涂智波 黃 園

江西省吉安市兒童醫(yī)院 343000

小兒急性腸套疊是指腸管及相應(yīng)系膜套入另一節(jié)腸管,引起腸梗阻的疾病,主要發(fā)生在1歲以下的患兒,也是1歲以下患兒最常見(jiàn)并需要緊急處理的急腹癥[1]。小兒急性腸套疊是一種非常緊急的疾病,若未及時(shí)治療,患兒會(huì)出現(xiàn)腹痛、血便、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)有生命危險(xiǎn),針對(duì)小兒急性腸套疊的治療,分為手術(shù)和非手術(shù)兩種,一般主張首選非手術(shù)治療,當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效或腸壞死等情況發(fā)生時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療[2]。臨床常用的非手術(shù)治療法包括空氣灌腸復(fù)位(Fluroscopy-guided air reduction,FGAR)、鋇灌腸復(fù)位、B超引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位(Ultrasound-guided hydrostatic reduction,UGHR)等,其中FGAR療法[3]屬于傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,是在X線透視下,通過(guò)患兒肛門注入空氣,使遠(yuǎn)端的結(jié)腸擴(kuò)張,從而使腸腔內(nèi)壓力增大,通過(guò)壓力使被套入的腸管復(fù)位,成功率可達(dá)到95%以上,但研究發(fā)現(xiàn),X線輻射會(huì)對(duì)患兒造成傷害,而UGHR療法[4]是目前最先進(jìn)、最微創(chuàng)的技術(shù),是在超聲的監(jiān)視下,用生理鹽水灌腸,反向加壓,推擠套疊的腸管回退,以達(dá)到治療小兒急性腸套疊的目的,也具有良好的治療效果。本文納入82例小兒急性腸套疊患兒分別給予FGAR與UGHR治療,觀察其臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年12月我院收治的82例小兒急性腸套疊患兒,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為UGHR組和FGAR組,各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足小兒急性腸套疊診斷指征[5];病程<48h;無(wú)明顯腹脹和腹膜炎表現(xiàn);家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重脫水、高熱、休克;高度腹脹,腹部明顯壓痛、肌緊張,懷疑腹膜炎;繼發(fā)性腸套疊;小腸型腸套疊;消化道畸形;月齡<3個(gè)月。FGAR組中男28例,女13例;月齡5～24個(gè)月,平均月齡(12.65±3.85)個(gè)月;病程18～45h,平均病程(30.23±4.92)h;嘔吐37例,腹痛12例,陣發(fā)性哭鬧24例。UGHR組中男25例,女16例;月齡4～25個(gè)月,平均月齡(13.12±3.63)個(gè)月;病程19～45 h,平均病程(32.04±4.32)h;嘔吐35例,腹痛14例,陣發(fā)性哭鬧25例。兩組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組治療前均給予胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙等對(duì)癥治療。FGAR組給予FGAR治療,先行腹部X線透視,了解患兒全腹情況后取仰臥位,用石蠟潤(rùn)滑F(xiàn)oley導(dǎo)管插入患兒直腸內(nèi)6～10cm,向氣囊內(nèi)充氣10～30ml固定。在X線透視下開(kāi)始向腸道內(nèi)注入空氣,初始?jí)毫?～9kPa,最高壓力不可超過(guò)12kPa,可見(jiàn)腸套疊頭“杯口狀”缺損影像逐漸向盲腸端退縮,直至小腸突然氣化,可聽(tīng)聞氣過(guò)水聲、腹部中央突然隆起,網(wǎng)狀或圓形充氣回腸,提示復(fù)位成功。

UGHR組給予UGHR治療,先行腹部B超檢查,了解患兒全腹情況后取仰臥位,用石蠟潤(rùn)滑F(xiàn)oley導(dǎo)管插入患兒直腸內(nèi)4～5cm,向氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水固定。通過(guò)B超觀察患兒腸套疊情況后,在B超引導(dǎo)下注入生理鹽水,壓力控制在60～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),可見(jiàn)腸套疊的“同心圓”或“靶環(huán)征”逐漸向盲腸端退縮,直至出現(xiàn)“蜂窩狀”改變或水腫的回盲部呈“蟹爪樣”運(yùn)動(dòng),同時(shí)注水阻力消失,壓力下降,提示復(fù)位成功。

1.3 觀察指標(biāo) (1)復(fù)位成功率：比較兩者患兒灌腸復(fù)位一次成功、兩次成功人數(shù)以及轉(zhuǎn)手術(shù)治療人數(shù)?？偝晒β?(一次成功+兩次成功)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)復(fù)位效果：比較兩組患兒復(fù)位時(shí)間、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平、早期復(fù)發(fā)率。CRP水平采用免疫比濁法檢測(cè),試劑盒由上海酶聯(lián)提供,早期復(fù)發(fā)率指觀察患兒復(fù)位成功后48h內(nèi)復(fù)發(fā)情況。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：復(fù)位后觀察72h,比較兩組患兒腹瀉、腹脹、嘔吐、腸穿孔、急性炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)位成功率比較 治療后,UGHR組復(fù)位一次成功率為85.37%,高于FGAR組的65.85%(P<0.05),UGHR組總復(fù)位成功率為95.12%,略高于FGAR組的85.37%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)位成功率比較[n(%)]

2.2 兩組復(fù)位效果比較 治療后,UGHR組患兒復(fù)位時(shí)間、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間短于FGAR組(P<0.05),CRP水平低于FGAR組(P<0.05),兩組早期復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)位效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 治療后,UGHR組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.32%,低于FGAR組的24.39%(χ2=4.479,P=0.034<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

小兒急性腸套疊是嬰兒期最常見(jiàn)的急腹癥,是腸管的一部分及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻,為嬰兒期特有的疾病[6]。發(fā)病人群主要為1歲以內(nèi)嬰兒,占發(fā)病人群的60%以上,4～10個(gè)月嬰兒更是發(fā)病高峰,2歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年減少,5歲以后發(fā)病極罕見(jiàn)[7]。小兒急性腸套疊大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊,病因至今尚不清楚,可能與飲食改變、回盲部解剖因素、病毒感染等有關(guān),常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為嘔吐和腹痛,若不及時(shí)采取安全有效的方法進(jìn)行治療,會(huì)導(dǎo)致腸壞死和腸穿孔,甚至造成患兒死亡,因此,探究更為有效的治療方法具有重要的臨床價(jià)值[8]。目前臨床對(duì)于發(fā)病時(shí)間<48h的小兒急性腸套疊患兒通常采用FGAR與UGHR兩種方法進(jìn)行治療,但目前對(duì)于這兩種方法哪種更適宜用于治療小兒急性腸套疊患兒仍存在爭(zhēng)議[9]。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),X線下空氣灌腸治療原發(fā)性腸套疊具有操作簡(jiǎn)單、成功率高等優(yōu)點(diǎn)成為臨床治療的常見(jiàn)方法,從相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看,X線下空氣灌腸治療原發(fā)性腸套疊的復(fù)位成功率最高達(dá)95.8%,而穿孔率為2.1%,所以臨床上針對(duì)排除壓力灌腸復(fù)位禁忌的患兒可以采取X線下空氣灌腸治療原發(fā)性腸套疊的干預(yù)方法。而相比之下,彩色超聲引導(dǎo)下的水壓灌腸復(fù)位成為嬰幼兒急性腸套疊治療的新方法,在臨床上選擇溫生理鹽水、水溶性對(duì)比劑以及稀鋇溶劑等為介質(zhì)對(duì)患兒實(shí)施治療干預(yù),相關(guān)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),基于彩色超聲引導(dǎo)下的水壓灌腸復(fù)位成功率超過(guò)95.5%,且無(wú)腸穿孔患兒,證明該治療方法的復(fù)位成功率滿意,且安全性更高。

本文對(duì)兩種方法進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn),治療后,UGHR組復(fù)位一次成功率高于FGAR組(P<0.05),兩組總復(fù)位成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明UGHR治療小兒急性腸套疊復(fù)位總成功率與FGAR相當(dāng),但其一次復(fù)位成功率優(yōu)于FGAR。分析原因?yàn)椋篎GAR療法通過(guò)向患兒腸道注入空氣治療,進(jìn)行回結(jié)腸套疊復(fù)位時(shí),會(huì)有空氣進(jìn)入回腸末端,并易誤認(rèn)為復(fù)位成功,需進(jìn)行二次復(fù)位;其次同等的壓力下,氣體的膨脹度遠(yuǎn)高于液體,導(dǎo)致在FGAR操作時(shí),患兒腹部明顯擴(kuò)張,使操作者心理壓力增加,擔(dān)心患兒呼吸困難、腸穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生,致使操作者不敢加大壓力注入空氣和延長(zhǎng)空氣注入時(shí)間,導(dǎo)致一次復(fù)位成功率較低,需進(jìn)行二次復(fù)位。UGHR療法在B超引導(dǎo)下,可直觀、清晰地觀察患兒復(fù)位情況,同時(shí)水壓灌腸裝置可調(diào)節(jié)、監(jiān)控壓力值,提高安全性,增強(qiáng)操作者信心,有利于一次復(fù)位成功[10]。相關(guān)研究也認(rèn)為,該治療方法之所以復(fù)位成功率更高,可能與其自身優(yōu)勢(shì)有關(guān),主要表現(xiàn)為：(1)彩色超聲影像學(xué)檢查方法在小兒腸套疊臨床診斷中的特異性強(qiáng)、敏感度高,其敏感度最高可達(dá)100%,因此通過(guò)影像學(xué)檢查可以獲得清晰的腸管圖像,醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果判斷血運(yùn),并顯示腸套疊復(fù)位變化,判斷治療效果,保證了診斷與治療的準(zhǔn)確率。(2)在彩色超聲診斷技術(shù)的支持下可以全程觀察腸套疊復(fù)位變化情況,判斷腸管狀態(tài),根據(jù)患兒的具體情況調(diào)整復(fù)位方式。(3)從治療方法來(lái)看,空氣灌腸方法在治療期間能夠出現(xiàn)多重氣體充環(huán)現(xiàn)象,可能影響醫(yī)師對(duì)治療效果的判斷;而在采用水壓灌腸復(fù)位法后,患兒腸管內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生多余的氣體,醫(yī)師可以更好地判斷臨床治療效果[11]。本文發(fā)現(xiàn),治療后,UGHR組患兒復(fù)位時(shí)間、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間短于FGAR組(P<0.05),CRP水平低于FGAR組(P<0.05),說(shuō)明UGHR治療小兒急性腸套疊復(fù)位效果優(yōu)于FGAR。分析原因?yàn)椋篎GAR療法是患兒暴露在X線下完成操作,在復(fù)位困難時(shí),常需配合手法按摩,造成操作暫停,延長(zhǎng)灌腸時(shí)間,而UGHR療法是患兒在B超監(jiān)視下完成操作,可直觀地觀察患兒復(fù)位情況,在患兒腹壁厚、腹腔氣體多時(shí),也可觀察到水流,確保操作順利進(jìn)行。FGAR療法中空氣膨脹度高,氣體快速擴(kuò)散,易造成回盲部水腫,同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下,機(jī)體產(chǎn)生免疫力降低、炎性反應(yīng)增高,致使CRP水平升高,腸道功能恢復(fù)延緩,而UGHR療法中生理鹽水流動(dòng)緩慢,對(duì)腸道沖擊力量小,減輕腸道菌群移位程度,加速腸道功能恢復(fù),同時(shí)具有一定的滲透作用,緩解了機(jī)體炎性癥狀,因而患兒CRP水平較低[11]。本文發(fā)現(xiàn),治療后,UGHR組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于FGAR組(P<0.05),分析原因?yàn)椋篎GAR療法中通過(guò)空氣沖量使腸道復(fù)位,短時(shí)間內(nèi)高沖量空氣容易使患兒形成高腹壓,造成腸穿孔,同時(shí)使腸道內(nèi)菌群移位,造成腸道菌群失調(diào),出現(xiàn)腹瀉、腹痛等并發(fā)癥,而UGHR療法通過(guò)生理鹽水滲透作用,改善腸道炎性癥狀,同時(shí)避免了X線輻射引發(fā)的免疫力下降,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。同時(shí),彩超引導(dǎo)下的水壓灌腸可以保持滿意的復(fù)位成功率,主要由于：(1)采用空氣灌腸復(fù)位治療方法時(shí),該治療方法下的氣體增加速度快,因此套頭位置可能在短時(shí)間內(nèi)復(fù)位,這一現(xiàn)象可能造成回盲部位水腫,加大對(duì)患兒的傷害;相比之下水壓灌腸復(fù)位治療方法具有增壓緩慢的優(yōu)點(diǎn),并且利用鹽水的透析功能能夠在更短時(shí)間內(nèi)糾正回盲部水腫,符合嬰幼兒臨床治療要求。(2)溫鹽水灌腸方法可以促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收,所以采用該治療方法能夠在短時(shí)間內(nèi)消除炎癥。結(jié)合本文結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),UGHR組患兒的平均住院時(shí)間明顯短于FGAR組,主要原因可能是水壓灌腸治療方法對(duì)腸道黏膜造成的傷害更小,因此治療后發(fā)生菌群位移程度偏低,灌腸治療后可以使患兒盡早恢復(fù)進(jìn)食,并且溫鹽水灌腸后可以促進(jìn)腸內(nèi)容物排出,與傳統(tǒng)空氣灌腸復(fù)位治療方法相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)于醫(yī)師而言,在采用該治療方法時(shí)應(yīng)充分考慮到適用性問(wèn)題,該治療方法對(duì)醫(yī)師的技術(shù)熟練度以及治療經(jīng)驗(yàn)等提出了較高要求,若技能水平不達(dá)標(biāo)可能會(huì)影響檢查結(jié)果。

綜上所述,UGHR治療小兒急性腸套疊復(fù)位總成功率與FGAR相當(dāng),但其一次復(fù)位成功率、復(fù)位效果、并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于FGAR,但本次研究樣本量較少,且為單中心研究,存在一定的局限性,以后需要更大樣本量、更多中心的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步準(zhǔn)確的比較UGHR與FGAR的臨床價(jià)值。