馬俊峰，謝 鑫，張博達(dá)，牛彩琴△

1 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000； 2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000

肺部占位是臨床較為常見的疾病，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的術(shù)語之一，是指利用影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)位于肺內(nèi)的結(jié)節(jié)、腫物、囊性病變等，因占據(jù)一定正常肺組織體積而得名［1］，大體可分為肺部惡性病變及良性病變［2］。纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)（transbronchial lung biopsy，TBLB）是肺部占位病變明確診斷的重要方法之一。肺部占位性病變屬中醫(yī)“肺積”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“肺積”病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。因先天稟賦不足或因六淫、飲食、邪毒等導(dǎo)致肺失宣降，氣機(jī)不利，血行瘀滯，痰濁內(nèi)生，毒邪結(jié)聚而成［3］。本研究基于TBLB 下肺部占位的性質(zhì)及特征與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究，探討肺積的中西醫(yī)結(jié)合診治規(guī)律，為臨床早期預(yù)防和治療該病提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018 年7 月至2020 年7 月川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)醫(yī)院支氣管鏡室肺部占位患者的基本信息及臨床資料。患者檢查前均完善胸部CT、排除纖維支氣管鏡禁忌癥，并成功完成纖維支氣管鏡檢查（設(shè)備型號(hào)：OLYMPUSCV170）和TBLB。同時(shí)收集患者入院時(shí)中醫(yī)證型。最終綜合其組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果得出診斷。資料中共68 例患者，其中男55 例，女13例；年齡46～85 歲，平均年齡67.7 歲。其中經(jīng)TBLB后確診為肺癌患者49例，癌檢出率為72.1%；鱗狀細(xì)胞癌31 例、腺癌12 例、小細(xì)胞癌4 例、非小細(xì)胞癌1 例、查見癌未明確類型1 例；TBLB 未檢出癌癥患者19例，其中炎癥7例、外壓型考慮腔外生長4 例、炎癥但不排除癌癥4 例、無病理診斷3 例、肉芽腫確診為結(jié)核1例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBLB 檢出癌病理分型與中醫(yī)證型的相關(guān)性TBLB檢出的鱗癌患者以氣滯血瘀及痰濕瘀阻證為主，氣陰兩虛次之；腺癌中各證型患者相近，小細(xì)胞癌以氣滯血瘀證為主。但鱗癌與腺癌之間不同證型中的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.421，P=0.626）。見表1。

2.2 TBLB 檢出癌患者中醫(yī)證型與纖維支氣管鏡下表現(xiàn)的相關(guān)性纖維支氣管鏡下表現(xiàn)分為直接所見和間接征象，直接所見表現(xiàn)為浸潤性改變（管壁黏膜增厚、糜爛、凹凸不平、管腔向心性狹窄等）和增生性改變（管內(nèi)有菜花樣、息肉樣、肉芽樣、結(jié)節(jié)樣新生物等）。間接征象表現(xiàn)為外壓性改變（管腔受壓變形，黏膜表面正常）和炎性改變（黏膜充血、水腫等）［4］。結(jié)果提示氣滯血瘀及痰濕瘀阻證患者直接所見以增生性多見，氣陰兩虛證患者以浸潤性多見，而痰熱郁肺患者浸潤性與增生性結(jié)果相近。各證型患者與纖維支氣管鏡下直接所見分布有明顯差異性（χ2=15.644，P=0.011）。間接征象各證型均以炎癥改變?yōu)橹?，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.644，P=0.659）。見表2。

表2 TBLB檢出癌患者中醫(yī)證型與纖維支氣管鏡下表現(xiàn)的關(guān)系 例

2.3 TBLB 病檢分型與胸部CT 常見征象的相關(guān)性鱗癌患者胸部CT 多伴肺不張及淋巴結(jié)腫大；腺癌患者多見支氣管截?cái)嘧C及毛刺證、分葉征與淋巴結(jié)腫大。各病檢分型的CT 征象出現(xiàn)頻率接近，缺乏特異性。見表3。

表3 TBLB病檢分型與胸部CT常見征象的相關(guān)性 例

2.4 TBLB 未檢出癌癥原因TBLB 未檢出癌癥患者19 例。其中4 例考慮炎癥但不排除癌癥患者，后續(xù)通過經(jīng)皮肺穿刺活檢后確診為癌癥3 例（鱗癌1 例、小細(xì)胞癌1 例、腺癌1 例），炎癥1 例。4 例外壓型考慮腔外生長，經(jīng)皮肺穿刺活檢后確診為癌癥2 例（腺癌2 例），自動(dòng)出院無后續(xù)結(jié)果2 例。3例TBLB無病理診斷患者均為取材少、淺所致，最后經(jīng)皮肺穿刺活檢后確診為癌癥1例（小細(xì)胞癌1例），自動(dòng)出院無后續(xù)結(jié)果2例。

19 例患者中，辨證分型包括痰熱郁肺、氣滯血瘀、風(fēng)熱犯肺、肺腎陰虛、氣陰兩虛，其中以氣滯血瘀最常見，但各證型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.035，P=0.954）。見表4。

表4 TBLB未檢出癌癥患者中醫(yī)證型與臨床確診統(tǒng)計(jì) 例

3 討論

肺部占位作為臨床常見的疾病之一，近年來因空氣污染、職業(yè)因素，有上升趨勢。早期診斷肺部占位的性質(zhì)對(duì)于臨床治療及預(yù)后十分關(guān)鍵。常規(guī)胸片及胸部CT 難以明確占位性質(zhì)。既往傳統(tǒng)的開胸肺活檢因其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，逐漸被TBLB及經(jīng)皮肺穿刺活檢代替［5］。本研究表明TBLB 成功率高，臨床操作簡單且并發(fā)癥少，可作為多數(shù)肺部占位活檢的首選之一。但是TBLB 存在操作醫(yī)師技術(shù)及患者耐受情況等差異，容易出現(xiàn)取材少、取材淺而導(dǎo)致病檢結(jié)果不理想的可能；同時(shí)本研究納入病例多數(shù)經(jīng)?？漆t(yī)師查看后決定行TBLB，具有一定偏倚性。本研究證實(shí)，胸部CT影像學(xué)特征可為占位性質(zhì)提供初步定性判斷依據(jù)，但特異性不高。本研究肺癌為納入肺部占位病例的主要診斷，因此臨床盡早通過活檢明確肺部占位性質(zhì)極其重要，可減少誤診率，為早期臨床干預(yù)治療提供病理支持，縮短住院周期，盡可能提高患者的預(yù)后情況。

本研究TBLB 的癌檢出率為72.1%（49/68），與唐治蓉等［6］284 例TBLB 的73.39%癌檢出率相近。有研究表明TBLB 癌檢出率具有地域差異性，可能與不同醫(yī)院醫(yī)師對(duì)肺活檢適應(yīng)癥的篩選有關(guān)，也與患者人群的城鄉(xiāng)差別、年齡組別差異有關(guān)［7］。與其他研究者結(jié)果比較，本研究TBLB癌檢出率較高，可能與該院對(duì)肺活檢適應(yīng)癥的篩選和把握較好有關(guān)，同時(shí)也反映了遂寧地區(qū)肺癌發(fā)病的地域特征，值得?？漆t(yī)師進(jìn)一步思考和探討其發(fā)病規(guī)律。

肺占位性病變與中醫(yī)“肺積”“肺巖”“積聚”等病名相近，其中與“肺積”最為符合?！胺畏e”病名最早在《難經(jīng)·五十六難》提出：“肺之積，名曰息賁，在右協(xié)下，覆大如杯”。明清時(shí)期張景岳《景岳全書》中提出“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”?？梢姰?dāng)時(shí)張景岳便認(rèn)識(shí)到肺積預(yù)后較差，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為晚期肺癌的肺積患者預(yù)后一致。肺積的病因病機(jī)較為復(fù)雜。歷代醫(yī)家認(rèn)為，肺積因虛而得，屬本虛標(biāo)實(shí)證。張景岳認(rèn)為“脾腎不足及虛弱失調(diào)的人，多有積聚之病”。張?jiān)亍痘罘C(jī)要》提到“壯人無積，虛人則有之”。可見傳統(tǒng)中醫(yī)重視正虛，認(rèn)為其是肺積發(fā)病的基礎(chǔ)。同時(shí)古人也認(rèn)為肺積的形成和發(fā)展與邪毒入侵有密切關(guān)系［8］，如《濟(jì)生方》載：“積者，生于五臟六腑之陰氣也……此由陰陽不和，臟腑虛弱，風(fēng)邪搏之，所以為積……”

到了近現(xiàn)代，中醫(yī)學(xué)者對(duì)肺積有了更深的認(rèn)識(shí)。盧敏等［9］以《中華醫(yī)典》為根據(jù)，對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于肺積、息賁及息積的治療搜集整理后認(rèn)為：肺積、息賁及息積本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濕瘀為主。張曉梅等［10］提出：肺氣虧虛、氣滯濕阻、痰瘀膠結(jié)等日益加重化毒，肺部結(jié)節(jié)逐漸增大，可快速進(jìn)展形成肺部腫塊，演變形成肺癌。趙元辰等［11］提出肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生依賴于有形之痰與無形之氣的相互凝結(jié)，使機(jī)體臟腑津液代謝失常，其中肺通調(diào)水道功能受阻煉液成痰，而成積聚。若病情日久，加之邪毒侵犯等致病因素，痰結(jié)也可化為癌毒。本研究結(jié)果顯示，肺部占位中發(fā)展成肺癌者占多數(shù)，而其辨證最常見的是氣滯血瘀及痰濕瘀阻證；同時(shí)也有肺占位表現(xiàn)炎癥等良性病變，提示位于肺積辨證發(fā)展的前中期，聚痰成積但未化為癌毒。

本研究纖維支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)TBLB 檢出癌癥患者的中醫(yī)證型與鏡下直接征象有一定相關(guān)性，提示氣滯血瘀及痰濕瘀阻證的直接征象以增生性多見，氣陰兩虛證以浸潤性多見。各種致病因素致患者肺部結(jié)節(jié)并逐漸發(fā)展成腫塊占位，而血瘀、痰濕、痰瘀為早期生痰聚塊的病理產(chǎn)物，其作用于局部時(shí)便表現(xiàn)為菜花樣、息肉樣、肉芽樣、結(jié)節(jié)樣新生物的增生性征象，提示病變的進(jìn)展性；而氣陰兩虛者多因久病體虛，耗傷陰液，致肺陰不足，久則氣陰兩虧，氣虛致增生乏力，而陰虛內(nèi)熱致病邪蔓延侵襲，故見黏膜糜爛、凹凸不平、管腔向心性狹窄，以浸潤性征象為主；而痰熱郁肺者，多為標(biāo)實(shí)本虛，多介于兩者之間，故增生及浸潤多見。對(duì)于間接征象，由于癌毒之邪停留肺部，癌毒侵蝕肺體脈絡(luò)，黏膜多見充血、水腫等炎癥表現(xiàn)的間接征象。外壓型間接征象，由于臨床中多考慮腔外生長，TBLB 活檢結(jié)果較少。綜上可見對(duì)于肺部占位患者通過中醫(yī)辨證，能一定程度判斷疾病進(jìn)展。同時(shí)，多中心大樣本的臨床試驗(yàn)不斷證實(shí)了中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療模式在延長肺癌患者生存期、提高生活質(zhì)量、減輕化療副反應(yīng)等方面發(fā)揮了重要作用［12］。因此進(jìn)一步探討中醫(yī)證型與肺部占位的相關(guān)性有重大理論和臨床價(jià)值。

肺部占位性疾病在臨床上常見，多為老年患者，肺部影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)該疾病的重要途徑，因此對(duì)老年患者普及定期影像學(xué)檢查十分重要。發(fā)現(xiàn)肺部占位的患者，應(yīng)當(dāng)通過?？漆t(yī)師會(huì)診后決定活檢方式。而TBLB 是較為有效的方式，癌檢出率高，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、價(jià)格低等優(yōu)勢。

肺部占位屬中醫(yī)的肺積，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪侵，致氣滯濕聚痰凝瘀阻成積，肺積日久易化成癌毒，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)相近。中醫(yī)證型與肺部占位的病理變化存在內(nèi)在聯(lián)系，精準(zhǔn)的中醫(yī)辨證可作為初步判斷患者肺部占位性質(zhì)和預(yù)后的一種方式，同時(shí)可通過早期結(jié)合中醫(yī)藥開展預(yù)防治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。因此，對(duì)于肺部占位發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的診治優(yōu)勢，是防治疾病的有效途徑。但本研究樣本量小，研究存在一定局限性。希望未來能納入更多的臨床病例，并且從預(yù)防和治療兩方面著手，深入探討肺部占位的中西醫(yī)結(jié)合防治思路，以更好指導(dǎo)臨床。