晉俊濤 閆文舉

河南省鞏義市人民醫(yī)院甲乳外科 451200

甲狀腺癌為臨床常見惡性腫瘤,手術病灶切除聯(lián)合淋巴結清掃為該病主要治療方案。病灶表面切口開放性手術,為甲狀腺癌基礎手術類型,其主要優(yōu)勢為操作簡單、術野清晰,可在直視下完成手術治療,手術效果確切,但此種術式對患者手術創(chuàng)傷相對較大,術后疼痛感受明顯,手術過程中易造成喉返神經(jīng)損傷,增加術后嗓音障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生率,影響其康復質量,且開放性手術術后頸部瘢痕明顯,影響患者外表美觀性需求[1]。近年來微創(chuàng)理念在甲狀腺手術治療中關注度逐漸提升,如何在減少患者創(chuàng)傷基礎上保證手術治療質量成為研究熱點。內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術,指在雙側乳暈做切口后,利用腔鏡技術做皮下通道完成病灶切除,可保證手術切口隱蔽性,但手術操作難度相對較大,且此種術式是否可降低患者術后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率仍有待研究[2]。為此,本文選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術患者,分析內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術對其影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術患者,隨機分為A組(51例)、B組(51例)。兩組基礎資料相近(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①均經(jīng)影像學、病理組織診斷確診;②年齡≥18歲;③無頸側區(qū)及遠處淋巴結轉移;④均接受單側或雙側腺葉全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃手術;⑤對研究知情同意。(2)排除標準：①合并其他腫瘤;②合并嚴重基礎疾病;③乳腺、頸部手術史等導致胸部或頸部嚴重瘢痕、畸形;④合并甲亢;⑤腫瘤侵犯食管、器官等組織;⑥手術不耐受。

1.3 方法 A組(常規(guī)開放手術)：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規(guī)消毒鋪巾,胸骨上窩2cm處,以頸部皮紋為走向做5～7cm長切口,游離皮瓣,切開頸白線,使甲狀腺組織充分暴露后,結合術前影像學資料確定甲狀腺葉切除范圍,術中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實施單側或雙側腺葉全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃手術,檢查活動性出血情況,常規(guī)放置引流管后逐層縫合。

B組(內鏡雙乳暈路徑手術)：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規(guī)消毒鋪巾;右側乳暈內上緣、外上緣部位分別做5mm Troca弧形切口、10mm Troca弧形切口,左側乳暈內上緣做5mm Troca弧形切口;取500ml生理鹽水、0.5mg腎上腺素制成混合液,于患者胸骨上窩、乳暈、胸鎖乳突肌內緣皮下組織浸潤注射,經(jīng)右側乳暈10mm Troca弧形切口建立二氧化碳空間[壓力為6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)];內窺鏡引導下,應用超聲刀松解皮下結締組織,剝離其胸骨上窩、雙側胸鎖乳突肌內側,適當支撐建立操作空間;探索甲狀軟骨,找到頸白線,并充分暴露甲狀腺葉;分離甲狀腺被膜,游離甲狀腺葉(自下而上),處理周圍血管、探查喉返神經(jīng),在充分保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺基礎上,切除患側甲狀腺及峽部,術中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實施中央?yún)^(qū)淋巴結清掃;探查術區(qū)無活動性出血,經(jīng)左側5mm Troca切口留置負壓引流管后,退出胸腔鏡后,經(jīng)其余兩個5mm Troca切口排出二氧化碳,縫合殘腔,并逐層縫合。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標,手術時間、頸部淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、術后引流量、住院時間。(2)術前、術后不同時間(7d、30d)時血清學指標,包括甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3);PTH、TSH、T4、T3均以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗,血鈣以原子吸收分光光度法測定。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生率,包括頸部血腫、切口感染、手足麻木抽搐、頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征、發(fā)音困難、聲音嘶啞。(4)術后不同時間(術后1d、3d、5d、7d)時疼痛感受,以疼痛視覺模擬法(VAS)[3]表示,分值范圍0～10分,分數(shù)、疼痛程度成正比。

2 結果

2.1 手術相關指標 B組手術時間較A組長,術中出血量、術后引流量、住院時間較A組少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組淋巴結清掃數(shù)量與A組相近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 不同時間血清學指標 術前兩組PTH、血鈣、TSH、T4、T3水平相近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7d時B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后7d、30d時B組血鈣水平與A組相近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后30d時B組PTH、TSH、T4、T3水平與A組相近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組不同時間血清學指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%,較A組25.49%低(χ2=4.317,P=0.038<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 不同時間疼痛感程度 術后1d、3d、5d時B組VAS評分水平較A組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后7d時B組VAS評分與A組相近(P>0.05),見表5。

表5 兩組不同時間疼痛程度比較分)

3 討論

隨腔鏡技術發(fā)展,在手術治療中應用頻率逐漸提升。在甲狀腺癌手術治療中,通過乳暈切口后建立皮下通道完成病灶切除,可保證手術治療外表美觀性,同時在腔鏡技術鏡頭下顯示病灶,可提升病灶部位顯示精準性,減少病灶周圍組織損傷程度[4]。但與常規(guī)開放性手術方案相比,內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術操作難度相對較大,且手術入路較長,可能會增加患者皮下組織損傷程度,因此是否會增加其術后疼痛程度仍有待研究。此種技術手術入路相對復雜,手術操作范圍較局限,可能會影響淋巴結清掃質量。

本文中,對102例甲狀腺癌患者開展前瞻性分析,分別實施常規(guī)開放性手術治療、內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術,結果顯示,B組手術時間較A組長,術中出血量、術后引流量、住院時間較A組少?？紤]原因為：應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術治療中,在設計手術路徑、做皮下腔鏡通道過程中,會增加患者手術用時,但無須擴大手術切口,即可在腔鏡器械鏡頭下完成甲狀腺葉暴露過程,因此可減少患者手術相關性損傷,進而減少其術中出血量及術后引流量,提示在對甲狀腺癌患者手術治療中,應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術方案可減少患者手術損傷[5]。本文結果顯示,兩組術中淋巴結清掃數(shù)量結果相近?？紤]原因為：常規(guī)開放性手術治療中,直視下操作可保證中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)量,而應用內鏡雙乳暈路徑術式中,盡管手術操作難度較大,但腔鏡鏡頭可充分放大病灶,因此并不影響淋巴結清掃質量。

本文結果顯示,術后7d時B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低。考慮原因為：開放性手術治療中,在暴露甲狀腺病灶、淋巴結清掃過程中,可能會出現(xiàn)甲狀腺、甲狀旁腺功能損傷,PTH、TSH水平下降,T4、T3水平上升等情況;應用內鏡雙乳暈路徑術式中,在腔鏡技術下可充分放大病灶,因此無須擴大手術切口,即可在腔鏡下完成病灶觀察、淋巴結清掃,減少病灶周圍組織損傷程度,準確辨認甲狀旁腺,減少患者甲狀旁腺及正常甲狀腺組織功能損傷情況[6]。

本文結果顯示,術后1d、3d、5d時B組VAS評分水平較A組低?？紤]原因為：開放性手術治療中,對患者軟組織損傷程度較大,且手術切口為頸部,患者吞咽、頸部活動時疼痛感受明顯,且因此種術式術中出血量相對較大,術后局部缺血性疼痛感受明顯,因此術后早期VAS評分相對較高;應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術治療中,手術切口位于乳暈,盡管在建立手術通道時同樣會出現(xiàn)軟組織損傷情況,但皮下結締組織血運愈合能力強,神經(jīng)分布相對較少,術后康復速度較快,因此患者術后早期疼痛感受不明顯,同時應用此種術式患者術后局部缺血性疼痛感受下降,可進一步降低其VAS評分,因此術后早期B組疼痛感受程度均較A組低[7]。

本文結果顯示,B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%,較A組的25.49%低?？紤]原因為：開放性手術治療中,受術中出血量較多、手術切口較長影響,會在一定程度上增加其術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生率,術中牽拉性操作可能會引發(fā)喉返神經(jīng)損傷,增加術后發(fā)音困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者術后康復質量;應用內鏡雙乳暈路徑甲狀腺切除治療中,腔鏡下視野可被有效放大,減少患者術中軟組織功能損傷,且對喉返神經(jīng)暴露更為充分,可在超聲刀作用下提升血管、神經(jīng)等組織保護能力,因此對喉返神經(jīng)保護能力提升,進而降低其并發(fā)癥發(fā)生率,提升手術治療安全性,對減少患者術后疼痛感受、縮短其住院時間具有積極意義。

綜上所述,對甲狀腺癌患者實施內鏡雙乳暈路徑治療,與開放性手術相比,可減少其術中出血量、術后引流量,減少其術后早期甲狀腺及甲狀旁腺功能損傷,降低其術后早期疼痛感受,且外表美觀性好。