張 云,杜鳳燕,陸玉梅,丁 磊,王美蘭

重癥肺炎是由于病原體(如病毒、細菌、支原體等)侵入肺部后引起的肺實質(zhì)損傷性疾病,是重癥監(jiān)護室(ICU)常見的病例。目前重癥肺炎病人主要采用抗感染、平喘止咳及機械通氣治療,但持續(xù)長時間機械通氣會導致局部肺泡及氣道擴張,從而損傷肺組織,影響病人預后[1]。肺保護通氣策略是指在機械通氣期間通過調(diào)節(jié)呼吸機相關(guān)參數(shù)[包括小潮氣量、壓力控制通氣(PCV)、呼氣末正壓(PEEP)、小潮氣量等]來減少機械通氣對肺組織造成的損傷,從而有效保護肺部組織[2-3]。俯臥位機械通氣是指病人機械通氣時采取俯臥位體位,以促進肺泡膨脹,從而改善機體氧合功能,減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。既往研究中指出,在俯臥位機械通氣基礎上聯(lián)合肺保護性策略在改善機體氧合的同時能最大限度降低機械通氣對肺組織的損傷,從而改善病人預后,然而關(guān)于該干預策略在ICU重癥肺炎機械通氣病人中的應用則研究較少[5]。本研究為了能更好地促進ICU重癥肺炎機械通氣病人預后,減少病人機械通氣相關(guān)并發(fā)癥,于2020年5月—2022年5月對病人實施俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略,并獲得較理想的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年5月—2022年5月選取ICU重癥肺炎機械通氣病人88例為研究對象。納入標準:①符合臨床上對重癥肺炎的臨床標準;②病人行氣管插管機械通氣;③病人入住ICU時間大于24 h;④病人及家屬對研究內(nèi)容知情,愿意積極配合。排除標準:①合并肺部其他疾病,如肺部惡性腫瘤、肺氣腫等;②合并心肝腎腦等臟器功能損傷;③合并認知功能障礙或語言障礙。應用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組,每組44例。觀察組:男22例,女22例;年齡18～72(45.98±3.23)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.12～28.62(24.56±3.23)kg/m2;入院時體溫37.8～40.5(38.8±0.5)℃。對照組:男23例,女21例;年齡18～74(45.12±3.32)歲; BMI 22.36～28.79(24.83±3.36)kg/m2;入院時體溫37.9～40.3(38.7±0.4)℃。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均行祛痰、解痙、抗感染及平喘等治療,同時采用SC-5型呼吸機行機械通氣輔助治療。為了避免兩組干預期間發(fā)生沾染,將兩組病人安排在不同的區(qū)域,其中對照組在ICU西區(qū),觀察組在ICU東區(qū)。

1.2.1 對照組 病人行仰臥位機械通氣,預設潮氣量8～10 mL/kg,壓力限度為8～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸頻率為8～12/min。通氣期間行常規(guī)護理,包括體溫、血壓、心率及呼吸頻率,密切留意病人意識、瞳孔、皮膚溫度及膚色狀況,氣管插管固定后每隔4 h監(jiān)測1次氣囊壓力,每日檢查病人口腔情況,避免病人誤吸口腔異物而導致呼吸道阻塞,按需吸痰,每隔2 h協(xié)助病人翻身、叩背1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上實施俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略。①俯臥位通氣:操作前責任護士向病人及家屬講解俯臥位通氣的目的及注意事項,取得病人及家屬知情及同意后給予病人充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。俯臥位前2 h暫停鼻飼,避免食物反流引起呼吸道阻塞。注意保護易受壓部位,避免壓瘡發(fā)生,俯臥位通氣期間每隔2 h調(diào)整病人1次頭部及胳膊位置。對通氣期間出現(xiàn)躁動的病人行雙上肢適當約束,并加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,以防病人意外拔管,同時采用振動排痰儀促進病人痰液排出。②肺保護性策略:潮氣量為6 mL/kg、呼氣末正壓5 cmH2O,呼吸頻率為12/min,每隔30 min更換1次肺復張控制通氣,呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整為30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氣道平臺壓控制為10～25 cmH2O。

1.3 觀察指標 ①氧合指標:分別在機械通氣前及機械通氣7 d時應用美敦力脈搏血氧飽和度測量儀N-560檢測兩組脈搏血氧飽和度(SpO2)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[6]:該系統(tǒng)包括年齡評分、急性生理學評分及慢性健康狀況評分等3部分,總評分0～71分,評分越高說明病人病情越嚴重。③預后狀況:記錄兩組病人機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間。④并發(fā)癥:包括呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管切開率、氣胸、壓瘡及隨訪28 d病死率。⑤一次性撤機成功率:一次性撤機成功率=一次性撤機成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。撤機成功是指病人撤機后血壓、心率以及體溫等生命體征接近于正常。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后氧合指標比較

表2 兩組病人APACHEⅡ評分、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率及撤機成功率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略對ICU重癥肺炎機械通氣病人氧合指標的影響 重癥肺炎病人表現(xiàn)為肺組織水腫及肺泡毛細血管內(nèi)膜損傷,病情嚴重者可出現(xiàn)氣道閉合或肺泡萎陷,最終可導致呼吸功能衰竭[7-8]。機械通氣可在一定程度上改善重癥肺炎病人呼吸功能。目前機械通氣主要采取仰臥位模式,但近年研究發(fā)現(xiàn)[9-10],仰臥位機械通氣會導致肺組織膨脹,使得該區(qū)域組織灌注量顯著提升,從而影響心臟及肺部功能,加重病人呼吸功能衰竭癥狀。為了避免仰臥位可能產(chǎn)生的呼吸抑制,本研究改為俯臥位機械通氣,結(jié)果顯示,觀察組干預后SpO2和PaO2高于對照組(P<0.05),PaCO2較對照組明顯下降(P<0.05),說明俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略可有效改善機械通氣病人氧合指標。常規(guī)機械通氣主張通氣時采用大潮氣量,然而大潮氣量可在短時間內(nèi)增加病人氣道阻力,加重肺順應性損傷或肺不張,影響機械通氣性效果[11-12]。肺保護性通氣策略是指機械通氣過程中將機械通氣參數(shù)設為小潮氣量、定時肺復張及合適的呼氣末正壓,以促進萎陷的肺泡復張,改善肺功能,降低大潮氣量引起的肺損傷,從而改善病人氧合功能[13-15]。本研究在俯臥位基礎上對重癥肺炎機械通氣病人實施肺保護性通氣策略,這是因為仰臥位通氣可增加肺部殘氣量,避免肺部過度擴張而引起損傷,同時可改善血流灌注,增強機體氣體交換能力,有效改善氧合[16]。另外,肺保護性通氣策略通過定期肺復張可持續(xù)給予肺泡較常規(guī)通氣高的氣壓,從而改善肺泡殘氣功能,有利于塌陷的肺泡復張,從而改變肺功能順應性,有效改善機械氧合功能[17-18]。

3.2 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略可改善ICU重癥肺炎機械通氣病人預后 本研究結(jié)果顯示,觀察組干預后APACHEⅡ評分較對照組明顯下降(P<0.05)。觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間短于對照組(P<0.05),表明在俯臥位機械通氣基礎上對重癥肺炎病人實施肺保護性通氣策略,能有效縮短病人機械通氣時間,有利于病人病情轉(zhuǎn)歸及預后。這是因為通過俯臥位機械通氣可減少氣體分流,增強肺收縮功能,降低肺內(nèi)通氣重分布,有助于肺部與胸壁間產(chǎn)生跨肺壓力,促進膈肌運動改變,避免對心臟產(chǎn)生壓迫,確保膨脹不全的肺能有效擴張,有利于病人氧合功能恢復,因此可促進機體快速康復,縮短病人康復時間[19]。

3.3 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略可降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高撤機成功率 觀察組氣管切開率、壓瘡發(fā)生率及28 d病死率低于對照組(P<0.05),而觀察組一次性撤機成功率高于對照組(P<0.05),這是因為仰臥位機械通氣在改善呼吸功能的同時,有助于肺部分泌物排出,從而改善肺部黏性阻力,有效促進肺部血流灌注,改善肺損傷,因此能有效降低氣管切開率及28 d病死率[20]。另外,肺保護性通氣策略可減少肺部損傷,避免炎癥反應,有助于病人呼吸功能改善,避免氣管切管,縮短病人機械通氣時間,因此能避免長時間機械通氣導致病人對呼吸機產(chǎn)生依賴,從而提高了一次性拔管成功率[21]。

4 小結(jié)

俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略能有效改善ICU機械通氣病人氧合指標,預防相關(guān)并發(fā)癥,改善病人預后。然而本研究存在一定不足之處,如納入病例數(shù)較少,且對病人缺乏遠期預后隨訪,關(guān)于俯臥位通氣聯(lián)合肺保護性通氣策略能否促進重癥肺炎病人遠期預后,改善病人生活質(zhì)量,日后還需要擴大樣本量,延長隨訪時間進一步探討。