陳麗嬌

福建省莆田市第一醫(yī)院新生兒科 351100

壓力性損傷(Pressure injury,PI)也稱壓瘡,指皮膚和(或)皮下組織發(fā)生的局部損傷,臨床多見于皮膚接觸醫(yī)療器械的部位[1]。危重新生兒由于皮膚表面角質(zhì)層仍未完善,非常脆弱,抗外界損傷的能力比較低,同時(shí)加上病情嚴(yán)重,是發(fā)生PI的高危群體[2]。陳玲等[3]研究顯示,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患兒鼻PI發(fā)生率達(dá)21.1%。PI為判斷護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[4],預(yù)防危重新生兒出現(xiàn)PI已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容。目前,大部分研究多為通過減壓的工具預(yù)防PI,作用效果有限。多因素Logistic回歸分析模型能夠用于建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型,有助于醫(yī)護(hù)人員分析影響患者預(yù)后的因素,預(yù)知風(fēng)險(xiǎn),從而為護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)[5]?；诖?本文使用基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理,探討其對(duì)預(yù)防危重新生兒發(fā)生PI的作用,旨在為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年12月本院收治的70例危重新生兒,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒,且符合危重患兒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)住院時(shí)間>24h;(3)患兒家屬已了解且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已發(fā)生PI;(2)有其他皮膚疾病,影響觀察皮膚情況;(3)病情極危重,醫(yī)囑禁止翻動(dòng)。使用隨機(jī)數(shù)字表法,將所有患兒分為對(duì)照組和觀察組各35例。觀察組男19例,女16例,胎齡(33.05±4.17)周,體重(1.98±0.65)kg;對(duì)照組男18例,女17例,胎齡(33.42±4.08)周,體重(2.13±0.68)kg,兩組患兒基礎(chǔ)資料對(duì)比差異不明顯(P均>0.05)。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法 對(duì)照組患兒接受常規(guī)PI預(yù)防護(hù)理,具體措施：(1)在入院時(shí)、住院期間交接班時(shí),由責(zé)任護(hù)士檢查患兒的皮膚完整性。(2)保持手腕帶松緊適宜。(3)保持皮膚以及床單元的清潔干燥。(4)每2h翻身1次。(5)密切注意患兒醫(yī)療設(shè)備受壓部位,盡量減少壓迫。(6)以無張力的方法妥善固定留置針。(7)在清除皮膚上的黏性膠布時(shí),先以溫水進(jìn)行潤濕,操作輕柔。(8)營養(yǎng)支持。

觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理,具體措施：(1)根據(jù)既往研究[7]和臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)影響新生兒出現(xiàn)PI的相關(guān)因素,包括器械因素(如導(dǎo)管壓迫)、病情因素(如水腫、活動(dòng)受限)、治療因素(如機(jī)械通氣)等,并根據(jù)各因素給予針對(duì)性干預(yù)。(2)建立PI預(yù)防護(hù)理干預(yù)小組：在科室內(nèi)成立一個(gè)PI預(yù)防小組,小組長由護(hù)士長擔(dān)任,由若干名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為小組成員。護(hù)士長組織關(guān)于層級(jí)護(hù)理的護(hù)理教學(xué)培訓(xùn),組員積極參加,參與討論,根據(jù)患兒的具體病情,擬定并實(shí)施相關(guān)護(hù)理計(jì)劃。(3)患兒入院后,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院評(píng)估,采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSRAS)[8]評(píng)分評(píng)估患兒的PI風(fēng)險(xiǎn),檢查皮膚完整性,根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)層級(jí),將患兒分成低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn),分層進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。(4)根據(jù)患兒的入院評(píng)估及其他臨床資料,判斷可能影響患兒發(fā)生PI的內(nèi)源性、外源性危險(xiǎn)因素,并相對(duì)應(yīng)地加以防范。(5)嚴(yán)格交接班,動(dòng)態(tài)關(guān)注NSRAS評(píng)分結(jié)果變化,總得分≥13分為高風(fēng)險(xiǎn),需每天進(jìn)行評(píng)估有無皮膚損傷以及損傷部位、大小、深度、發(fā)生原因,并采取預(yù)防措施,懸掛高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌;8h內(nèi)上報(bào)護(hù)士長,向小組傳遞預(yù)警信息?？偟梅?13分為低風(fēng)險(xiǎn),每3d評(píng)估1次。護(hù)士長及時(shí)督查,每周開展1次關(guān)于科室PI護(hù)理情況的討論會(huì),由管床護(hù)士以數(shù)據(jù)+PPT圖文的形式反饋?zhàn)o(hù)理效果,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(6)電子化管理,每班責(zé)任護(hù)士在電腦上進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理記錄,醫(yī)護(hù)人員通過患兒的住院號(hào)即可查詢其動(dòng)態(tài)信息,從而實(shí)現(xiàn)全程追溯,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。(7)針對(duì)不同病情的患兒適當(dāng)加以輔助護(hù)理措施,如水腫嚴(yán)重或活動(dòng)受限的患兒,給予間歇性抬高下肢;給氧的患兒受壓處應(yīng)用水膠體敷料,無張力式粘貼,嚴(yán)密注意受壓皮膚(如鼻中隔、額顳部等);對(duì)于胎齡較大患兒給予心理護(hù)理,給予鳥巢式包裹。

1.3 研究工具 使用NSRAS量表評(píng)分評(píng)估觀察組危重新生兒發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)。共有患兒一般生理情況、精神狀態(tài)、移動(dòng)度、活動(dòng)度、營養(yǎng)與潮濕6個(gè)條目,評(píng)分范圍均為1～4分,總得分范圍為6～24分。分?jǐn)?shù)越高,表明PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[9]：對(duì)兩組危重新生兒進(jìn)行PI診斷以及分期。局部皮膚完好,存在壓之不褪色的紅斑,為Ⅰ期;局部皮層缺失為Ⅱ期;全層皮膚缺失,但未出現(xiàn)暴露的肌肉、肌腱與骨骼,為Ⅲ期;全層組織缺損,且同時(shí)伴有肌肉等外露,為Ⅳ期;全層組織缺失,深度不能判斷,創(chuàng)面基底部分區(qū)域被腐肉覆蓋,偶有焦痂,為不可分期﹔皮膚完整但褪色,出現(xiàn)紫紅色或者充血性的水皰,為深部組織損傷。

1.4.2 護(hù)理滿意度：使用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷,評(píng)價(jià)兩組患兒家屬的護(hù)理滿意度,問卷總得分范圍為0～100分,非常滿意：≥90分;比較滿意60～89分;不滿意：<60分。分?jǐn)?shù)越高,代表患兒家屬的護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組出現(xiàn)PI情況對(duì)比 70例危重新生兒中,共發(fā)生PI 15例(19處),分期為Ⅰ～Ⅳ期,主要分布于骶尾部、足跟部和頭面部等,觀察組有4例PI(5處),發(fā)生率為11.43%,對(duì)照組有11例PI(14處),發(fā)生率為31.43%。與對(duì)照組相比,觀察組PI發(fā)生率顯著更低(χ2=4.158,P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組發(fā)生PI部位對(duì)比[處(%)]

表2 兩組發(fā)生PI分期對(duì)比[處(%)]

2.2 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比 與對(duì)照組(77.14%)相比,觀察組患兒家屬的護(hù)理總滿意度(94.29%)顯著更高(χ2=4.200,P=0.040<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比

3 討論

PI為常見的皮膚疾病,臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)潰瘍,可伴有疼痛,主要是由于局部組織長期受壓,從而使皮膚出現(xiàn)缺血性損傷。一項(xiàng)關(guān)于NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷情況的多中心橫斷面調(diào)查顯示,新生兒PI發(fā)生率為15.5%[10]。危重新生兒由于皮膚屏障功能尚未發(fā)育完善,易發(fā)生PI,加重痛苦,且不利于病情好轉(zhuǎn),對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床既往使用減壓工具預(yù)防PI,但效果有限。早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防是降低危重新生兒PI發(fā)生率的關(guān)鍵步驟[11]。多因素Logistic回歸分析是一種廣義的線性回歸分析模型,有助于疾病診斷和數(shù)據(jù)挖掘,提示患者存在出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn),警示醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)手段。基于此,本文使用基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理,探討其對(duì)預(yù)防危重新生兒發(fā)生PI的作用。

本文結(jié)果顯示,70例危重新生兒中,共發(fā)生PI 15例(19處),觀察組有4例PI(5處),發(fā)生率為11.43%,對(duì)照組有11例PI(14處),發(fā)生率為31.43%。與對(duì)照組相比,觀察組PI發(fā)生率顯著更低(P<0.05)。說明,使用基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理可以有效降低危重新生兒的PI發(fā)生率。考慮原因?yàn)椋?1)通過分析影響新生兒出現(xiàn)PI的危險(xiǎn)因素,Logistic回歸方程模型可以提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。(2)系統(tǒng)地、客觀地評(píng)估危重新生兒發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn),早期及時(shí)準(zhǔn)確地給予不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患兒針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),對(duì)與器械接觸的皮膚部位進(jìn)行定期的評(píng)估,并且調(diào)整器械的位置以減少受壓,使用水膠體等保護(hù)性敷料,有利于緩解皮膚的壓力,減少PI的發(fā)生;(3)同時(shí),每天進(jìn)行NSRAS評(píng)分,可以簡單快捷、動(dòng)態(tài)地反映患兒的皮膚狀況,準(zhǔn)確科學(xué)地指導(dǎo)PI的預(yù)防工作,能快速有效地識(shí)別出高危的患兒,進(jìn)行重點(diǎn)防范,控制病情的進(jìn)展;(4)開展關(guān)于層級(jí)護(hù)理的培訓(xùn)教學(xué)可以提升護(hù)士的護(hù)理技能,提高護(hù)士責(zé)任心及對(duì)預(yù)防PI的重視程度,有利于早期發(fā)現(xiàn)危重新生兒的問題,合理計(jì)劃并加以落實(shí),對(duì)PI發(fā)生率的降低具有一定的積極作用;(5)基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理能夠有效避免盲目護(hù)理,提升PI護(hù)理的有效性,提高護(hù)士的效率,有利于護(hù)理資源的合理配置與利用,從而提升護(hù)理工作的質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示,觀察組患兒家屬的護(hù)理總滿意度為94.29%,顯著高于對(duì)照組的77.14%(P<0.05)。表明,使用基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理可以明顯提升危重新生兒家屬的護(hù)理滿意度。分析其原因,基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理使每項(xiàng)護(hù)理工作有依據(jù),可以更好地向危重新生兒家屬作出解釋,緩解其擔(dān)心、憂慮,增強(qiáng)了家屬對(duì)護(hù)理的信任度和配合度;同時(shí)由于其合理計(jì)劃,分層護(hù)理本身取得的護(hù)理效果較好,能提高家屬的滿意度。

綜上所述,通過開展基于多因素Logistic回歸分析的層級(jí)護(hù)理,能夠有效地預(yù)防危重新生兒PI的發(fā)生,提升家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

但本研究也存在不足之處,如研究對(duì)象較少,在病例的選擇上有一定局限,還需更多相關(guān)的科學(xué)研究對(duì)結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。