胡煒圣，周瑩潔，江曉靈，黃 寧，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合皮膚病福建省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001）

皮膚微生態(tài)作為繼腸道微生態(tài)系統(tǒng)后被關(guān)注的第二大微生態(tài)系統(tǒng)，是皮膚穩(wěn)態(tài)與人體免疫系統(tǒng)的重要構(gòu)建部分，可通過拮抗致病微生物、激活皮膚免疫應(yīng)答、共建生物定植屏障、維持表皮弱酸環(huán)境等途徑維護(hù)皮膚微生態(tài)環(huán)境的平衡［1］。近年來，隨著生物測序技術(shù)的逐步精細(xì)化，高通量測序技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)分離培養(yǎng)技術(shù)成為研究皮膚微生態(tài)的重要手段。包括16S rDNA 測序、宏基因組測序、宏轉(zhuǎn)錄組測序、多組學(xué)測序等在內(nèi)的高通量測序技術(shù)，能夠更準(zhǔn)確便利地分析皮膚微生物群體的豐度、多樣化與結(jié)構(gòu)分布等，進(jìn)而明晰皮膚菌群之間的菌群-菌群、菌群-宿主和菌群-環(huán)境的相互作用等［2］。同時(shí)，皮膚微生態(tài)的失衡也是多種皮膚疾病的關(guān)鍵誘發(fā)因素。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治指導(dǎo)下，基于“中藥-皮膚菌群”互作原理，中醫(yī)藥內(nèi)調(diào)外治法為調(diào)理皮膚菌群、預(yù)防與治療皮膚疾病、恢復(fù)皮膚微生態(tài)平衡提供了多元化的辨證方法與用藥思路。

1 皮膚微生態(tài)及高通量測序法

1.1 皮膚微生態(tài)的定義及與皮膚的關(guān)系 皮膚微生態(tài)是指由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲和節(jié)肢動(dòng)物等各種微生物與皮膚表面的組織、細(xì)胞及各種分泌物、微環(huán)境等共同組成的生態(tài)系統(tǒng)［3］。皮膚微生態(tài)通過皮膚表面常駐微生物和暫駐微生物彼此間的多重作用，動(dòng)員內(nèi)部環(huán)境的自我調(diào)節(jié)和外界刺激物的正負(fù)反饋，從而保護(hù)皮膚的穩(wěn)態(tài)與功能，宿主-微生物-微環(huán)境相互作用共同構(gòu)筑皮膚微生態(tài)平衡［4］。皮膚表面的常駐菌主要包括表皮葡萄球菌（S.epidermidis）、痤瘡丙酸桿菌（C.acnes）和馬拉色菌屬（Malassezia）。皮膚表面的暫駐菌主要為金黃色葡萄球菌（S.aureus）。皮膚常駐微生物可以通過分泌抗菌肽和激活宿主天然免疫的方式抑制病原微生物的生長繁殖，還可通過調(diào)控皮膚角化信號(hào)更新皮脂膜代謝，參與構(gòu)成了皮膚微生物屏障［5］。當(dāng)皮膚微生物處于平衡穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，皮膚與其宿主微生物群系良性共生；當(dāng)內(nèi)外源性不良因素（如年齡、飲食、藥物、護(hù)膚習(xí)慣等）造成皮膚微生物的數(shù)量與種類發(fā)生改變時(shí)，將引起菌群失調(diào)，常駐菌和暫駐菌都將可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，誘發(fā)皮膚微環(huán)境失衡，皮膚屏障功能紊亂，造成各種皮膚問題，其中最為常見的為敏感性肌膚問題。并可由屏障功能受損引發(fā)的皮膚問題演進(jìn)為損美性皮膚疾病，如痤瘡、玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎、黃褐斑、銀屑病等［6］。

1.2 皮膚微生態(tài)中高通量測序法的應(yīng)用 對(duì)皮膚微生態(tài)特征的觀察與檢測依靠微生物檢測技術(shù)。從傳統(tǒng)菌群分離培養(yǎng)技術(shù)到基于高通量的測序技術(shù)發(fā)展，極大地拓寬了學(xué)者對(duì)于宿主皮膚微生物種群的分析與認(rèn)識(shí)，超過80%的以往無法被觀測與培養(yǎng)的微生物種群采用測序技術(shù)而被發(fā)現(xiàn)，測序技術(shù)逐步代替分離培養(yǎng)，成為研究皮膚微生態(tài)的主流方法。微生物多樣性測序是利用二或三代測序平臺(tái)，對(duì)目標(biāo)序列的特定聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)物進(jìn)行高通量測序，獲得環(huán)境樣本中的微生物群落結(jié)構(gòu)、進(jìn)化關(guān)系及微生物與環(huán)境相關(guān)性等信息［7］。高通量測序技術(shù)在皮膚微生態(tài)領(lǐng)域應(yīng)用包括16S rDNA 測序、18S rDNA 測序、宏基因組測序、宏轉(zhuǎn)錄組測序、多組學(xué)測序等。高通量測序法被用于多種皮膚病的皮膚微生物群的變化分析，并在多種皮膚病中的應(yīng)用證實(shí)，皮膚病患者的皮膚菌群在多樣性與組成結(jié)構(gòu)上均和正常人皮膚存在差異，如痤瘡、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎、天皰瘡、銀屑病等，具體內(nèi)容可見表1 與表2。

表1 高通量測序法在皮膚病中的應(yīng)用

表2 高通量測序法在皮膚病中的應(yīng)用

2 中藥與皮膚菌群間的互相作用

隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，對(duì)皮膚微生態(tài)的認(rèn)知也逐步清晰，這既有利于從微觀層面觀測皮膚微生物與皮膚問題間的關(guān)系與相互作用機(jī)制，亦有利于為皮膚微生態(tài)失調(diào)所誘發(fā)皮膚疾病的用藥選擇指明新策略。因此，旨在重新恢復(fù)皮膚微生態(tài)平衡的新一代制劑療法（如益生菌、益生元、后生元）逐步成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)皮膚菌群平衡越來越成為皮膚微生態(tài)治療中安全有效的有益選擇。中醫(yī)藥不僅可以通過多靶點(diǎn)、多通路調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)，且具備療效持久、針對(duì)性高的優(yōu)勢，其機(jī)制可能與中藥參與拮抗致病微生物活性、增強(qiáng)皮膚免疫應(yīng)答、通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)皮膚、共建生物定植屏障、維持表皮弱酸環(huán)境等過程，進(jìn)而形成“中藥-皮膚菌群”良性互作關(guān)系［20］。既往大量研究證實(shí)，不同功效的單味中藥與復(fù)方方劑可能在皮膚微生態(tài)調(diào)控中發(fā)揮作用的途徑存在一定差異性。

2.1 清熱藥劑-拮抗致病微生物活性 清熱類中藥與方劑大多寒涼，味多苦或甘、辛、咸，多入肺、胃、心、肝、大腸經(jīng)，大多以清熱瀉火、涼血解毒為功效，抗感染作用為其清熱解毒功效的重點(diǎn)藥理學(xué)基礎(chǔ)，拮抗致病微生物作用則是調(diào)控皮膚微生態(tài)的重點(diǎn)作用途徑。因此，清熱類藥劑大多數(shù)是通過拮抗致病微生物活性、抑制致病菌大量繁殖的途徑調(diào)控皮膚微生態(tài)，進(jìn)而發(fā)揮治療皮膚疾病的作用。如單味中藥大黃、蒲公英、馬齒筧、五倍子等對(duì)痤瘡丙酸桿菌的抑制作用顯著［21］，并具有廣譜抗菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌等均有明顯的抑制作用，可抑制痤瘡皮膚失衡狀態(tài)下金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等致病菌的活性，發(fā)揮調(diào)控皮膚微生態(tài)從而治療痤瘡的作用。紫草可抑制金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌等的活性，同時(shí)具有抗病毒作用，可促進(jìn)急性期帶狀皰疹皮損愈合［22］。復(fù)方方劑中，復(fù)方黃柏液［23］可抑制馬拉色菌過度增殖，并調(diào)節(jié)皮脂腺分泌，恢復(fù)頭皮菌群穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)頭皮皮膚屏障作用的正常發(fā)揮。

2.2 補(bǔ)益藥劑-增強(qiáng)皮膚免疫應(yīng)答 補(bǔ)益藥劑用于治療各種虛證，補(bǔ)益機(jī)體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)之虧損。補(bǔ)益藥劑可以提升機(jī)體拮抗疾病能力，調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，發(fā)揮補(bǔ)益皮膚氣血經(jīng)脈之不足、改善皮膚失衡狀態(tài)證候、增強(qiáng)皮膚抵御外來邪氣能力的功用。研究證明，補(bǔ)益類藥劑多通過增強(qiáng)皮膚免疫應(yīng)答來調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)。如單味中藥中，人參、靈芝、何首烏等均可調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞活性，通過發(fā)酵后，可發(fā)揮特定菌群的代謝產(chǎn)酶的特性，協(xié)同增效其免疫調(diào)節(jié)作用，恢復(fù)皮膚微生態(tài)平衡。人參用植物乳桿菌發(fā)酵后，在修復(fù)斑馬魚尾鰭的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其具備潛在皮膚修復(fù)作用［24］。靈芝葡萄酒酵母菌發(fā)酵液［25］以及靈芝-何首烏雙向發(fā)酵液［26］均可有效抑制酪氨酸酶活性，加速皮膚成纖維細(xì)胞的增殖，可雙向提升二者的抗氧化活性，提升免疫系統(tǒng)抵御外來致病因素的能力，維護(hù)皮膚微生態(tài)屏障完整性，用于皮膚微生態(tài)失衡中免疫屏障的修復(fù)。復(fù)方方劑之中，參苓白術(shù)散可提升小鼠腸道中有益微生物的豐度，激發(fā)其活力同時(shí)抑制致病微生物生長，從而使腸道屏障功能改善［27］，促進(jìn)機(jī)體包括皮膚在內(nèi)的整體免疫平衡狀態(tài)提升。

2.3 治風(fēng)藥劑-調(diào)節(jié)皮膚炎癥因子 治風(fēng)劑由辛散祛風(fēng)或滋潛熄風(fēng)之藥物組成，通過疏散外風(fēng)或平熄內(nèi)風(fēng)，治療內(nèi)外風(fēng)病，研究表明此類中藥與方劑大多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用。皮膚微生態(tài)的失衡是誘發(fā)皮膚炎癥的主要因素之一，如特應(yīng)性皮炎與皮膚表面金黃色葡萄球菌數(shù)量增多，丙酸菌屬、棒狀菌屬與鏈球菌屬等數(shù)量的降低具有密切聯(lián)系［28］。研究表明，多種治風(fēng)類藥劑可調(diào)節(jié)皮膚炎癥因子、蛋白通路與抑菌來調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)。單味中藥上，蒼術(shù)揮發(fā)油［29］、荊芥揮發(fā)油［30］均對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌均有抑制作用，以血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等炎癥因子為靶點(diǎn)，作用于核因子κB（NF-κB）等信號(hào)通路發(fā)揮抗炎作用，這可能與蒼術(shù)、荊芥調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)、緩解皮膚瘙癢的作用機(jī)理相關(guān)?；ń肪停?1］具有廣譜抗菌活性，且能抑制紫外線輻射誘導(dǎo)的炎癥細(xì)胞浸潤，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達(dá)，維持抗氧化酶活性從而延緩皮膚光老化進(jìn)程。復(fù)方方劑中，消風(fēng)散外洗可改善馬拉色菌毛囊炎局部微環(huán)境，對(duì)炎癥皮損有較好治療作用，其機(jī)制可能與消風(fēng)散可降低異常升高的血清白介素2（IL-2）活性，改變馬拉色菌的皮膚生存環(huán)境而抑制其生長有關(guān)［32］。

2.4 活血藥劑-更新強(qiáng)化微生態(tài)屏障 活血藥劑多辛散溫通，可通利血脈、消散瘀血，研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥可降低血管壁內(nèi)膜的通透性，增加血流量，改善血管微循環(huán)阻力。皮膚微生態(tài)的恢復(fù)與再塑離不開皮膚物理屏障的修復(fù)更新，活血藥劑能促進(jìn)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)表皮屏障功能修復(fù)［33］，有利于常駐菌群恢復(fù)良好狀態(tài)。單味中藥上，丹參對(duì)金黃色葡萄球菌有顯著抑制作用，可以穩(wěn)定細(xì)胞－細(xì)胞黏附連接，其凝膠外用可保護(hù)特應(yīng)性皮炎樣小鼠的皮膚屏障功能［34］，改善血液流態(tài)，促進(jìn)皮膚微生態(tài)修復(fù)。大薊用鼠李糖乳桿菌發(fā)酵后，可與益生菌協(xié)同增效，發(fā)揮抗氧化和美白作用［35］，紅景天苷可與脯氨酸4-羥化酶β 亞基（prolyl-4-hydroxylase，P4HB）介導(dǎo)的干擾素調(diào)節(jié)因子1/上游轉(zhuǎn)錄因子1（IRF1/USF1）轉(zhuǎn)錄復(fù)合體結(jié)合，雙向鉗制酪氨酸酶的表達(dá)及活性，改善炎性皮膚色素沉著癥，發(fā)揮抗炎與抑制黑色素生成作用［36］。以枯草芽孢桿菌發(fā)酵后的三七根須，可產(chǎn)生人參皂苷Rh4，該皂苷可抗氧化、調(diào)節(jié)血管生成，發(fā)揮增強(qiáng)皮膚屏障能力與抗衰老的功效［37］。復(fù)方藥劑中，黃酒酵母發(fā)酵后的云南白藥，能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖以及膠原蛋白-1（collagen type -1，COL-1）合成，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，還可抑制小鼠黑色素瘤細(xì)胞生長，降低其細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性，清除自由基，減少黑色素合成［38］。

3 皮膚微生態(tài)的中醫(yī)辨證論治

3.1 皮膚微生態(tài)的辨“證” 辨證是中醫(yī)在認(rèn)識(shí)皮膚微生態(tài)失衡相關(guān)疾病過程中確立證候的重要思維，把握疾病的狀態(tài)是辨證的關(guān)鍵過程。中醫(yī)學(xué)中既往無針對(duì)皮膚微生態(tài)的論述，但仍可通過狀態(tài)辨識(shí)，借助高通量技術(shù)為輔助辨證手段，對(duì)皮膚微生態(tài)的“狀態(tài)”進(jìn)行司外揣內(nèi)的“辨證”。皮膚微生物作為皮膚微生物屏障的重要組成部分，屬中醫(yī)“肌膚腠理”的范疇，可根據(jù)菌群失調(diào)的程度，將皮膚微生態(tài)的平衡健康狀態(tài)分為未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)，且皮膚微生態(tài)具有狀態(tài)有象、狀態(tài)有律、狀態(tài)應(yīng)時(shí)的特點(diǎn)［39］，對(duì)皮膚微生態(tài)狀態(tài)的辨“證”可由此作為出發(fā)點(diǎn)。

皮膚微生態(tài)的失衡以望診作為宏觀參數(shù)，皮膚鏡作為中觀參數(shù)，高通量檢測技術(shù)作為微觀參數(shù)，參與皮膚微生態(tài)的調(diào)理過程。皮膚微生物通過其自身結(jié)構(gòu)或生物活性分子重塑宿主皮膚狀態(tài)，高通量測序下也證實(shí)了皮膚微生態(tài)失衡大多存在菌群多樣性降低的情況［1］，同時(shí)，這種情況在不同皮膚疾病中存在差異。如中醫(yī)“四彎風(fēng)”的風(fēng)熱蘊(yùn)膚證，急性期其紅腫熱痛的狀態(tài)，其機(jī)制可能與特應(yīng)性皮炎常伴隨金黃色葡萄球菌過量增殖［14］的皮膚微生態(tài)狀態(tài)存在關(guān)聯(lián)性；中醫(yī)“面游風(fēng)”濕熱蘊(yùn)脾證其油膩、皮脂過度溢出的狀態(tài)，其機(jī)制可能與脂溢性皮炎伴隨馬拉色菌和葡萄球菌比例增加［15］的皮膚微生態(tài)狀態(tài)存在聯(lián)系；中醫(yī)“白屑風(fēng)”的血虛風(fēng)燥癥其瘙癢、多層性銀白色鱗屑的狀態(tài)，與銀屑病伴隨厚壁菌門豐度升高［12］的皮膚微生態(tài)狀態(tài)可能存在相關(guān)性。可據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“取象比類”思維方式，對(duì)皮膚微生態(tài)失衡的中醫(yī)狀態(tài)進(jìn)行辨“證”，從而指導(dǎo)選方用藥。同時(shí)，狀態(tài)有律、狀態(tài)應(yīng)時(shí)，皮膚微生態(tài)的狀態(tài)處于不斷動(dòng)態(tài)變化之中，隨晝夜節(jié)律、季節(jié)變化、地域環(huán)境而有所不同，可由此總結(jié)歸納皮膚微生態(tài)時(shí)間與空間的規(guī)律性，辨證用藥可因時(shí)制宜、因地制宜，以期發(fā)揮藥物功效的最大化。

3.2 皮膚微生態(tài)的調(diào)治 皮膚微生態(tài)具有動(dòng)態(tài)變化性，皮膚常駐有益菌群通過微生物-微生物相互作用占據(jù)優(yōu)勢生態(tài)位。維持常駐有益菌群的生態(tài)優(yōu)勢，是皮膚微生態(tài)的調(diào)治的關(guān)鍵。因此，作者提出可從中醫(yī)角度動(dòng)態(tài)調(diào)治，以未病先防、欲病早調(diào)、既病防變、病后防復(fù)為治療指導(dǎo)原則。

未病態(tài)以強(qiáng)化微生態(tài)屏障、維持菌群平衡為主，此階段可選擇外用發(fā)酵中藥配合補(bǔ)益類方劑加減，如含有靈芝、人參、燕麥仁、豆?jié){發(fā)酵液類的外用護(hù)膚劑，維持皮膚微生態(tài)的平衡與自凈功能；欲病態(tài)以恢復(fù)皮膚微生態(tài)穩(wěn)定、修復(fù)菌群穩(wěn)態(tài)為主，此階段可選外用祛風(fēng)潤膚、活血化瘀類方劑配合飲食療法，如含有川芎、秦艽、防風(fēng)類提取物的外用護(hù)膚劑與內(nèi)服銀耳百合湯、木瓜蓮子湯等。已病態(tài)以抑菌抗炎、扶正驅(qū)邪為主，需辨證內(nèi)服外用中藥方劑，如三黃瀉心湯、銀翹散等抑制皮膚致病菌群毒力的方劑，并可配合中藥熏蒸或外洗；病后態(tài)以扶正固本、修復(fù)皮膚屏障功能為要，此時(shí)需外用含有優(yōu)質(zhì)動(dòng)植物脂質(zhì)成分的屏障修復(fù)類乳劑或霜?jiǎng)⒈孀C配以口服中藥鞏固療效，如參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)散類可內(nèi)調(diào)腸道菌群、外修皮膚菌群的方劑，促進(jìn)皮膚微生態(tài)屏障的重塑。

4 討論與展望

皮膚微生態(tài)平衡是機(jī)體平衡體系里的重要組成部分，也與中醫(yī)理論中“陰平陽秘，精神乃治”“治病求本，本于陰陽”的治療思想有值得相互借鑒之處。高通量測序技術(shù)的發(fā)展，尤其是16s RNA 和宏基因組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得“中藥-皮膚菌群”的關(guān)系得以更為明晰地被觀察與檢測，中藥方劑在維持皮膚微生態(tài)中發(fā)揮了拮抗致病微生物、激活皮膚免疫應(yīng)答、共建生物定植屏障、維持表皮弱酸環(huán)境的作用，為調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)提供了多元化的選擇。同時(shí)，借助中醫(yī)辨證論治可實(shí)現(xiàn)對(duì)于皮膚微生態(tài)的調(diào)理，對(duì)皮膚微生態(tài)進(jìn)行個(gè)體化與動(dòng)態(tài)性的調(diào)控。雖然目前中醫(yī)藥及發(fā)酵類中藥內(nèi)調(diào)外治皮膚微生態(tài)失衡之間的關(guān)系尚不能以直接證據(jù)明晰，但大量證據(jù)已表明中藥及復(fù)方方劑與皮膚微生物及其變化相關(guān)，這為中藥調(diào)治皮膚微生態(tài)提供了前瞻性的基礎(chǔ)，促進(jìn)了發(fā)酵類中藥在皮膚微生態(tài)治療領(lǐng)域的應(yīng)用，為中醫(yī)藥的皮膚現(xiàn)代化治療提供了可參考的路徑。