楊秋碧，欒春艷，周曉鴻，田宗梅，王文芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

1 臨床資料

患者男，54 歲，農(nóng)民。因“雙下肢紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍4 月余”就診。患者4 月前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在紅斑、結(jié)節(jié)，皮疹處伴疼痛，自行外搽激素及抗生素藥膏，效果不佳，皮疹逐漸加重，紅斑、結(jié)節(jié)處逐漸破潰形成潰瘍，病程中間斷出現(xiàn)低熱、咳嗽、咳痰。既往支氣管哮喘病史，近十余年反復(fù)肌注地塞米松針。

體格檢查：體溫：36.5℃，心率：96 次/min，血壓：106/78mmHg，呼吸：23 次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢可見多發(fā)的暗紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍（圖1、圖2），部分結(jié)節(jié)處觸及有波動感，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部CT：左肺見肺大皰；右肺上葉及雙肺下葉斑片影，考慮炎癥；右肺多發(fā)鈣化灶；雙側(cè)胸膜增厚。雙下肢動靜脈超聲：雙側(cè)股總動脈多發(fā)粥樣斑塊形成，雙下肢受檢靜脈未見明顯血栓形成聲像。

圖1、圖2 雙下肢可見多發(fā)的暗紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損組織病理：棘層輕度增生，真皮內(nèi)可見大量以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，局部可見多核巨細(xì)胞散在浸潤（圖3、圖4）。局部波動結(jié)節(jié)處消毒，無菌操作抽取膿液，涂片后分別行革蘭染色陽性（圖6），弱抗酸染色（改良抗酸染色，1%硫酸水溶液）陽性（圖7），可見絲狀、分枝狀桿菌。同時膿液行微生物培養(yǎng)，接種于血培養(yǎng)基平板上，經(jīng)35℃培養(yǎng)168h 后，血平板上可見白色、干燥、凸起、顆粒狀、不溶血菌落（圖5）。結(jié)合膿液特殊染色及微生物培養(yǎng)生長特性，初步鑒定為奴卡菌屬。

圖3、圖4 真皮內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，還可見多核巨細(xì)胞（HE×200）

圖5 血平板上可見白色、干燥、凸起、顆粒狀、不溶血菌落；圖6 革蘭染色陽性（×200）；圖7 弱抗酸染色陽性（×200）

治療：住院期間給予皮疹處外搽夫西地酸乳膏，靜脈輸注“青霉素鈉注射液800 萬U/次，Q12h”，聯(lián)合口服“復(fù)方磺胺甲惡唑片，15mg/kg/d 分2 次口服”，共住院12 天。出院后減量為10mg/kg/d 分2次維持口服6 個月。

2 討論

奴卡菌病是一種慢性化膿性疾病，屬于裂殖菌綱、放線菌目、放線菌科。本菌可自土壤中分出，經(jīng)皮膚和呼吸道感染，然后直接向周圍組織蔓延［1］。發(fā)病人群以中年患者為多，男性多于女性，多發(fā)生于免疫力低下者，如艾滋病患者、惡性腫瘤患者、腎臟損害者、糖尿病患者、風(fēng)濕性疾病患者及長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療者［5，8］。皮膚感染者主要臨床表現(xiàn)為皮下蜂窩組織炎，成人多見于下肢，兒童多見于面部。皮膚表面紅腫，破潰后可形成深部潰瘍［2-4］。

奴卡菌病的診斷主要依據(jù)病原學(xué)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)有奴卡菌生長即可確診，其菌落呈干燥的白色或橘黃色雪花狀，革蘭染色及弱抗酸染色陽性，菌絲纖細(xì)有分枝。本例患者依據(jù)微生物檢驗(yàn)（涂片、染色和培養(yǎng)菌落）和病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷［7，9］。

奴卡菌生長緩慢，在沙氏培養(yǎng)基需5—7d 甚至更長的時間，在血平板培養(yǎng)基上3—4d 可形成菌落［7］。臨床上懷疑奴卡菌感染時，需與檢驗(yàn)科溝通，延長培養(yǎng)時間。我國引起感染常見的奴卡菌為星形奴卡菌和巴西奴卡菌，奴卡菌的種類可通過生化反應(yīng)與PCR 直接測序方法進(jìn)行鑒定［6］，由于本院的檢測手段有限，未鑒定到具體菌種。

磺胺類藥物是目前治療奴卡氏菌病的一線治療藥物，阿米卡星、碳青霉烯類、三代頭孢類藥物可作為重度感染患者、對磺胺或過敏及或免疫力極其低下患者的替代治療藥物［10］。本例患者復(fù)方磺胺甲惡唑片治療有效，出院后半年內(nèi)每月電話隨訪患者，皮疹消退并無復(fù)發(fā)。