王 永，陳 萌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000

近些年，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及心理、精神、社會等因素的影響，慢性便秘的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。慢性便秘可分為器質(zhì)性便秘與功能性便秘，根據(jù)發(fā)病機制，功能性便秘還分為排便障礙型、慢傳輸型、混合型，而慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是臨床常見的一種功能性便秘［1］。STC的主要病因是結(jié)腸動力障礙，但其發(fā)病機制尚不明確，若不及時治療，長期便秘可誘發(fā)各種肛周疾病及心腦血管疾病。當前西醫(yī)對于STC 的治療效果有限，副作用明顯，遠期療效不佳［2］，因此尋找一種新治療方案已經(jīng)成為近年研究的熱點。本研究旨在探討化瘀通便湯對STC患者血漿胃動素及結(jié)腸動力的影響，以期為STC的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017 年6 月至2019 年6 月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的124 例STC 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組60 例和對照組64 例。觀察組中男28 例，女32 例；年齡20～78歲，平均（46.79±3.13）歲；病程1～10 年，平均（5.68±1.14）年。對照組中男30 例，女34 例；年齡20～78 歲，平均（46.54±3.09）歲；病程1～10年，平均（5.62±1.17）年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考2013 年《中國慢性便秘診治指南》中關(guān)于STC 的診斷標準［3］：1）符合羅馬Ⅲ標準中關(guān)于功能性便秘的診斷標準：（1）必須包含下列2 項或2 項以上標準：①每周排便＜3次；②至少25%的排便需通過盆底支持、手指協(xié)助等輔助排便；③至少25%的排便存在肛門堵塞感及肛門直腸梗阻感，④至少25%的排便存在不盡感；⑤至少25%的排便為硬糞及干球糞，⑥至少25%的排便有費力感；（2）不符合腸易激綜合征相關(guān)診斷標準；（3）不用瀉藥時極少出現(xiàn)稀便；入組3 個月內(nèi)符合上述診斷標準，且上述癥狀出現(xiàn)至少6 個月。2）結(jié)腸傳輸試驗陽性。3）通過球囊逼出試驗、盆底肌電圖檢查、肛管直腸壓力測定排除出口梗阻型便秘及混合型便秘。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》關(guān)于STC 血瘀證的辨證標準［4］：1）主癥：長期排便不暢，大便干硬，排便周期延長，排便困難，糞質(zhì)干硬，且舌質(zhì)出現(xiàn)瘀點、瘀斑或暗紫，脈沉澀；2）次癥：面色紫暗或暗黑、青筋顯露、肌膚甲錯、牙齦及口唇紫黑、固定性絞痛或疼痛。

1.3 納入標準1）符合上述診斷標準；2）性別不限，年齡18～80 歲；3）依從性良好；4）患者自愿加入研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）備孕期、哺乳期及妊娠期女性；2）便秘型腸易激綜合征或出口梗阻型便秘者；3）合并腸結(jié)核、克羅恩氏病、直腸炎癥、直腸腫物、直腸息肉等結(jié)腸及肛門直腸器質(zhì)性病變導(dǎo)致腸腔狹窄者；4）合并嚴重腸吸收不良綜合征、潰瘍等消化道癥狀者；5）合并嚴重肝腎功能損害或血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病者；6）嚴重心理障礙或精神疾病者；7）服用神經(jīng)阻滯劑、抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑、嗎啡等藥物所致結(jié)腸運輸緩慢者；8）合并結(jié)核、梅毒、肝炎、性病等傳染性疾病者；9）既往存在腹部手術(shù)史者；10）過敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 口服麻仁潤腸丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020159，規(guī)格：6 g/丸），每次1丸，每日2次。

1.5.2 觀察組 化瘀通便湯藥物組成：川芎15 g，當歸30 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，半夏8 g，陳皮15 g，柴胡15 g，枳實20 g，白術(shù)10 g，生地黃20 g，甘草10 g。隨癥加減：腎虛加補骨脂15 g、山藥25 g；熱結(jié)加牡丹皮10 g、赤芍15 g；氣滯加香附10 g、木香20 g；陽虛加鎖陽10 g、肉蓯蓉20 g；陰虛加天冬15 g、熟地黃15 g；血虛加何首烏15 g、阿膠10 g；氣虛加黃芪15 g、黨參15 g。每日1劑，水煎取300 mL，分早、中、晚3次口服。

2周為1個療程，兩組均治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 便秘癥狀積分 采用便秘癥狀及療效評估問卷進行評價［5］，包括排便不盡感、排便難度、大便性狀、排便間隔時間、排便時間等，分值越高表示癥狀越嚴重。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 參考《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)國家標準應(yīng)用》評價中醫(yī)證候，包括排便不暢、糞質(zhì)干硬、排便周期延長、脈細澀、舌質(zhì)紫暗，分值越高表示癥狀越嚴重［6］。

1.6.3 胃動素（motilin，MLT）水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MLT水平。

1.6.4 結(jié)腸傳輸情況 指導(dǎo)患者檢查前3 日清淡飲食，禁止服用影響腸道功能的藥物及刺激性食物，在檢查前1 日上午8～9 點口服1 枚含有20粒標志物的膠囊，此后72 h 通過拍攝臥位片記錄殘存于大腸內(nèi)的標記物數(shù)量，72 h 內(nèi)結(jié)腸殘留標志物＞4粒表示結(jié)腸傳輸時間延長［7］。

1.6.5 療效標準［8］顯效：患者便秘癥狀及療效評估問卷評分減分率＞70%，臨床體征及癥狀減輕或消失；有效：患者便秘癥狀及療效評估問卷評分40%＜減分率≤70%，臨床體征及癥狀有所減輕；無效：未達到上述標準者。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀積分治療后兩組患者排便不盡感、排便難度、大便性狀、排便間隔時間、排便時間積分均低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較（） 分

表1 兩組患者治療前后便秘癥狀積分比較（） 分

注：*表示同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組排便時間2.45±0.69 0.61±0.15*#2.44±0.67 1.21±0.39*例數(shù)60對照組64時間治療前治療后治療前治療后排便不盡感2.28±0.42 0.76±0.11*#2.29±0.44 1.51±0.32*排便難度2.05±0.43 0.75±0.14*#2.06±0.41 1.19±0.23*大便性狀2.75±0.56 0.91±0.26*#2.74±0.59 1.67±0.38*排便間隔時間2.18±0.58 0.61±0.17*#2.16±0.60 1.16±0.32*

2.2 中醫(yī)證候積分治療后兩組患者排便不暢、糞質(zhì)干硬、排便周期延長、脈細澀、舌質(zhì)紫暗積分均低于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：*表示同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數(shù)60對照組舌質(zhì)紫暗3.96±1.08 0.65±0.17*#3.98±1.05 1.24±0.33*64時間治療前治療后治療前治療后排便不暢4.23±0.58 0.86±0.15*#4.27±0.56 1.48±0.39*糞質(zhì)干硬4.24±0.82 0.74±0.21*#4.21±0.84 1.47±0.33*排便周期延長4.28±0.78 0.76±0.19*#4.27±0.79 1.36±0.44*脈細澀3.86±0.81 0.77±0.21*#3.84±0.84 1.45±0.37*

2.3 MTL水平治療后兩組患者MTL水平均高于治療前（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MTL水平比較（） ng/L

表3 兩組患者治療前后MTL水平比較（） ng/L

注：*表示同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

MTL 168.85±12.24 293.43±18.86*#169.91±12.58 231.26±15.73*組別觀察組例數(shù)60對照組64時間治療前治療后治療前治療后

2.4 結(jié)腸傳輸情況治療后兩組患者72 h 內(nèi)結(jié)腸殘留標志物低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后結(jié)腸傳輸情況（） 粒

表4 兩組患者治療前后結(jié)腸傳輸情況（） 粒

注：*表示同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標志物11.78±2.34 3.89±0.53*#11.84±2.31 5.92±1.03*組別觀察組例數(shù)60對照組64時間治療前治療后治療前治療后

2.5 臨床療效觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

3 討論

STC 是一種較為常見的肛腸科疾病，臨床表現(xiàn)主要有排便減少、腸鳴音減少、腹脹、缺乏便意、大便干燥、久蹲難下、排出困難等［9-11］。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，該病發(fā)病率逐年遞增，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示［12］，全球成人慢性便秘發(fā)病率為2.5%～79%，我國慢性便秘發(fā)病率約為6%。老年人群及婦女為STC的高發(fā)人群，且該病是大腸癌、腦卒中、心肌梗死的高危因素，因此，及時治療該病具有重要意義［13］。

當前西醫(yī)對于STC 的治療仍以刺激性瀉藥、滲透性瀉藥、容積性瀉藥、促動力藥、微生態(tài)制劑、促分泌藥及結(jié)腸水療等為主。但長期使用瀉藥易造成一定程度水電解質(zhì)紊亂、大腸黑便等藥物副作用。STC 屬中醫(yī)“便秘”范疇，STC 病初氣結(jié)于經(jīng)，病久血傷入絡(luò)，氣血運行不暢，氣為血帥，氣虛則血行無力，可致血流不暢，最終造成血瘀［14-15］。血為氣之母，血瘀內(nèi)結(jié)于腸道，致血載氣上行不能，瘀血日久不去，而新血不生進一步導(dǎo)致血虛，津血同源，血與津液均源自水谷精微，津液足則腸道濡潤，若津血虧虛可致潤腸不能，造成血虛腸燥，大腸傳導(dǎo)失司，從而導(dǎo)致便秘［16］。因此，治療時應(yīng)以“活血化瘀、解毒通絡(luò)”為主要治則。

化瘀通便湯方中當歸為君藥，滋陰生津、補血活血、潤腸通便；半夏、白術(shù)為臣藥，健脾補氣、利水滲濕；川芎為佐藥，活血化瘀、涼血止痛；陳皮為輔藥，行氣健脾；柴胡升舉陽氣、疏肝解郁、解表；苦杏仁、桃仁潤腸通便、養(yǎng)血除瘀；枳實行氣除脹；生地黃滋陰生津、清熱止血；甘草調(diào)和諸藥。全方強調(diào)標本兼治，既能行氣血瘀滯，又能解氣分郁結(jié)，具有祛瘀而生新、活血而不耗血之效，諸藥合用，可使瘀血去而氣血行，最終大便自通［17］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［18］，當歸有促進紅細胞及血紅蛋白生成作用；苦杏仁油有助通便之效；桃仁中富含油脂，有潤滑腸道之效；枳實可增加胃腸收縮節(jié)律；白術(shù)有促進腸道蠕動、興奮腸管之效。

當前關(guān)于STC 的發(fā)病機制尚未完全闡明，有學(xué)者認為，STC 的發(fā)病與精神心理因素、Cajal 細胞、胃腸激素、腸神經(jīng)遞質(zhì)、腸神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)［19-21］。MLT屬胃腸激素的一種，是胃腸興奮性運動神經(jīng)元的重要遞質(zhì)，具有提高Oddis 括約肌、膽道、胃腸道張力及收縮力的作用；同時MLT 還可直接與胃腸道平滑肌受體結(jié)合，促進平滑肌中環(huán)-磷酸鳥苷釋放，進一步增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而促進胃腸道平滑肌收縮，因此，MTL 是影響胃腸道動力的一個重要因素［22］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組排便癥狀積分、中醫(yī)證候積分及72 h 內(nèi)結(jié)腸殘留標志物均低于對照組，MTL 水平高于對照組，總有效率高于對照組。原因可能與化瘀通便湯能提高患者MLT 水平、改善結(jié)腸動力有關(guān)。同時MTL 含量的提高能有效對抗多巴胺所致胃排空抑制作用，增強結(jié)腸動力，有效促進胃腸蠕動，進一步緩解患者便秘癥狀。但STC 的發(fā)病機制是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)中每個點的變化均有可能引發(fā)整體效果的改變，因此，對于化瘀通便湯治療STC 的作用機制有待進一步更深層次、系統(tǒng)的研究。

綜上所述，化瘀通便湯可有效改善STC 患者臨床癥狀，提高臨床療效，機制可能與其提高患者MLT水平、改善結(jié)腸動力有關(guān)。