李依靜 袁正 周春陽(yáng),2*

作為眼球生物學(xué)測(cè)量的一個(gè)基本參數(shù),角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)的準(zhǔn)確測(cè)量在角膜激光屈光手術(shù)的術(shù)前評(píng)估中至關(guān)重要。在角膜激光屈光手術(shù)中,準(zhǔn)確估計(jì)殘余基質(zhì)厚度有利于降低醫(yī)源性角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[1]。除個(gè)體差異外,角膜厚度值也受到測(cè)量準(zhǔn)確性的影響。超聲測(cè)厚術(shù)被認(rèn)為是測(cè)量角膜厚度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],然而,該測(cè)量方式在使用表面麻醉劑的同時(shí)還需要儀器探頭與角膜前表面直接接觸,增加了上皮損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此目前臨床上更趨向于應(yīng)用操作方便、非接觸性、重復(fù)性和準(zhǔn)確性好的儀器來(lái)測(cè)量角膜厚度。近年來(lái)眼前節(jié)分析系統(tǒng)不斷發(fā)展,其不僅能快速獲取角膜厚度值,且測(cè)量過(guò)程為非接觸式。本研究應(yīng)用Sirius角膜地形圖和A超角膜測(cè)厚儀分別測(cè)量手術(shù)前后近視患者的CCT,評(píng)估這兩種儀器測(cè)量CCT的差異性、相關(guān)性和一致性,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年8月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬銀海眼科醫(yī)院行角膜屈光手術(shù),且術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月有兩種方法角膜厚度測(cè)量數(shù)據(jù)的屈光不正患者125例(249只眼),男29例,女96例,年齡17～48歲,平均(26.07±5.827)歲。其中經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(TransPRK/SMART)44眼;飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)123眼;飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(FS-LASIK)82眼。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者如有角膜接觸鏡佩戴史者,需停戴軟性角膜接觸鏡2周以上,RGP鏡4周以上,OK鏡3月以上?；颊咔舛葦?shù)穩(wěn)定至少兩年,且經(jīng)眼科檢查排除眼表疾病,無(wú)眼部手術(shù)史、外傷史及眼部器質(zhì)性病變。所有患者均行裸眼視力、矯正視力、近視力、裂隙燈檢查、散瞳驗(yàn)光、主覺(jué)驗(yàn)光、Sirius角膜地形圖、A 超中央角膜厚度、眼壓、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)、散瞳眼底檢查等。

1.3 檢查設(shè)備與方法

應(yīng)用Sirius三維眼前節(jié)分析儀(意大利佛羅倫薩CSO)連續(xù)測(cè)量受檢者中央角膜厚度4次,取圖像質(zhì)量最好的結(jié)果記錄CCT值。應(yīng)用A型超聲角膜測(cè)厚儀(日本Tomey SP-100)連續(xù)測(cè)量雙眼角膜中央厚度10次,取最薄點(diǎn)厚度納入統(tǒng)計(jì)。所有患者均在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別采用兩種儀器進(jìn)行雙眼CCT測(cè)定,測(cè)量順序相同,先進(jìn)行角膜地形圖測(cè)量再行A超測(cè)厚,間隔時(shí)間大于30 min,以便患者淚膜恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將患者按照手術(shù)方式分組后,手術(shù)前后兩種儀器CCT測(cè)量值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩種測(cè)量方法之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析,一致性采用Bland-Altman法檢驗(yàn)。術(shù)后三組患者兩種儀器測(cè)量CCT的差異采用單因素方差分析,兩兩比較采用塔姆黑尼檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

249只眼的等效球鏡度(SE)范圍為-2.00～-10.875D,三種手術(shù)方式的SE具體情況見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)方式術(shù)前的等效球鏡度(D)

2.2 不同手術(shù)方式前后兩種儀器測(cè)得CCT值的比較

術(shù)前SMART、SMILE和FS-LASIK三組患者Sirius測(cè)得的CCT平均值均高于A超測(cè)得的CCT平均值,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表2。術(shù)后SMART和FS-LASIK兩組患者Sirius測(cè)得的CCT平均值低于A超測(cè)得的CCT平均值,僅FS-LASIK組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.755,P=0.000),術(shù)后SMILE組患者Sirius測(cè)得的CCT平均值高于A超測(cè)得的CCT平均值,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04),見(jiàn)表3。

表2 不同手術(shù)方式術(shù)前兩組儀器測(cè)量CCT結(jié)果的比較(μm)

表3 不同手術(shù)方式術(shù)后兩組儀器測(cè)量CCT結(jié)果的比較(μm)

2.3 不同手術(shù)方式前后兩種儀器測(cè)量CCT結(jié)果的相關(guān)性分析

術(shù)前SMART、SMILE和FS-LASIK三組中兩種儀器的測(cè)量結(jié)果均正相關(guān),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。術(shù)后SMART、SMILE和FS-LASIK三組中兩種儀器的測(cè)量結(jié)果均正相關(guān),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表4。

表4 兩種儀器測(cè)量方法手術(shù)前后測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性分析

2.4 兩種儀器測(cè)量結(jié)果的一致性分析

以A型超聲測(cè)量的結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,分別將手術(shù)前后的Sirius和A超測(cè)量CCT結(jié)果進(jìn)行Bland-Altman分析。結(jié)果顯示:術(shù)前SMART、SMILE和FS-LASIK組中分別有90.9%(40/44)、95.9%(118/123)、93.9%(77/82)的點(diǎn)在95%一致性界限內(nèi),見(jiàn)圖1～3。術(shù)后SMART、SMILE和FS-LASIK三組中分別有95.5%(42/44)、95.1%(117/123)、97.5%(80/82)的點(diǎn)在95%一致性界限內(nèi),見(jiàn)圖4～6。

圖1-6 兩種儀器的一致性分析圖 圖1 術(shù)前SMART組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖 圖2 術(shù)前SMILE組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖 圖3 術(shù)前FS-LASIK組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖 圖4 術(shù)后SMART組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖 圖5 術(shù)后SMILE組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖 圖6 術(shù)后FS-LASIK組Sirius與A超所測(cè)CCT的Bland-Altman圖

2.5 單因素方差分析

術(shù)后三組患者兩種儀器測(cè)量CCT的差異采用單因素方差分析,結(jié)果顯示:手術(shù)方式對(duì)術(shù)后兩種儀器測(cè)量差異的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.504,P<0.001),見(jiàn)表5。兩兩比較發(fā)現(xiàn):FS-LASIK組的差異明顯大于SMART組和SMILE組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),SMART組和SMILE組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.477)。

表5 術(shù)后三組患者兩種儀器測(cè)量CCT的差異的比較(μm)

3 討論

3.1 兩種儀器檢測(cè)角膜厚度的準(zhǔn)確性及一致性

本研究中術(shù)前SMART、SMILE和FS-LASIK三組A超測(cè)量值均小于Sirius測(cè)量值,這與趙妍等[3]的研究結(jié)果類似。段宇輝等[4]通過(guò)對(duì)81例擬行FS-LASIK患者采用四種測(cè)量?jī)x器也得出A超測(cè)量值略低于Sirius測(cè)量值的結(jié)論。但也有研究表明,超聲的CCT測(cè)量值會(huì)略大于Sirius[5],這可能與不同研究中選擇的超聲設(shè)備和測(cè)量的患者不同有關(guān),本研究?jī)H測(cè)量了近視人群的中央角膜厚度。目前的研究認(rèn)為,年齡、性別、種族都可能會(huì)影響CCT[7-8]。在埃及的一項(xiàng)研究中,其東部近視和遠(yuǎn)視人群CCT平均值分別為532.8 μm和530.8 μm,近視和遠(yuǎn)視受試者的CCT隨著年齡的增長(zhǎng)而降低,而且女性的角膜會(huì)比男性薄,其中16.2%的近視眼和12.7%的遠(yuǎn)視眼的CCT小于500 μm[9]。此外,研究的設(shè)計(jì)、設(shè)備品牌、樣本量以及操作人員的熟練程度等也會(huì)造成各項(xiàng)研究中CCT測(cè)量值不同[5],但以上研究均顯示超聲測(cè)量值與Sirius測(cè)量值相接近。

本研究中SMART和FS-LASIK兩組患者術(shù)后A超測(cè)量值略大于Sirius。張玙等[10]運(yùn)用Sirius和A超測(cè)量前彈力層下準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(SBK)術(shù)前及術(shù)后患者的中央角膜厚度,結(jié)果顯示,術(shù)后2周、1月、3月Sirius測(cè)得的CCT值均小于A超,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與本研究結(jié)果類似,說(shuō)明Sirius可能會(huì)低估角膜激光屈光術(shù)后患者的中央角膜厚度。此外,單因素方差分析顯示,手術(shù)方式會(huì)對(duì)術(shù)后儀器的測(cè)量差異造成影響,且兩兩比較發(fā)現(xiàn):對(duì)比SMART與SMILE這兩種手術(shù)方式,FS-LASIK對(duì)儀器測(cè)量偏倚的影響更大。這可能是由于相比FS-LASIK 20mm的角膜大切口,SMILE角膜切口小,而SMILE與SMART無(wú)需制作角膜瓣,術(shù)后無(wú)與角膜瓣相關(guān)的愈合反應(yīng)。同時(shí),FS-LASIK在制作角膜瓣的過(guò)程中會(huì)切斷較多的角膜神經(jīng),這可能會(huì)導(dǎo)致淚液反射性分泌減少,術(shù)后損傷修復(fù)速率下降;同時(shí)受角膜瓣的影響,A超探頭與角膜上皮前表面之間容易存留液體,導(dǎo)致測(cè)量產(chǎn)生誤差[11]。與此同時(shí),角膜屈光手術(shù)切削角膜后不僅改變了其屈光狀態(tài),也改變了角膜整體的組織結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性。研究表明[12-13],TransPRK眼內(nèi)壓的變化較FS-LASIK和SMILE而言更小,提示相比板層手術(shù),表層手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)的影響更小;而與FS-LASIK相比,SMILE手術(shù)因更好地保留了前彈力層和淺層基質(zhì),其角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性更好,受到的影響也較小。這可能也是不同手術(shù)方式之間儀器測(cè)量偏倚不同的原因之一。

有研究發(fā)現(xiàn),在想要進(jìn)行屈光手術(shù)的候選人中,有23.1%的的受試者由于角膜厚度不足而無(wú)法進(jìn)行屈光手術(shù)[14-15]。在實(shí)際檢查的過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)有一部分患者的角膜厚度值不在正常范圍內(nèi),這時(shí)兩種儀器的測(cè)得結(jié)果之間會(huì)有一定的偏差,尤其是術(shù)后復(fù)查的患者,角膜厚度多低于450 μm,在本研究中Sirius低估了術(shù)后患者的CCT,單純使用Sirius角膜地形圖這一種測(cè)量方法會(huì)使部分患者失去二次手術(shù)的機(jī)會(huì),這時(shí)則需要加測(cè) A超去評(píng)估角膜的真實(shí)厚度。

但盡管兩種儀器在測(cè)量CCT時(shí)均表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但二者在在手術(shù)前后均呈現(xiàn)高度的正相關(guān),且二者的一致性較好。在一項(xiàng)Meta分析[16]中發(fā)現(xiàn),Sirius與超聲(USP)兩種技術(shù)之間的平均差異為11.26μm,該研究認(rèn)為盡管二者在統(tǒng)計(jì)上有顯著差異,但在臨床上并不顯著。由此可見(jiàn),Sirius與A超在臨床測(cè)量角膜厚度中可以結(jié)合使用,但不能完全替代。

3.2 兩種儀器的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用

超聲角膜測(cè)厚儀作用的原理是在超聲波沿一定方向傳播時(shí),將其聲能反射波形轉(zhuǎn)換處理,通過(guò)聲波在角膜組織的傳導(dǎo)速度計(jì)算出相應(yīng)的厚度,在此基礎(chǔ)上,其精密度可高達(dá)0.001 mm,同時(shí)良好的可重復(fù)性也使其成為了角膜測(cè)厚的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。此外,超聲測(cè)厚術(shù)(USP)也由于價(jià)格低廉而被廣泛應(yīng)用,然而,作為一種接觸式測(cè)量的方法,USP測(cè)量前需進(jìn)行表面麻醉。Gao等[17]報(bào)道,在63%的患者中,滴眼液可以使角膜厚度顯著增加20 μm以上,局部麻醉可能會(huì)導(dǎo)致角膜水腫,使儀器設(shè)置的超聲速度和角膜組織中準(zhǔn)確的聲速不一致;探頭與角膜接觸后也容易造成其感染和損傷。同時(shí),其結(jié)果在很大程度上取決于操作者的熟練程度,在連續(xù)測(cè)量的過(guò)程中,探頭必須與角膜中心垂直,但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的技師也很難對(duì)同一位點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位且尋找角膜最薄點(diǎn)同樣具有挑戰(zhàn)性;而且超聲也不能對(duì)全角膜的厚度及形態(tài)進(jìn)行測(cè)量[18]。以上這些因素均會(huì)造成角膜厚度測(cè)量的誤差,Sirius作為非接觸式測(cè)量工具可以克服上述缺點(diǎn),但精確性仍有待進(jìn)一步明確。

Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)將一臺(tái)可360度旋轉(zhuǎn)的Scheimpflug攝像機(jī)和一臺(tái)有22個(gè)環(huán)的Placido圓盤(pán)地形圖儀相結(jié)合,可在前角膜上測(cè)量35632個(gè)點(diǎn),在后角膜上測(cè)量30000個(gè)點(diǎn),一次掃描測(cè)量即可獲得25張Scheimpflug圖像和一張Placido角膜曲率圖,其在測(cè)量CCT時(shí)表現(xiàn)出高重復(fù)性和再現(xiàn)性[19-21]。盡管如此,Sirius也同其他角膜地形圖儀一樣,其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性受到眾多因素的影響,如眼瞼對(duì)角膜的遮擋、淚膜穩(wěn)定性以及眼球的輕微轉(zhuǎn)動(dòng)等。因此在屈光手術(shù)角膜厚度評(píng)估方面,Sirius尚不能完全取代A超,手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)大多醫(yī)師仍以A超測(cè)得的角膜厚度作為依據(jù),二者結(jié)合使用,可提高角膜厚度值的準(zhǔn)確性。特別是二次手術(shù)者, 二者測(cè)量值之間可能會(huì)相差很大。

本研究的局限性。樣本量較小,特別是SMART組(共44眼)較為有限,同時(shí),我們將受試者雙眼均納入研究,這可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定的影響。因此,下一步可進(jìn)行更大樣本量的評(píng)估和更深入的研究,也可進(jìn)行更多的角膜厚度測(cè)量?jī)x器的比較研究。

綜上所述,Sirius眼前節(jié)系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和快捷,具有很好的實(shí)用性,其與A超在測(cè)量不同手術(shù)方式前后的中央角膜厚度時(shí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但臨床上這種差異在測(cè)量正常范圍內(nèi)的角膜厚度時(shí)并不顯著。二者測(cè)量值高度相關(guān)且具有較好的一致性,但Sirius系統(tǒng)并不能完全替代A超。在臨床上可以將二者相互參照結(jié)合使用,為眼科醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的角膜厚度值,確保手術(shù)的安全有效。