邱慧英 林巧茹

1 廈門大學附屬中山醫(yī)院兒科,福建省廈門市 361004; 2 廈門大學醫(yī)學院研究生院

以水腫、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和大量蛋白尿為臨床特征的特發(fā)性腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)預后轉(zhuǎn)歸與腎臟病理變化及對糖皮質(zhì)激素治療的反應密切相關。激素抵抗型腎病綜合征(Steroid-resistance nephrotic syndrome,SRNS)接受免疫抑制治療后可達緩解,但免疫抑制劑的使用增加了藥物毒性、感染發(fā)生、血栓形成、終末期腎病發(fā)生和腎移植后復發(fā)等并發(fā)癥[1], 所以SRNS一直是國內(nèi)外臨床研究熱點。

國際兒科腎病學會(IPNA)在兒童SRNS診斷和管理[2]中指出對于SRNS患兒足細胞相關基因檢測與腎臟穿刺最具有診斷意義,然而基因檢測在我國臨床尚難普及,家長對腎活檢接受度低,因此我們期望找到臨床容易獲取且能有效預測SRNS的指標。葉青等[3]認為兒童絕大多數(shù)激素敏感型(Steroid-sensitive nephrotic syndrome,SSNS)和2/3的SRNS發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關,故本文對我院兒童NS臨床資料進行回顧性分析,從而明確SRNS臨床資料特征,并對臨床常規(guī)開展的自身免疫監(jiān)測指標如淋巴細胞亞群與免疫球蛋白水平和SRNS進行關聯(lián)分析,以協(xié)助臨床制定針對性治療決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2018年9月1日—2022年6月30日收治的141例NS患兒,排除繼發(fā)性2例,合并其他自身免疫性疾病3例,非初診/初治病例8例,自動出院7例,自發(fā)緩解1例,激素依賴型5例,一共排除26例,共納入115例患兒。入選標準：均符合NS診斷標準,年齡14歲以內(nèi),性別不限。根據(jù)是否為復發(fā)分為初發(fā)NS組(PNS組)和復發(fā)NS組(RNS組),按激素的治療反應分為SSNS組和SRNS組[7]。本研究為回顧性研究,獲得我院倫理委員會通過并免簽署知情同意書。

1.2 方法及觀察指標 (1)收集所有NS患兒入組24h內(nèi)的臨床資料,包括性別、年齡、病程和水腫程度等;(2)取2ml空腹血采用自動生化儀器檢測入院24h內(nèi)生化指標,包括總蛋白、血漿白蛋白和總膽固醇,24h尿蛋白(尿液,免疫比濁法),并計算總蛋白/白蛋白比;(3)取4ml空腹血采用流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD56+;(4)取2ml空腹血采用自動生化儀以免疫發(fā)光法檢測外周血免疫球蛋白IgG、IgM和IgA。

PNS患兒確診后均采取強的松2mg/(kg·d)(最大劑量60mg)連續(xù)口服治療,其間2次采集晨尿10ml,用自動尿液分析儀檢測尿常規(guī)和尿沉渣,以強的松治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰為激素敏感組即SSNS組,尿蛋白未轉(zhuǎn)陰或者轉(zhuǎn)陰后復陽為初發(fā)激素耐藥,即SRNS組。評價標準：NS診斷標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組指南[4],SRNS診斷標準參照IPNA指南[2]。NS水腫程度標準：體重增長<7%為輕度水腫,體重增長8%～15%為中度水腫,體重增長>15%為重度水腫[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel匯總后,采用Stata15.0軟件進行統(tǒng)計學分析,量化數(shù)據(jù)采用均值和標準差標識,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,以Logistic回歸分析探討影響因素,均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PNS和RNS臨床資料組間對比 本組115例NS患者中PNS 67例,RNS 48例,入院臨床資料特征示PNS較RNS病程長,水腫程度重,兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在細胞亞群占比方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但PNS組CD4+/CD8+比值大于RNS組(P=0.03)。兩組免疫球蛋白水平差異亦無統(tǒng)計學意義,但PNS組IgG/IgM小于RNS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 PNS組和RNS組入院基線臨床資料比較

2.2 SSNS和SRNS組間免疫功能對比 67例PNS患兒中21例(31.34%)診斷為SRNS,入院資料特征示SRNS組膽固醇、尿蛋白水平較SSNS高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而在病程、水腫程度方面SSNS與SRNS組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在淋巴細胞亞群方面SRNS組CD3+較SSNS組低,且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01),余兩組差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 SSNS和SRNS兩組淋巴細胞亞群與免疫球蛋白特征比較

納入膽固醇、尿蛋白、CD3+構(gòu)建多因素Logistic回歸方程,結(jié)果發(fā)現(xiàn),尿蛋白增加會增加激素耐藥的風險(P=0.034)。CD3+增加可降低激素耐藥的風險,差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。詳見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

目前不同研究報道SRNS發(fā)生率為10%～53%[6-8],本研究納入的67例PNS患兒中21例為SRNS(31.34%)。SRNS備受臨床關注是因為SRNS的并發(fā)癥,相關研究顯示SRNS患兒在診斷后5年進展為終末期腎病概率為8%～35%,15年進展為終末期腎病概率為24%～66%[4],盡早識別并按照相應指南[9]可提供針對性個體化治療,避免過度用藥及大劑量激素治療帶來的不良反應。

本研究一共納入48例RNS患兒,在對PNS和RNS進行組間比較結(jié)果顯示RNS組較PNS病程短,水腫程度輕,可能和RNS患者家屬有診治經(jīng)驗,能早期識別癥狀有關。在免疫功能監(jiān)測方面,RNS組IgG/IgM較PNS組更大,CD4+/CD8+較PNS組更小(P<0.05),該CD4+/CD8+比值小的結(jié)果和Chen S等[6]研究結(jié)果不完全一致。Chen S等對285例NS患兒進行前瞻性隊列研究,其中187例為SSNS,98例為激素依賴/頻復發(fā)(Steroid-dependent nephrotic syndrome/frequently relapsing nephrotic syndrome,SDNS/FRNS),同期50名健康兒童為對照組,結(jié)果顯示SDNS/FRNS相比SSNS外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低。本文CD3+、CD4+均無明顯減低,考慮和Chen分組標準不一致有關,根據(jù)NS患兒對激素治療反應,SSNS對應分組SRNS和(或)SDNS更為科學[4]。鑒于本研究結(jié)果支持免疫紊亂比PNS患兒顯著,結(jié)合RNS有免疫抑制劑使用史,故只對初發(fā)激素耐藥NS患兒臨床特征進一步分析。

尿蛋白是診斷和治療反應監(jiān)測的重要指標,本文在SSNS和SRNS組間比較時考慮到患兒體重相差大,故未使用24h尿蛋白而是行24h尿蛋白/體重比即尿蛋白(mg/kg)作指標,結(jié)果顯示SRNS組蛋白尿水平較SSNS高(P=0.04),在構(gòu)建多因素Logistic回歸方程中結(jié)果亦提示尿蛋白增加會增加激素耐藥的風險(P=0.034)。該結(jié)果和Udagawa T等[10]的研究不相一致,但和Liu L等[11]研究相符合?？紤]Udagawa T等分析對象尿蛋白摻雜了更多的影響因素,而Liu L等通過隨訪111名NS患兒(隨診時間為12～92個月),以腎小球濾過率下降超過≥20%和(或)出現(xiàn)終末期腎病臨床表現(xiàn)為隨訪截點,其間動態(tài)監(jiān)測蛋白尿和尿微量白蛋白/血清肌酐比,結(jié)果顯示動態(tài)監(jiān)測此兩項指標可作為不良預后高危因素,OR分別為5.939和 2.808。本研究顯示SRNS組膽固醇水平高于SSNS組(P=0.04)。

以T、B細胞為治療靶點的臨床新療法支持NS免疫學發(fā)病機制涉及T和(或)B細胞功能異常[3]。本著了解SRNS基線免疫功能狀態(tài)可能有助于早期識別SRNS的出發(fā)點,對PNS的免疫功能進行組間比較,結(jié)果顯示SRNS組CD3+水平低于SSNS組(P=0.01),在多因素Logistic回歸方程中CD3+增加可降低激素耐藥風險(P=0.001)。其余淋巴細胞亞群兩組差異常均無統(tǒng)計學意義,和葉琨等[12]的結(jié)果相似。葉琨等通過對65例成人PNS動態(tài)監(jiān)測(0周、4周、8周)外周血T細胞亞群變化趨勢, 4周后SRNS組CD4+%和CD4+/CD8+呈持續(xù)升高趨勢,而CD8+%持續(xù)下降趨勢,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);8周后SRNS組CD4+%,CD4+/CD8+有小幅度回落,但均仍偏離于基線水平,差異仍無統(tǒng)計學意義。提示雖然組間比較差異無統(tǒng)計學意義,但兩組之間的免疫學還是有不一致的地方,同時支持動態(tài)監(jiān)測有助于預測SRNS的發(fā)生。本研究示B、NK細胞亞群組間差異無統(tǒng)計學意義,而Guimar?es FTL 等[13]的研究結(jié)果顯示NS患者顯著B、NK 細胞減少和CD4+增加。

在免疫球蛋白水平方面,PNS組IgG/IgM較RNS組小(P=0.01),PNS分為SSNS和SRNS后組間沒有類似結(jié)果,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),和Udagawa T等[10]的研究相一致, Udagawa T等研究亦發(fā)現(xiàn)IgM在SSNS和SRNS兩組差異無統(tǒng)計學意義,但當他們將IgM賦值高、中、低三水平后統(tǒng)計結(jié)果示IgM低水平組與SRNS發(fā)生顯著相關(OR：6.94;95%CI：1.12～43.11)。Roy RR等的研究[14]結(jié)果顯示IgG/IgM能預測患兒對激素治療反應,即當IgG/IgM>3時激素敏感,否則激素耐藥或頻復發(fā)。本文未得出相似結(jié)果,考慮到免疫功能成熟度和年齡密切相關,又本研究SRNS病例數(shù)少,未按年齡分組進一步分析。

本研究為單中心隊列研究,研究對象為住院患兒,納入研究數(shù)據(jù)為單次檢測值,無法全面反映NS動態(tài),可通過多中心、前瞻性研究從而更全面了解SRNS免疫學改變。在將來研究中預測指標方面可增加我院近3年已開展兒童腎活檢,進一步開展國內(nèi)臨床SRNS基因突變檢測[15-16],可為患者提供個體化診治。

綜上所述,PNS患兒高尿蛋白水平和低CD3+水平是發(fā)生SRNS的高危因素。