張學(xué)偉 李士春

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨脊柱科,北京市 100043

脊柱術(shù)后傷口感染(Surgical site infection SSI)是術(shù)后較常見的并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～20%[1]。尤其是傷口深部感染一旦發(fā)生,對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。近年來,多數(shù)研究認(rèn)為萬古霉素粉劑撒于傷口內(nèi)可降低腰椎術(shù)后傷口深部感染。但既往的研究缺乏對(duì)其使用劑量的進(jìn)一步探討,對(duì)其是否對(duì)傷口有不良影響研究更少。本文旨在進(jìn)一步研究腰椎傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素預(yù)防傷口深部感染的效果、探討萬古霉素的劑量選擇及其對(duì)傷口的影響,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年3月—2021年1月收治的腰椎后路開放手術(shù)患者194例,其中腰椎間盤突出73例,腰椎管狹窄121例。手術(shù)中72例患者傷口內(nèi)未使用萬古霉素(對(duì)照組);122例深筋膜層關(guān)閉前使用萬古霉素,其中59例患者使用劑量為0.5g(抗生素A組),63例使用劑量1.0g(抗生素B組)。對(duì)照組、抗生素A組、抗生素B組3組患者的年齡[(67.5±3.3)歲、(65.5±3.8)歲(66.4±3.5)歲]、男/女性別數(shù)(39/33、29/30、30/33)、合并糖尿病或(和)冠心病數(shù)(22、18、22)、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分[(8.0±0.4)分、(7.8±0.3)分、(7.7±0.3)分]、手術(shù)部位L4～L5/L5～S1/L4～S1例數(shù)(31/21/20、22/19/18、23/21/19)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有下肢疼痛伴/不伴腰部疼痛,年齡>55歲,手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)4～L5或(和)L5～S1節(jié)段,手術(shù)均采用后路椎管減壓、間盤摘除及椎間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有自身免疫性疾病：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎患者;伴有惡性腫瘤疾病患者;背部有皮膚病;對(duì)萬古霉素藥物過敏者;術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生腦脊液漏者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：全麻成功后,患者取俯臥位。C形臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段并體表標(biāo)記。消毒鋪巾后,于體表標(biāo)記處縱行切開,切口長(zhǎng)5～12cm,逐層切開。顯露棘突及雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。于橫突根部植入椎弓根螺釘[(6.0～7.0)mm×(35～50)mm]。用棘突咬鉗咬斷棘突,椎板咬鉗咬除部分椎板,切除增生黃韌帶及增生關(guān)節(jié)突,顯露硬膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行減壓。于癥狀側(cè)切除椎間盤,刮除終板軟骨后填充人工骨,根據(jù)試模大小填入椎間融合器(9～13號(hào))。約2 000ml鹽水沖洗傷口。于椎弓根釘尾部置入鈦棒,加壓擰緊尾冒。再次沖洗傷口,確定無明顯活動(dòng)性出血后,于硬膜囊表面放置明膠海綿。置入引流管。1-0可吸收縫線縫合深筋膜層,2-0可吸收縫線縫合皮下,絲線間斷縫合皮膚,外敷敷料。

抗生素A組：與對(duì)照組前部分手術(shù)內(nèi)容相同,1-0可吸收縫線縫合深筋膜層前,于傷口創(chuàng)腔內(nèi)即明膠海綿表面、上下顯露的棘突及椎板表面、椎旁肌表面撒上萬古霉素藥粉0.5g(穩(wěn)可信),然后縫合深筋膜層、皮下組織、皮膚。

抗生素B組：創(chuàng)腔內(nèi)撒入萬古霉素藥1.0g(穩(wěn)可信),余同抗生素A組。所有手術(shù)均順利完成,術(shù)中無硬膜破裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。3組患者手術(shù)切皮前0.5～1h內(nèi)均使用注射用五水頭孢唑林鈉1.0g(新泰林)靜脈輸液。所有患者術(shù)后即夾閉引流管4h,之后改為常壓引流,術(shù)后24h改為負(fù)壓引流。24h引流管引流量<50ml拔除引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪1個(gè)月,明確傷口有無深部感染,比較3組患者的感染發(fā)生率。傷口感染的綜合判定方法：傷口局部出現(xiàn)紅腫或(和)明顯的壓痛;發(fā)熱連續(xù)2d;血象或(和)CRP明顯升高;引流管引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;核磁檢查T2壓脂像顯示腰椎創(chuàng)口內(nèi)團(tuán)塊狀高信號(hào)影。除外肺部感染、泌尿系感染、扁桃體炎、淋巴結(jié)炎等感染。(2)采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)法評(píng)定下肢/腰部術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月疼痛程度。(3)對(duì)比3組拔除引流管的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 3組患者感染情況比較 3組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與抗生素A組、抗生素B組比較,感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017);抗生素A組與抗生素B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后感染情況[n(%)]

2.2 3組患者疼痛情況比較 3組患者經(jīng)手術(shù)治療后疼痛均得到緩解,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),各組內(nèi)疼痛緩解差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評(píng)分比較分)

2.3 3組引流管拔除時(shí)間比較 3組患者拔除引流管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組引流管拔除時(shí)間比較

3 討論

腰椎后路開放手術(shù)術(shù)后深部SSI一旦發(fā)生,患者面臨的是再次手術(shù)、更差的身體功能以及恢復(fù)的延遲[2],而臨床醫(yī)師面對(duì)的則是尋找感染原因、重新制定治療方案以及可能發(fā)生醫(yī)療糾紛等問題。因此,積極預(yù)防傷口感染至關(guān)重要。在一系列預(yù)防脊柱術(shù)后感染的手段和措施中,傷口內(nèi)局部應(yīng)用萬古霉素雖然得到了較多研究的肯定[3-4],但仍有研究認(rèn)為傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素對(duì)預(yù)防SSI無效或證據(jù)有限[5-6],所以對(duì)于其確切效果仍沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。既往研究資料中多將較多的脊柱手術(shù)部位、手術(shù)節(jié)段,甚至脊柱病種混雜在一起研究局部應(yīng)用萬古霉素的作用,這可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不確切的原因之一。本文只選擇短節(jié)段腰椎退變患者作為研究對(duì)象,研究對(duì)象較為一致;本文結(jié)果顯示,傷口局部應(yīng)用萬古霉素能降低深部SSI發(fā)生率,與既往的研究結(jié)果一致[7]。Takeuchi等[7]對(duì)局部應(yīng)用萬古霉素的傷口引流液進(jìn)行了培養(yǎng),結(jié)果顯示傷口的細(xì)菌數(shù)量明顯減少。還有研究[8-9]認(rèn)為局部應(yīng)用萬古霉素更適合手術(shù)高感染風(fēng)險(xiǎn)人群以及腰骶部手術(shù),本資料中的患者>55歲,部分伴有糖尿病/冠心病等基礎(chǔ)疾病,其手術(shù)部位也為腰骶部,這可能也是本文中傷口局部應(yīng)用萬古霉素能降低感染風(fēng)險(xiǎn)的原因。

在萬古霉素的劑量選擇上,目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Katarincic等[10]通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)萬古霉素局部使用劑量為0.5～6g,大多數(shù)為1～2g。筆者認(rèn)為,萬古霉素的劑量選擇應(yīng)取決于手術(shù)部位、手術(shù)節(jié)段及手術(shù)內(nèi)容。本文中,選擇單/雙節(jié)段腰椎后路PLIF患者為研究對(duì)象,結(jié)果顯示0.5g與1.0g萬古霉素的患者感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能為：?jiǎn)?雙節(jié)段手術(shù)為短節(jié)段手術(shù),手術(shù)創(chuàng)口較小,出血較少,且手術(shù)內(nèi)容主要是減壓、固定及融合,手術(shù)時(shí)間較短,固無論使用0.5g或1.0g都能達(dá)到有效的殺菌濃度。

本文中未發(fā)現(xiàn)使用抗生素組術(shù)后疼痛緩解情況較對(duì)照組有顯著差異,說明創(chuàng)口內(nèi)使用抗生素未對(duì)周圍神經(jīng)及軟組織造成明顯的刺激。本文中對(duì)引流管拔除時(shí)間的探究主要是間接反映局部應(yīng)用萬古霉素對(duì)傷口內(nèi)引流量的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者在拔除引流管的時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明使用萬古霉素對(duì)傷口的引流量無明顯影響。應(yīng)用萬古霉素總體是安全有效的,這與既往的研究相符[11]。

本文結(jié)果顯示,傷口內(nèi)使用萬古霉素能減低術(shù)后傷口深部感染發(fā)生率,且對(duì)患者術(shù)后癥狀的緩解及引流管拔除時(shí)間無明顯影響。對(duì)于單/雙節(jié)段腰椎退變疾病后路手術(shù)患者,推薦傷口內(nèi)使用0.5g萬古霉素預(yù)防感染,因?yàn)楦邉┝坎粌H是經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi),還有潛在腎功能損害、血清腫等的發(fā)生[12],有文獻(xiàn)還報(bào)道傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素有可能增加革蘭陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而低劑量的萬古霉素對(duì)這些不利因素的影響更小,因此更安全。

本研究資料的不足之處：(1)本文的病例數(shù)不多,可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。(2)本文中只進(jìn)行了1個(gè)月的短期隨訪記錄,未進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤,這就可能未能納入超過1個(gè)月的遲發(fā)感染的患者,從而可能對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果產(chǎn)生影響。

總之,采用萬古霉素應(yīng)用于創(chuàng)口內(nèi)以預(yù)防短節(jié)段腰椎退變疾病后路開放手術(shù)的傷口深部感染,可明顯降低術(shù)后傷口深部感染率的發(fā)生,對(duì)患者術(shù)后疼痛恢復(fù)及引流管的拔除也未產(chǎn)生不利的影響。筆者認(rèn)為,這一預(yù)防傷口感染的方法安全有效、可以推廣。