陳 蕓 石碧霞

福建省莆田市第一醫(yī)院 351100

食管癌是我國發(fā)病率及死亡率均較高的一種惡性腫瘤,目前多采用放化療治療,可明顯提高患者遠期生存率。然而,由于腫瘤是一種消耗性疾病,同時放化療會在殺滅腫瘤細胞時損傷機體正常細胞,導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝異常、消耗增加等,因此多數(shù)患者存在一定程度的營養(yǎng)不良[1]。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良,會延遲甚至錯失抗腫瘤治療時機,故食管癌化療患者的營養(yǎng)支持十分重要。規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)通過向患者進行營養(yǎng)知識宣教,同時給予針對性營養(yǎng)指導(dǎo),來規(guī)范患者飲食行為,從而提高其整體營養(yǎng)水平[2]。4R危機管理模式是最先由羅伯特西斯提出的,包括縮減(reduction)、預(yù)備(readiness)、反應(yīng)(response)、恢復(fù)(recovery)4個階段的一種綜合管理手段,可提前做好處理不良事件的準(zhǔn)備,最大限度上從不良事件中恢復(fù)[3]?；诖?本文旨在探究4R危機管理模式聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)對食管癌化療患者主觀整體營養(yǎng)評估及生活質(zhì)量的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3—8月實施常規(guī)護理干預(yù)及規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)的53例食管癌化療患者(營養(yǎng)組)和2020年9月—2021年3月實施4R危機管理模式聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)的50例食管癌化療患者(4R組)的所有資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為食管癌且符合化療指征[4],(2)意識清楚,可正常溝通交流,(3)卡氏評分>60分;排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受化療,(2)病情危重。營養(yǎng)組：男37例,女16例,年齡43～70(56.28±6.53)歲,病理類型：鱗癌45例、腺癌6例、其他2例,臨床分期：2期21例、3期32例;4R組：男39例,女11例,年齡43～71(56.42±6.69)歲,病理類型：鱗癌41例、腺癌8例、其他1例,臨床分期：2期25例、3期25例;兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)組：采用常規(guī)護理聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù),具體如下：(1)常規(guī)護理：患者入院后給予常規(guī)健康教育及飲食、心理干預(yù),密切觀察患者身體狀況,出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生等;(2)建立規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)小組：由護士長帶領(lǐng)學(xué)習(xí)《食管癌患者營養(yǎng)治療指南》[5]推薦方案,主治醫(yī)師進行病情評估,營養(yǎng)師進行具體營養(yǎng)方案制定,責(zé)任護士負責(zé)患者全程監(jiān)督管理、營養(yǎng)宣教等;(3)主觀整體營養(yǎng)評估：采用患者主觀整體營養(yǎng)評估量表[6](Patientgenerated subjective global assessment,PG-SGA)進行整體營養(yǎng)評估,PG-SGA≥9分時,患者先營養(yǎng)干預(yù),能耐受一定的能量(90%～100%)供給時再行抗腫瘤治療,4分≤PG-SGA<9分時,營養(yǎng)干預(yù)和抗腫瘤治療同時進行;(4)營養(yǎng)教育：根據(jù)具體情況對患者進行選擇營養(yǎng)教育,并制定相關(guān)手冊,以便患者查看和參考;(5)營養(yǎng)方案選擇：依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)以及全腸外營養(yǎng),其中腸內(nèi)營養(yǎng)選擇空腸營養(yǎng)管,能量供給每天保持25～30kcal/kg,蛋白質(zhì)每天保持1.5g/kg。

1.2.2 4R組：在營養(yǎng)組基礎(chǔ)上加用4R危機管理模式,具體如下：(1)建立4R危機管理模式小組：由護士長負責(zé)小組成員(主治醫(yī)師、責(zé)任護士等)的4R危機管理模式相關(guān)知識培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后進行考核,合格后方能參與4R危機管理模式護理。(2)危機縮減管理：主要從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個方面去降低風(fēng)險,其中環(huán)境方面是指醫(yī)務(wù)人員要做好應(yīng)對食管癌化療患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)備工作,即醫(yī)務(wù)人員對患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的每一個細節(jié),都能采取有效措施;結(jié)構(gòu)方面是保證醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)對危機時使用的儀器設(shè)備標(biāo)簽無誤,說明書簡單易懂,同時醫(yī)務(wù)人員可熟練操作;系統(tǒng)方面是指派專人負責(zé)整個過程的監(jiān)督管理,對遺漏或不足的部分可做出及時修正和強化。一方面需要加強小組成員的理論培訓(xùn)和情景式演練,讓其熟悉各種危機情況,以提高面對危機的應(yīng)對能力;另一方面采用聽問循環(huán)方式,與患者及其家屬進行面對面交談,了解患者在日常生活或治療中存在的問題,在組內(nèi)進行討論,同時采取頭腦風(fēng)暴詳細分析具體原因,根據(jù)交談和討論結(jié)果總結(jié)根本原因,從而制定或改進相關(guān)措施。(3)預(yù)備管理：重點在于危機防范,制定危機管理計劃,安排專人負責(zé)日常的危機管理工作,半個月進行一次工作總結(jié),必要時增加匯報頻率,同時制定危機預(yù)警系統(tǒng),對既往食管癌化療出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者病歷資料進行分析,同時與住院及隨訪患者進行溝通交流,了解其生活方式和身體狀況等,總結(jié)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的因素(藥物毒副反應(yīng)、腫瘤、吞咽困難等引起的食欲減退、營養(yǎng)教育不到位等),將其制定成完整、系統(tǒng)的小冊子,分發(fā)給小組成員,使其熟練掌握患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良前的征兆;同時通過定期培訓(xùn),使每位成員掌握一定的應(yīng)對措施(營養(yǎng)健康宣教等),盡量避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。(4)反應(yīng)管理：組員在患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況時,要做到及時察覺,并找出導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的根本原因,在解決問題的同時進行營養(yǎng)干預(yù),防止患者營養(yǎng)不良情況繼續(xù)發(fā)展,另外,需對整個過程進行復(fù)盤總結(jié),對疏漏和不足的地方進行有效改進。(5)恢復(fù)管理：對已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的患者進行系統(tǒng)性分析、總結(jié),針對目前干預(yù)措施中存在的不足進行有針對性的改進措施,使患者身體機能恢復(fù)良好,以獲得更好的治療效果;同時需要對營養(yǎng)不良患者進行必要的探究,從而制定出較之前更好的管理方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)主觀整體營養(yǎng)評估：使用PG-SGA評估,其中包括由患者獨自完成部分(過去體質(zhì)、癥狀、目前食物攝入和活動能力)和由臨床醫(yī)師負責(zé)完成部分(代謝、與營養(yǎng)有關(guān)的疾病和體檢),每個項目分?jǐn)?shù)為0～4分最終算出總得分,對比初始評分和連續(xù)3個月評分,連續(xù)3個月不增加則保持較好,1～2個月恢復(fù)至初始評分則保持稍好,2～3個月恢復(fù)至初始評分則保持一般,不能連續(xù)3個月不增加則保持較差。(2)癌因性疲乏：采用中文版癌因性疲乏自評量表[7],其中包括軀體疲乏、心理疲乏、認知疲乏以及疲乏對生活的影響4個方面,共15個條目(4級評分法),分值越高表示疲乏程度越高。(3)生活質(zhì)量：采用食管癌專用量表[8],其中涉及10個領(lǐng)域(疼痛、反流、言語、咳嗽等),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。(4)護理滿意度：參考文獻[9]設(shè)計問卷,包括非常滿意、滿意、一般和不滿意,總滿意度=非常滿意+滿意。

2 結(jié)果

2.1 主觀整體營養(yǎng)評估 兩組患者主觀整體營養(yǎng)評估比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.986,P=0.047<0.05),見表1。

表1 兩組患者主觀整體營養(yǎng)評估比較[n(%)]

2.2 癌因性疲乏 干預(yù)后兩組患者的軀體疲乏、心理疲乏、認知疲乏及疲乏對生活的影響均較干預(yù)前明顯降低,且4R組低于營養(yǎng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者癌因性疲乏比較分)

2.3 生活質(zhì)量 與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者食管癌專用量表評分明顯下降,且4R組低于營養(yǎng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

2.4 護理滿意度 4R組總滿意度為92.00%,明顯高于營養(yǎng)組的77.36%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.204,P=0.040<0.05),見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

由于食管癌病變累及消化道,會直接影響機體對食物的消化吸收,同時化療藥物對正常機體組織細胞也有一定的殺傷作用,從而導(dǎo)致食管癌患者較其他腫瘤患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,若患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良,會導(dǎo)致其機體功能顯著下降,病死率增加[10]。因此,保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),對食管癌化療患者來說至關(guān)重要。

規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)是為患者制定的規(guī)范化、個性化營養(yǎng)干預(yù)方案,可幫助患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),以獲得最佳治療效果[11]。4R危機管理模式是對患者護理干預(yù)各階段進行持續(xù)性、動態(tài)化的循環(huán)管理模式,可有效降低風(fēng)險的發(fā)生,以實現(xiàn)干預(yù)效果最大化[12]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者主觀整體營養(yǎng)評估比較差異顯著,4R組癌因性疲乏自評量表各項評分、食管癌專用量表評分均低于營養(yǎng)組,護理滿意度高于營養(yǎng)組,表示4R危機管理模式聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)可有效改善食管癌化療患者主觀整體營養(yǎng)評估水平、癌因性疲乏及生活質(zhì)量,明顯提升護理滿意度。分析原因如下：(1)4R危機管理模式聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)可對患者營養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)期間及干預(yù)后進行動態(tài)監(jiān)測,注重對整個營養(yǎng)干預(yù)過程的反思,通過不斷總結(jié),挖掘造成營養(yǎng)不良的根本原因,提出改進措施,從源頭上“縮減”不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,從而幫助患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),以降低癌因性疲乏;(2)通過小組成員之間的頭腦風(fēng)暴,對患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因進行總結(jié),做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù),并對患者進行營養(yǎng)宣教,加強患者自我營養(yǎng)管理意識,從而降低患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的可能,以獲得最佳治療效果,從而有效改善患者生活質(zhì)量;(3)在4R危機管理模式中,通過對工作人員的定期培訓(xùn)、考核及多次情景模擬,提升患者對不良事件的應(yīng)變能力,將不良事件帶來的影響降至最低,從而提升護理滿意度。

綜上所述,對于食管癌化療患者,4R危機管理模式聯(lián)合規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)可明顯改善其主觀整體營養(yǎng)評估水平、癌因性疲乏及生活質(zhì)量,護理滿意度得到提升,具有臨床使用價值。