唐婷 劉芳 梁姣 謝慧

變應性鼻炎屬“鼻鼽”范疇[1],主要表現(xiàn)為突然和反復發(fā)作的鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏等。兒童隨著年齡增長、環(huán)境污染加重,發(fā)生變應性鼻炎的機率增加[2]。流行病學調(diào)查顯示,近年來我國6～13歲兒童變應性鼻炎的發(fā)病率為9.8%[3]。本病屬于慢性疾病,發(fā)病影響因素廣泛、復雜,極易復發(fā),對患兒的生活質(zhì)量、學習狀態(tài)等造成了極大影響,甚至嚴重影響到其身、心健康發(fā)育[4]。

吾師謝慧教授為全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,成都中醫(yī)藥大學教授,擅于治療耳鼻喉科各類疾病,接診兒童鼻鼽患者尤多。其基于臨床經(jīng)驗認為小兒鼻鼽多見于肺脾不足,正氣虧虛,外邪入侵,加之小兒臟氣清靈、經(jīng)絡敏銳,故易在環(huán)境、氣候變化時誘發(fā),復發(fā)率高。近年來針灸治療變應性鼻炎的療效已得到國際公認,美國已將針刺納入變應性鼻炎的臨床指南。由于小兒對普通針刺不耐受、臨床配合不佳,故普通針刺很難在兒童中廣泛開展。鑒于此,吾師謝慧在長期的臨床實踐中,根據(jù)小兒“純陽之體、稚陰稚陽”的生理特性,認為小兒臟氣清靈、經(jīng)絡敏銳,選擇采用撳針代替普通針刺,通過撳針對穴位進行刺激,達到與普通針刺調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣機相同的效果,再結合口服中藥以固本,實現(xiàn)對鼻鼽癥狀的控制及防止疾病復發(fā),臨床療效佳。

1 病機認識

中醫(yī)早在春秋時期就對本病有所認識,此后不斷系統(tǒng)化,其發(fā)病主要從正氣、邪氣(六淫)及體質(zhì)因素等方面考慮[5],總的病機特點為虛實夾雜、以虛為主。吾師謝慧教授認為鼻鼽的發(fā)生與肺脾腎的虧虛不足緊密相關,或兼夾風寒郁熱、肺經(jīng)風熱內(nèi)伏等。如《靈樞·脈解篇》提到:“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。鼻的生理功能有賴于肺氣調(diào)節(jié),肺臟虛損則易生鼻病,如《靈樞·本神》:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣”[6]。肺主氣、司呼吸,開竅于鼻,鼻為肺之竅,又為肺之官,鼻竅為連通肺與外界之通道,清濁兩氣皆從此路過,故鼻病與肺臟功能息息相關。而小兒鼻鼽多因素體肺脾氣虛,臟腑嬌嫩,經(jīng)氣薄弱未充,氣候、環(huán)境突變時御邪不足,感邪而發(fā),如《內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”。謝慧教授臨床根據(jù)“天人相應”觀點,結合小兒“稚陰稚陽”等生理特性,充分利用“三因制宜”觀點,認為小兒在本病病情的發(fā)展過程中,常因“肝常有余”,肺脾不足而肝易亢為其基本常態(tài)。故臨床常見虛實夾雜型患兒,如太陰虛寒兼陽明積熱、肺脾氣虛夾肝經(jīng)郁熱等證,如《醫(yī)旨緒余》云:“火攻肺虛,鼻鼽”等[6]。因此強調(diào)治療上在健脾益肺的同時需稍清少陽之火,調(diào)理肝肺氣機升降暢達。此外,吾師臨床擅用外治法,基于長期治療變應性鼻炎的經(jīng)驗,總結出撳針結合中藥治療兒童變應性鼻炎的方式,療效顯著。

2 治療

2.1 撳針

2.1.1背景 撳針又稱皮內(nèi)針,其本質(zhì)相當于傳統(tǒng)針刺的淺刺法并延長留針時間。其形為一直徑約1 cm的圓形特殊醫(yī)用膠布內(nèi)側面中央固定了一極細極短針尖,針尖規(guī)格大小不一,多為(0.6～1.5) mm×0.2 mm不等。通過作用于皮部與俞穴,調(diào)節(jié)相應經(jīng)絡或局部的氣血運行、從而達到調(diào)理經(jīng)絡臟腑功能而治病。臨床中早有使用,因其安全衛(wèi)生、簡便高效、效應時間長、疼痛度低[7],患者易于接受,尤其適用于兒童?，F(xiàn)多項研究表明其廣泛應用于國內(nèi)外各?？频募膊≈委?均受到高度認可。

2.1.2作用機制 中醫(yī)在治療鼻病時常從肺論治。肺合皮毛,主行衛(wèi)氣,孫絡分布于人體皮部,具有溢奇邪,通榮衛(wèi)的作用[7-8]?！端貑枴庋ā费浴皩O絡三百六十五穴會……循脈往來,微針所及,與法相同。”指出孫絡及分肉之間的治療應治以微針[7]。由此可見,使用撳針淺刺人體皮部作用于肺經(jīng)孫絡能夠通肺經(jīng)、行衛(wèi)氣,以通利肺氣、調(diào)節(jié)肺的生理功能,從而加強機體衛(wèi)外作用[7]。吾師認為小兒體質(zhì)特殊,在治療小兒病時應量輕,勿重傷氣。撳針淺刺皮膚,刺激小;小兒純陽體質(zhì),病情變化快,撳針久留于經(jīng)絡腧穴,調(diào)氣行血作用快而久,符合兒童的生理特點[8]。

2.1.3選穴及操作 吾師堅持辨證取穴、遠近配穴、取穴量少的原則。常用穴位:上迎香、印堂、中脘、足三里、合谷等,意在重運脾而非補脾,因其認為“脾需健,貴在運化不專于補”。

撳針操作方法:常規(guī)消毒穴位,選取新型撳針(清鈴牌,規(guī)格:0.20 mm×0.6 mm或0.20 mm×0.9 mm;皮膚薄弱處使用0.20 mm×0.6 mm,皮肉豐厚處可選擇0.20 mm×0.9 mm),撕開將其貼于穴位處,按壓片刻使其貼緊于皮膚。若患兒好動、撳針易掉落者,可用膠布固定。撳針貼好后囑患兒及家屬每天按壓撳針不少于3次,每次10下,72小時后取下。

2.2 中藥

吾師謝慧認為因小兒病肺脾虛而肝木易亢為其常態(tài),又因少陽體質(zhì),易虛易實,易化火化熱,故臨證虛實夾雜型患兒居多;并認為脾胃為后天之本、氣血生化之源,小兒脾常不足,稍有不慎便健運無力、氣血化生不足,故遣方用藥之際注重健運脾胃而非濫補是治療小兒病的關鍵。

3 驗案舉隅

患者,楊某,男,3歲4個月,2019年9月22日就診,秋分。

一診:反復鼻塞,流清白涕2月余,喜揉鼻,偶有揉眼動作,時有咽喉吭吭作響,口腔有一處潰瘍,大便干燥,呈羊屎狀,小便可,眠佳,納可。舌質(zhì)淡,舌尖有點刺,薄白苔,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為變應性鼻炎,中醫(yī)診斷為鼻鼽—肺經(jīng)伏熱證。治以清肺解表,瀉熱通竅。

治療:

(1)撳針:脾俞,中脘,印堂,上迎香。

(2)中藥方選柴桂湯加減;處方如下:

柴胡6 g 黃芩6 g 白芷6 g 桔梗12 g

法半夏6 g 桂枝3 g 大棗6 g 炙甘草6 g

防風6 g 五味子0.5 g 三棱6 g 辛夷12 g

大黃1 g 黃連1 g 飴糖10 g(煬化)

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時溫服。避風寒,暢情志,忌生冷。

二診:服藥后流涕有所好轉(zhuǎn),大便秘結有好轉(zhuǎn),白天通氣可,夜間有鼾聲,盜汗,入睡時明顯,雙下眼瞼黑眼圈明顯,余尚可。

治療:

(1)撳針:水分,脾俞,印堂,上迎香。

(2)中藥:上方去大黃、黃連、飴糖,加炒白術6 g、豬苓6 g、澤瀉6 g、干姜1 g。

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時溫服。避風寒,暢情志,忌生冷。

三診:服藥后鼻塞、流涕癥狀未發(fā)作,打鼾情況好轉(zhuǎn),雙下瞼黑眼圈明顯減輕,納眠可,二便調(diào)。

治療:予前方加減鞏固療效。

(1)撳針:脾俞,曲池,上迎香,足三里。

(2)中藥:上方去辛夷、澤瀉、豬苓、干姜,加白芍6 g、羌活6 g、生姜1 g、蟬蛻3 g。

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時溫服。避風寒,暢情志,忌生冷。囑癥狀緩解即不必再診。

按語:患兒入秋發(fā)病,秋氣應肺,肺氣不足,衛(wèi)外失常,時令邪氣從腠理、口鼻而入,故發(fā)為鼻鼽?；純褐申幹申?臟腑嬌嫩,邪氣易從口鼻犯肺,又因純陽之體, 邪氣入里化熱,積于陽明經(jīng)脈,故初診時見舌質(zhì)淡而舌尖點刺、口腔潰瘍、大便干燥呈羊屎狀,表邪未去兼里熱明顯,辨證為肺經(jīng)伏熱證,肺合大腸,熱積于里,治應清肺解表,瀉熱通竅;選用柴桂湯加減,輔以撳針調(diào)氣通經(jīng),健運脾氣。謝慧教授臨證認為治上焦當用風藥,如清代吳鞠通《溫病條辨》所言:“治上焦如羽,非輕不舉”,常用防風、桂枝等輕清發(fā)散表邪。此外,脾胃為后天之本,治療中注重顧護脾胃,如亦有醫(yī)家提出基于“四季脾旺不受邪”理論防治兒童變應性鼻炎[9],從糾正飲食習慣等方面顧護脾胃從而防治本病。患兒脾常不足,素體脾虛,脾氣虛而津液不運、散布失常,治不在補而在運,本案中患兒二診時熱勢已減,水氣仍在,其黑眼圈重實為脾虛水飲散布失常,故吾師二診治療中認為瀉熱之勢宜緩,加強健脾利水之力,故撳針選用水分穴,中藥加用炒白術、豬苓、澤瀉、生姜等藥健脾、溫化水飲而不傷陰。三診患兒主訴癥狀均已好轉(zhuǎn),去辛夷、澤瀉、豬苓、干姜,加白芍、羌活、生姜、蟬蛻,加強祛風固表、調(diào)和營衛(wèi)之效,撳針行氣調(diào)血鞏固療效,患兒癥狀好轉(zhuǎn)后未再就診。

4 討論

我國兒童患變應性鼻炎比例較高。謝慧教授在臨床中關注到變應性鼻炎患兒的長期鼻部癥狀會影響到患兒的心理健康發(fā)展[4],鼻炎患兒多處于學齡期、學齡前期,相比于普通健康兒童更容易出現(xiàn)各種心理行為問題。因此,早期干預、維持療效、減少復發(fā)是維護此類患兒身心健康發(fā)展的必需?；陂L期有效的臨床經(jīng)驗,謝慧教授認為撳針結合中藥辨證治療小兒變應性鼻炎的優(yōu)勢有:(1)針藥結合,療效明顯?！秲?nèi)經(jīng)》認為“針石治其外,毒藥治其內(nèi)…宜用針艾。” 藥能養(yǎng)臟腑,祛邪外出;針能通經(jīng)脈、調(diào)氣血。頭面清竅孔小洞深,位居于上,藥輕力不至,藥重壅滯堵塞,且治小兒頭面尤宜輕舉之力,應使微針以引其氣使藥力隨氣血至其病所[10]。如《靈樞·九針十二原》云: “余欲勿使被毒藥…欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血氣,營其逆順出入之會。”目前,針藥結合已成為臨床上廣泛使用的治療手段。撳針屬于微針的一種,作用于腧穴,發(fā)揮行衛(wèi)氣、祛邪外出的作用[8],可通過累積刺激量積累量效[7],從而發(fā)揮持續(xù)治療和強化治療的作用;再結合中藥辨證論治,緩解期改善體質(zhì),有效降低復發(fā)率。(2)個性化治療,標本兼治。中醫(yī)注重辨證論治,根據(jù)病人特殊體質(zhì)有針對性地辨證施治,從而改善體質(zhì)、提高患兒防病抗病能力。撳針高頻率、微刺激的方式對于急性期癥狀可達到“立竿見影”的治標效果,且無副作用;結合口服中藥治本,既加強了近期療效,又鞏固了遠期療效,總體療效穩(wěn)固。(3)安全方便,易于接受。研究表明撳針對變應性鼻炎患兒具有更為良好的效果[11]。新型撳針,針小而短,針感微弱,安全方便,能較大程度降低患兒的恐懼、抗拒心理,減少暈針的風險。兒童活潑好動、怕疼,撳針疼痛輕微,穩(wěn)固不易脫落,不影響其活動動作等[8]。其操作簡單、方便、衛(wèi)生,提高門診周轉(zhuǎn)率,降低就醫(yī)成本,為患者和醫(yī)生雙方都節(jié)省了大量時間。

謝慧教授認為小兒鼻鼽急性期重在運脾益肺、清熱通竅,緩解期著重溫陽健脾、固表通竅,旨在通過改善體質(zhì)以增強機體御邪能力,降低復發(fā)率。此外,吾師擅針灸,選穴精當獨到。譬如對于本病少有醫(yī)家選用中脘穴,吾師謝慧認為少兒病,脾虛需健貴在運,故常選用中脘、足三里以行脾胃之氣。而近治選穴選用上迎香(鼻通)穴而非迎香穴。迎香穴在鼻翼外緣中點旁,鼻唇溝中,在上唇方肌中,深部為梨狀孔的邊緣,有面動靜脈及眶下動靜脈分支,布有面神經(jīng)與眶下神經(jīng)的吻合叢。因撳針貼于此處有一定程度的疼痛,長時間留針會影響說話、咀嚼等唇部運動,并因唇部運動易導致?lián)遽樏撀?故選用上迎香穴。筆者認為上迎香穴在解剖上位于鼻背上鼻翼軟骨與鼻甲交界處,能更好的調(diào)節(jié)局部血運,緩解黏膜充血水腫,從而改善鼻甲及黏膜的功能;在經(jīng)絡上距離督脈更近,而鼻鼽多以肺脾腎的氣、陽虛為主,選用上迎香穴配合督脈的印堂穴可以更好的調(diào)節(jié)一身陽氣,增強衛(wèi)氣的溫煦功能,提高機體衛(wèi)外御邪能力。