diào)和”層面調(diào)和血?dú)?。肝藏血、脾化氣，肝脾調(diào)和則血?dú)庹{(diào)和。肝血充足，疏泄有度，血量正常，脾氣健旺，生血有源，攝血有權(quán)，氣血才能循行正常。肝屬木，脾屬土，木克土，如一方不足或太過，出現(xiàn)“木旺乘土”、“木虛土侮”等均可導(dǎo)致“血?dú)獠缓汀倍吗簟?/p>

第三，從“治病求本”層面調(diào)和血?dú)?。人有先后天之本，腎為先天之本，脾為后天之本。張介賓《景岳全書》曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！币虼?，治病求本，調(diào)和脾腎，亦可調(diào)和血?dú)庵勿簟?/p>

綜上所述，黃氏創(chuàng)新提出從“血?dú)獠缓汀眮碚撝蜲P，這是一個新的角度分析，為OP的防治提供一個新的思路。臨床上，注重“血?dú)狻币兀浴罢{(diào)和血?dú)狻睘橐?，同時，在辨證論治下，根據(jù)患者具體證候采用補(bǔ)腎、健脾、活血治療，佐以“調(diào)和血?dú)狻彼幬?，以助其效，可多獲良效。當(dāng)然，作為一種認(rèn)識創(chuàng)新與臨證經(jīng)驗(yàn)，是為一家之言，有待更多同道在臨床中應(yīng)用印證。