劉春堂 張 蕊

山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院手術(shù)麻醉科,山東省德州市 253000

隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)患者越來越多,TKA手術(shù)能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛不適,恢復膝關(guān)節(jié)功能。由于TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后常因為疼痛而不愿意下床康復功能鍛煉,嚴重者出現(xiàn)術(shù)后譫妄(Postoperative delirium, POD)等并發(fā)癥,從而降低患者術(shù)后生活質(zhì)量,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復[1-2]。 臨床上麻醉醫(yī)師常常通過股神經(jīng)阻滯(Femoral nerve block, FNB)、收肌管阻滯(Adductor canal block, ACB)等外周神經(jīng)阻滯方式來阻斷疼痛信號在外周神經(jīng)的傳導,達到鎮(zhèn)痛效果。FNB不足之處在于其會阻斷支配關(guān)節(jié)活動的運動神經(jīng)元,降低股四頭肌肌力,影響患者術(shù)后康復鍛煉[3-4]。ACB盡管可提供與上述方法相似鎮(zhèn)痛效果且不影響股四頭肌肌力,但無法滿足膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛。膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯(IPACK)通過在腘動脈和關(guān)節(jié)囊的間隙給藥阻滯腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng),為膝關(guān)節(jié)后側(cè)提供較好的鎮(zhèn)痛效果,同時由于阻滯的神經(jīng)沒有運動神經(jīng),因此不會對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響,患者術(shù)后能夠早期下床進行功能鍛煉[5-6]。目前國內(nèi)關(guān)于TKA術(shù)后IPACK的報道較少,本課題組針對單側(cè)TKA術(shù)后患者通過ACB聯(lián)合IPACK鎮(zhèn)痛效果良好,患者股四頭肌肌力不受影響,能夠快速進行康復鍛煉,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1—6月收治的膝關(guān)節(jié)置換患者150例為觀察對象,依據(jù)術(shù)后麻醉方法不同分為肌神經(jīng)阻滯組(FNB組)、收肌管阻滯組(ACB組)和收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯組(ACB+IPACK組),每組50例。 FNB組中男24例,女26例,平均年齡(81.86 ±4.88)歲,膝關(guān)節(jié)K-L分級：Ⅲ級21例,Ⅳ級29例。ACB組中男25例,女25例;平均年齡(79.73 ±5.85)歲;膝關(guān)節(jié)K-L分級：Ⅲ級23例,Ⅳ級27例。ACB+IPACK組中男23例,女27例;平均年齡(78.64 ±5.82)歲;膝關(guān)節(jié)K-L分級：Ⅲ級23例,Ⅳ級27例。三組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究遵照《赫爾辛基宣言》并通過本院倫理委員會批準,所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：首次進行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,行為能力能夠配合醫(yī)務人員,對于鎮(zhèn)痛藥物無長期服藥史或成癮史。排除標準：膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù),對麻醉藥過敏,合并下肢神經(jīng)損傷,合并嚴重的內(nèi)科疾病或其他影響下肢運動能力的疾病。

1.3 治療方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,均采用膝關(guān)節(jié)正中切口,內(nèi)側(cè)入路,采用NexGen高屈曲假體,三組患者術(shù)后分別行FNB阻滯(FNB組)、ACB阻滯(ACB組)和ACB聯(lián)合IPACK阻滯(ACB+IPACK組)。FNB阻滯麻醉：患者充分暴露穿刺部位,高頻探頭長軸與腹股溝韌帶平行顯示髂恥弓筋膜處的股靜脈、股動脈和股神經(jīng),對超聲診斷儀的掃描深度、角度進行適當調(diào)節(jié),在獲取清晰的橫截面股神經(jīng)圖像后,穿刺針向頭端與皮膚成40°左右直至到達股神經(jīng)表面,回抽無血后注入羅哌卡因(0.375%)25ml,股神經(jīng)阻滯麻醉完成。ACB 阻滯麻醉：患者取仰臥位,外展膝關(guān)節(jié),將高頻探頭于大腿中部1/3段前內(nèi)側(cè)處辨認股骨、縫匠肌、股動脈、隱神經(jīng)并確定穿刺點,引導神經(jīng)阻滯針穿刺進入三角形高回聲區(qū)域,阻滯區(qū)域為股動脈與隱神經(jīng)側(cè)方,回抽無血后注入羅哌卡因(0.375%)20ml,收肌管阻滯麻醉完成。ACB+IPACK阻滯麻醉：患者完成ACB阻滯麻醉后,充分暴露穿刺部位,超聲下尋找腘動脈、腘靜脈和股骨髁,以確定穿刺位置。超聲引導下穿刺針置于腘動脈內(nèi)側(cè)1～2cm處,反復回抽無血后給予0.375%羅哌卡因10ml,同樣方式在腘動脈的下方和外側(cè)方予以阻滯。

1.4 術(shù)后處理 三組患者術(shù)后均給予相同配方的靜脈鎮(zhèn)痛泵治療;常規(guī)冰袋持續(xù)冷敷24h,并于術(shù)后8h后開始進行規(guī)范抗凝治療。術(shù)后第1天開始床上踝泵活動和股四頭肌等長收縮鍛煉,并持助行器下地行走,術(shù)后第3天予以CPM輔助關(guān)節(jié)活動度訓練。

1.5 觀察指標 記錄并比較三組患者術(shù)前及術(shù)后1d、2d、2周、4周時膝關(guān)節(jié)VAS評分、股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)KSS評分情況。VAS評分：2～4分代表輕度疼痛,5～7分代表中度疼痛,8～9分代表重度疼痛;股四頭肌肌力評分：參考徒手肌力檢查分級標準的Kendall百分比法為依據(jù)進行股四頭肌肌力評分[7]; 膝關(guān)節(jié)KSS評分：由測試者進行評分,疼痛50分、膝關(guān)節(jié)活動度25分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性25分,總分100分。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有測量數(shù)據(jù)均采用 SPSS23.0進行統(tǒng)計處理,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,比較采用獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分變化情況 三組膝關(guān)節(jié)術(shù)前VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),ACB組膝關(guān)節(jié)術(shù)后1d、3d及2周、4周時VAS評分均較FNB及ACB+IPACK組更高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),FNB組患者與ACB+IPACK組患者相比,術(shù)后各個時間點VAS評分未見明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 三組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較分)

2.2 股四頭肌肌力Kendall評分變化情況 三組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前股四頭肌肌力Kendall評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后1d、3d、2周及4周,FNB組、ACB組、ACB+IPACK組患者股四頭肌肌力Kendall評分依次增高,其中FNB組患者肌力最低,ACB+IPACK組患者股四頭肌肌力最高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 三組膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌力Kendall評分比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)KSS評分變化情況 三組膝關(guān)節(jié)術(shù)前KSS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05);術(shù)后1d、3d、2周及4周,FNB組、ACB組、ACB+IPACK組患者膝關(guān)節(jié)KSS評分依次增高,其中FNB組患者最低,ACB+IPACK組患者KSS評分最高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 三組患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后KSS評分變化情況比較分)

3 討論

本文通過對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后即刻進行FNB阻滯,ACB阻滯及ACB聯(lián)合IPACK阻滯來進行鎮(zhèn)痛治療,結(jié)果顯示FNB對于股四頭肌肌力影響較大,影響患者術(shù)后進行功能鍛煉,而單純的ACB不足以減輕TKA患者術(shù)后疼痛,但當與IPACK聯(lián)合使用時,疼痛控制效果更好,患者術(shù)后各個時間點無論是股四頭肌肌力還是膝關(guān)節(jié)KSS評分均較單純FNB阻滯或ACB阻滯明顯提高。

FNB阻滯是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法,但是FNB阻滯后出現(xiàn)運動神經(jīng)元阻滯影響患者早期下床行走,增加患者疼痛評分并延長出院時間。而ACB阻滯主要阻滯隱神經(jīng)(SN)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng)(VMN),無明顯支配肌肉的神經(jīng)分支,只影響關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)感覺,而不影響膝關(guān)節(jié)運動功能[8-10]。在此基礎上通過聯(lián)合IPACK阻滯腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng),能夠為整個膝關(guān)節(jié)提供良好的鎮(zhèn)痛作用,因此不會對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響。

侯杰等[11]通過收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果,與本文結(jié)果一致,坐骨神經(jīng)部分肌支支配股二頭肌、半膜肌以及半腱肌,坐骨神經(jīng)阻滯可能會影響患者屈膝,并影響膝關(guān)節(jié)活動。此外汪金龍等[12]通過IPACK聯(lián)合收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果良好,與本文結(jié)果一致,證實了該鎮(zhèn)痛方式的臨床應用價值。但是本研究存在一定的局限性,首先本研究主要為單中心隨機對照研究,樣本量較少,下一步需要進行多中心、大樣本隨機對照研究,其次患者VAS評分存在一定主觀性,并且隨訪時間還不夠長,不能準確反映患者的疼痛及功能變化情況,此后需要進一步加大樣本量及隨訪時間。

綜上所述,ACB阻滯聯(lián)合IPACK阻滯,能夠完全覆蓋膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)范圍,有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,不影響膝關(guān)節(jié)肌力,促進患者快速康復,值得在臨床推廣應用,但是還需要進一步隨訪研究。