萬(wàn)靈 彭稚喜 劉敏銳 楊威 吳崢崢

白內(nèi)障是致盲性眼病,以往手術(shù)采用的單焦點(diǎn)人工晶狀體因缺乏調(diào)節(jié)力,病人術(shù)后需頻繁摘戴眼鏡。本研究的Symfony 新無(wú)極人工晶體[1]是疏水性丙烯酸透鏡,采用后衍射提供擴(kuò)展的焦深設(shè)計(jì),是景深延長(zhǎng)型人工晶狀體[2]。擴(kuò)展焦深透鏡(Extended Depth of Focus Lens,EDOF)通過(guò)將光能分成細(xì)長(zhǎng)的焦點(diǎn)而有全程視力。單眼視(Monovision,MV)讓患者一只眼睛(通常主視眼)矯正后視遠(yuǎn),另一眼矯正后視近,從而得到較大范圍視程。但此法會(huì)影響立體視[3]。微單視[4](Micro monovision)是將雙眼目標(biāo)屈光度相差控制在-0.5D或-0.75D之內(nèi),盡可能保留雙眼融合功能。本研究通過(guò)微單視設(shè)計(jì),探尋此種晶體植入術(shù)后病人視力、離焦曲線(xiàn)、視覺(jué)質(zhì)量、滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查,為臨床手術(shù)設(shè)計(jì)提供理論參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年8月至2021年12月于四川省人民醫(yī)院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)患者參與本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)雙眼裸眼視力低于0.6(小數(shù)視力)、雙眼晶狀體混濁,核硬度Ⅱ-Ⅳ級(jí);(2)雙眼均選擇植入連續(xù)視程的Symfony 新無(wú)極人工晶體;(3)術(shù)前角膜散光<1.5 D;角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≥1500 mm2;(4)全身狀況良好,無(wú)其他眼部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往眼科手術(shù)或外傷史;(2)弱視、斜視;(3)臨床圓錐角膜;(4)瞳孔異常;(5)在術(shù)后3月的隨訪中,沒(méi)有出現(xiàn)后囊混濁、黃斑囊樣水腫、葡萄膜炎或眼壓升高等并發(fā)癥。病人術(shù)前均簽署知情同意書(shū),并明確表示能按時(shí)隨訪。本研究得到了四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理批號(hào):2021年第433號(hào)),并遵循了《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1術(shù)前檢查 測(cè)雙眼裸眼遠(yuǎn)視力、裂隙燈(Topcon)檢查、眼部B超(康華CAS眼科A/B型),IOL-MASTER700生物數(shù)據(jù)測(cè)量(Carl Zeiss)、非接觸式眼壓(索維SW-5000)、視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual Evoked Potential, VEP),光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)(C.S.O Specular Microscope SP-01)。統(tǒng)一采用Barrett Universal II公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。

1.2.2雙眼微單視設(shè)計(jì) 本研究中所有患者均通過(guò)孔卡試驗(yàn)測(cè)定主視眼與非主視眼。主視眼目標(biāo)屈光度:-0.20(±0.15)D;非主視眼目標(biāo)屈光度:-0.67(±0.25)D;雙眼目標(biāo)屈光度相差:0.58(±0.17)D。

1.3 手術(shù)方式與術(shù)后處理

所有患者均在表面麻醉下由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。第二只眼與第一只眼間隔9.7(±4.2)天。手術(shù)方式:術(shù)前40分鐘行表面麻醉;自角膜10點(diǎn)方位行2.2毫米透明切口進(jìn)入前房,在粘彈劑支撐下行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊后進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。采用配套人工晶狀體推注器植入Tecnis Symfony IOL至囊袋內(nèi)。切口均采用水密。術(shù)后術(shù)眼均予1%醋酸潑尼松龍滴眼液,每日3次、3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液,每日3次、雙氯芬酸鈉滴眼液,每日4次、0.3% 的玻璃酸鈉滴眼液,每日4次,局部點(diǎn)眼治療。手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后3月內(nèi)未發(fā)生后囊膜混濁。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1視力檢查 測(cè)定術(shù)前、術(shù)后第1天、第1周、第1月與第3月的裸眼視力。包括裸眼遠(yuǎn)視力(Uncorrected Distance Visual Acuity, UDVA)、裸眼中視力(Uncorrected Immidate Visual Acuity, UIVA),裸眼近視力(Uncorrected Near Visual Acuity, UNVA)。

1.4.2離焦曲線(xiàn) 患者裸眼狀態(tài)下5米時(shí)單眼及雙眼注視對(duì)數(shù)視力表。從+2.0D到-3.5D以0.5D逐步加負(fù)透鏡。記錄相應(yīng)的視力,以附加球鏡度數(shù)為橫坐標(biāo),患者相應(yīng)的視力為縱坐標(biāo),并繪制離焦曲線(xiàn)(范圍+2D到-3.5D)。

1.4.3客觀視覺(jué)質(zhì)量分析 術(shù)后一周、一月、三月使用OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng),測(cè)試客觀散射指數(shù) (object scatter index, OSI)、斯特列爾比(Strehl ratio, SR)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率 (modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、 不同對(duì)比度下的 OQAS 值(VA100%、VA20%、VA9%),并記錄。

1.4.4術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量與滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷 參照由美國(guó)國(guó)立眼科研發(fā)的視功能指數(shù)量表(VF-14)調(diào)查問(wèn)卷,簡(jiǎn)化后選擇有代表性觀察指標(biāo)進(jìn)行記錄并分級(jí),以問(wèn)卷及評(píng)分形式詢(xún)問(wèn)患者三方面情況:(1)脫鏡率(遠(yuǎn)/中/近距離需要戴眼鏡的時(shí)間,將答案分類(lèi)分為0%、25%、50%、75%和100%的時(shí)間,分別疊加計(jì)算。(2)術(shù)后光學(xué)現(xiàn)象的產(chǎn)生情況(光暈、眩光、重影和其他)以及對(duì)生活的影響程度(無(wú)、輕度、中度和重度);(3)患者主觀滿(mǎn)意度及推薦度:從“0完全不滿(mǎn)意”到“10非常滿(mǎn)意”;“您是否會(huì)向親友推薦本設(shè)計(jì)方案及這款晶狀體?”:(是/否)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

視敏度值均轉(zhuǎn)換為logMAR視力后進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)輸入微軟Excel表格,使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS 25.0版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參數(shù)數(shù)據(jù)表示為平均標(biāo)準(zhǔn)差。組間對(duì)比使用配對(duì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料(見(jiàn)表1)

表1 一般資料

2.2 視力

裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)在5米處用對(duì)數(shù)視力表評(píng)估裸眼中視力(UIVA)在40厘米處評(píng)估;裸眼近視力(UNVA)用對(duì)數(shù)視力表在33厘米處評(píng)估。每次就診時(shí)記錄單眼及雙眼視力。最后,將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行分析。

術(shù)前與術(shù)后四個(gè)時(shí)段主視眼與非主視眼遠(yuǎn)視力比較,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示術(shù)后視力較術(shù)前顯著提高;術(shù)后主視眼與非主視眼四個(gè)時(shí)段組間比較,主視眼組P=0.20;非主視眼組P=0.17,P值均>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示術(shù)后遠(yuǎn)視力穩(wěn)定,見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后遠(yuǎn)視力表現(xiàn)

主視眼中視力組間比較,P=0.81;非主視眼中視力組間比較P=0.34,P值均>0.05,提示術(shù)后中視力穩(wěn)定;主視眼近視力組間比較,P=0.16;非主視眼中視力組間比較P=0.45,P值均>0.05,提示術(shù)后近視力穩(wěn)定,見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)后中、近視力表現(xiàn)

2.2 離焦曲線(xiàn)

(1)術(shù)后第一周(見(jiàn)圖1):單、雙眼視力在+1.0到-3.5D視力均優(yōu)于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到-2.0D區(qū)間視力平穩(wěn)且優(yōu)于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-0.5 D及-1.5D各形成一個(gè)波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

圖1 術(shù)后一周離焦曲線(xiàn) 圖2 術(shù)后一周離焦曲線(xiàn) 圖3 術(shù)后三月離焦曲線(xiàn)

(2)術(shù)后第一月(見(jiàn)圖2):單、雙眼視力在+1.0到-3.5D視力均優(yōu)于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到-2.0D區(qū)間視力平穩(wěn)且優(yōu)于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-1.0 D形成一個(gè)波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

(3)術(shù)后第三月(見(jiàn)圖3):單、雙眼視力在+1.0到-3.0D視力均優(yōu)于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到 -1.5D區(qū)間視力平穩(wěn)且優(yōu)于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-0 D形成一個(gè)波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

2.3 OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)測(cè)試結(jié)果 ,見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后患者OQAS視覺(jué)質(zhì)量

MTF cut-off反映人眼視網(wǎng)膜成像的客觀視力。

2.4 問(wèn)卷調(diào)查

見(jiàn)圖4。術(shù)后三個(gè)月脫鏡率調(diào)查 視遠(yuǎn)、視中脫鏡率均為100%,視近脫鏡率為95%(2例患者視近時(shí)25%的時(shí)間需佩戴眼鏡)。脫鏡總體滿(mǎn)意度為82.5%,主要表現(xiàn)在視近不適。裸眼視近時(shí)有20%(8例)患者需通過(guò)調(diào)整視物距離及延長(zhǎng)注視時(shí)間對(duì)事物進(jìn)行分辨,調(diào)整頻率為11.4%。術(shù)后三個(gè)月光暈發(fā)生率為:27.5%(11例),對(duì)生活輕度影響;眩光發(fā)生率27.5%(11例),對(duì)生活輕度影響;重影發(fā)生率12.5%(5例),對(duì)日常生活輕度影響;光敏感27.5%(11例),對(duì)日常生活輕度影響術(shù)后三個(gè)月患者主觀總體滿(mǎn)意度為8.2(“0:完全不滿(mǎn)意”到“10:非常滿(mǎn)意”);92.5%(37例)患者表示會(huì)向親友推薦此連續(xù)視程人工晶體和微單視設(shè)計(jì)方案,見(jiàn)圖4。

圖4 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

本次研究對(duì)40名采用微單視設(shè)計(jì)方案行雙眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并植入連續(xù)視程人工晶體的患者進(jìn)行了前瞻性研究。以既往單眼視設(shè)計(jì)研究[6]為基礎(chǔ),將雙眼目標(biāo)屈光度相差控制在0.58(±0.17)D的微單視范圍。在術(shù)后為期3個(gè)月的隨訪中,裸眼狀態(tài)下雙眼平均遠(yuǎn)、中視力均>0.3,滿(mǎn)足日常生活需求,與既往研究結(jié)果相似;單/雙眼離焦曲線(xiàn)未出現(xiàn)“峰谷”,說(shuō)明患者在連續(xù)視程范圍內(nèi)有穩(wěn)定視力,而非限于單一焦點(diǎn)的視物清晰,這與既往研究結(jié)果類(lèi)似[5,7];OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺(jué)質(zhì)量分析多個(gè)指標(biāo)提示患者術(shù)后總體視覺(jué)質(zhì)量良好;問(wèn)卷調(diào)查顯示出少數(shù)患者出現(xiàn)了眩光、光暈、重影等不良光學(xué)現(xiàn)象,這些現(xiàn)象對(duì)日常生活影響程度輕,患者可以接受。視遠(yuǎn)、視中100%,視近95%的高脫鏡率,總體患者滿(mǎn)意度高[8-9]。

本研究的優(yōu)點(diǎn):采用IOL-MASTER700生物測(cè)量?jī)x精準(zhǔn)測(cè)量了眼軸長(zhǎng)度、前房深度、角膜曲率等重要參數(shù)指標(biāo),記錄并展示了參數(shù)范圍,為更精準(zhǔn)的手術(shù)方案設(shè)計(jì)及晶狀體個(gè)體化選擇奠定基礎(chǔ);既往部分文獻(xiàn)以“小數(shù)視力”直接進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算[10],本次研究視力均轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力分析計(jì)算,所得比較結(jié)論更科學(xué);既往研究中未提及晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)公式或采用第二代SRK-II或第三代SRK/T,HofferQ公式計(jì)算;公式原理均基于常規(guī)光學(xué)的聚散度,但僅用兩個(gè)變量。本次研究采用第五代Barrett Universal II公式,有五個(gè)變量包含在內(nèi),且Melles等學(xué)者對(duì)比研究多種公式計(jì)算預(yù)估度數(shù)與術(shù)后實(shí)際度數(shù)的誤差,Barrett公式所得結(jié)果誤差最小,相較其他公式更接近實(shí)際[10];術(shù)前與患者就生活需求、開(kāi)車(chē)習(xí)慣、工作需要、興趣愛(ài)好等進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)詢(xún),對(duì)患者用眼特點(diǎn)、期望值進(jìn)行有效溝通,提前告知可能存在的瑕疵及短期不適。因此,術(shù)后個(gè)別輕度光學(xué)現(xiàn)象發(fā)生未對(duì)患者身心造成焦慮等影響。

本研究的不足:樣本量較少,所得出的結(jié)果不具備普遍性;隨訪時(shí)間3月,對(duì)后期可能發(fā)生的視覺(jué)質(zhì)量改變尚未進(jìn)一步研究;干眼癥是種常見(jiàn)的眼表疾患,本研究中4名女性患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并干眼,但未采取治療干預(yù);術(shù)后其中2位有輕度光暈、眩光及重影現(xiàn)象。這提示我們需重視眼表情況,例如干眼癥[11-12]等,對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響[13-14]并加強(qiáng)圍手術(shù)期眼表管理,提高患者滿(mǎn)意度[15]。

進(jìn)一步研究的方向:繼續(xù)擴(kuò)大樣本,收集更多病例納入研究;完善對(duì)“微單視”狀態(tài)下的雙眼立體視功能進(jìn)一步分析;完善功能性視力[13]的研究,如術(shù)后閱讀、行動(dòng)等方面更真實(shí)反映出視功能相關(guān)生活質(zhì)量情況;延長(zhǎng)隨訪周期,關(guān)注后發(fā)性白內(nèi)障出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)生率;2名患者自訴在術(shù)后兩月左右重影自行緩解,眩光有所減輕;神經(jīng)適應(yīng)[16]在此過(guò)程中可能起到重要的作用。提示我們可嘗試進(jìn)一步通過(guò)增加強(qiáng)制調(diào)節(jié)和放松、短暫的持續(xù)性視覺(jué)刺激等訓(xùn)練加速視力康復(fù)。