張 晗,韓 英,姚秋近,李雪梅,萬(wàn)文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床常見(jiàn)且具有較高死亡率的呼吸系統(tǒng)疾病,以慢性或進(jìn)行性阻塞性通氣障礙為其特征,可伴隨呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀[1]。臨床中發(fā)現(xiàn),一方面COPD病人往往自身懼怕呼吸困難,加之疾病本身導(dǎo)致的肺外骨骼肌萎縮引起的疲勞感而活動(dòng)減少[2]。另一方面,臨床護(hù)士防止病人摔倒讓其臥床休息,且對(duì)COPD病人運(yùn)動(dòng)鍛煉方法的認(rèn)知有限,形式單一,以慢走為主。長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致病人失用性肌萎縮[3],降低運(yùn)動(dòng)耐力,加重呼吸困難,降低治療效果并影響預(yù)后。2010年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南[4]指出,COPD病人均應(yīng)接受包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療。肺康復(fù)是根據(jù)個(gè)體評(píng)估,使病人實(shí)現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)的一系列康復(fù)策略,包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理行為和健康教育等,是具成本效益的非藥物治療手段之一。研究顯示,COPD病人生命體征平穩(wěn)后即可開(kāi)始肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)鍛煉,即早期肺康復(fù),且綜合肺康復(fù)方案不能實(shí)現(xiàn)時(shí),應(yīng)推行簡(jiǎn)單的肺康復(fù)方案,且以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心[5]。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,注重效果而方案闡述不具體,且對(duì)早期運(yùn)動(dòng)鍛煉方案研究更少。本研究旨在回顧國(guó)內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際,建立COPD病人早期簡(jiǎn)易肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,以期能改善病人呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,對(duì)臨床護(hù)理工作提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年2月—2022年1月常州市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD病人作為研究對(duì)象,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[6]中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒、自愿參與且依從性好的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心肺疾病如肺大皰、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的心律失常、未控制的高血壓及其他腎衰竭、下肢血栓等疾病者;②功能障礙或不配合者。

通過(guò)兩樣本均數(shù)比較樣本量計(jì)算公式,估算本次研究樣本量。計(jì)算得出n1=n2=21,考慮10%的失訪率,確定樣本為46例。采用便利抽樣,將呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科313東病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人納入試驗(yàn)組,313西病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人納入對(duì)照組,以此排除組間沾染。本研究中隨訪過(guò)程中脫落3例,其中試驗(yàn)組2例,對(duì)照組1例,最終納入樣本43例,試驗(yàn)組21例,對(duì)照組22例。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè),注冊(cè)號(hào):ER20220159。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2022科第136號(hào)),病人知情同意。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人接受常規(guī)健康護(hù)理,包括飲食、活動(dòng)、休息、氧療及心理干預(yù)等[6],同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸,囑其下床活動(dòng)時(shí)需有人陪伴,以確保安全。試驗(yàn)組按早期肺康復(fù)簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案實(shí)施。具體如下。

1.2.1 成立肺康復(fù)小組 3名呼吸科護(hù)士長(zhǎng),1名康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng),1名主任醫(yī)師,1名護(hù)理研究生,2名護(hù)理組長(zhǎng)及1名呼吸實(shí)驗(yàn)室護(hù)士組成肺康復(fù)小組,且所有成員均具有本專業(yè)5年以上工作經(jīng)歷和本科及以上學(xué)歷?？偨M長(zhǎng)由呼吸科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、日常管理及質(zhì)量控制,康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)康復(fù)方案進(jìn)行審核,護(hù)理研究生和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧和方案設(shè)計(jì)及資料分析;2名護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案實(shí)施和收集資料;醫(yī)生負(fù)責(zé)肺康復(fù)鍛煉中的病情評(píng)估和判斷。

1.2.2 方案構(gòu)建 本研究致力于以指南/共識(shí)為依據(jù),參考指南/共識(shí)權(quán)威意見(jiàn)擬定運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“肺康復(fù)”“康復(fù)”“康復(fù)鍛煉”“運(yùn)動(dòng)鍛煉”“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”“指南”“實(shí)踐指南”“循證指南”“共識(shí)”“專家共識(shí)”為中文檢索詞;以“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“pulmonary rehabilitation”“rehabilitation”“rehabilitation exercise”“exercise training”“guideline”“practice guideline”“evidence-based guideline”“consensus”“expert consensus”為英文檢索詞。檢索PubMed 182篇,Embase 126篇,CNKI 160篇,萬(wàn)方262篇,維普48篇,其他國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)8篇,中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)5篇,共791篇。納入標(biāo)準(zhǔn)為指南完整可獲取;語(yǔ)言為中文或英文。剔除重復(fù)文獻(xiàn)獲得504篇,閱讀題目摘要去除不相關(guān)文獻(xiàn)474篇,獲得30篇,經(jīng)研究人員全文閱讀,對(duì)已修訂或更新的指南納入最新版本,最終獲得指南文獻(xiàn)8篇。包括英文6篇[7-12],中文2篇[13-14],見(jiàn)表2。

表2 指南基本信息

根據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)確定證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí),整合得出COPD肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉證據(jù)總結(jié)。對(duì)指南原文及參考文獻(xiàn)分析,將其細(xì)化可操作,形成方案初稿,共8個(gè)一級(jí)主題、24個(gè)二級(jí)主題。邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)方案的各部分內(nèi)容分別進(jìn)行討論,提出修改意見(jiàn),為方案的修訂提供參考。包括呼吸科醫(yī)生、呼吸科護(hù)理專家、康復(fù)護(hù)理專家等,學(xué)歷本科及以上,職稱為中級(jí)及以上,工作年限均在10年以上。權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.833 3。研究者匯總記錄各專家意見(jiàn),再經(jīng)文獻(xiàn)查證及小組組內(nèi)討論,確定最終采納和修改的意見(jiàn),修訂后第2輪專家論證,形成確定終稿,見(jiàn)表3。經(jīng)5例住院COPD病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),2例病人鍛煉后有輕微肌肉酸痛,為正常現(xiàn)象。

表3 COPD病人早期簡(jiǎn)易肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案

1.2.3 方案實(shí)施 2021年2月對(duì)小組其他成員進(jìn)行方案的培訓(xùn)和考核,包括演示文稿(PPT)內(nèi)容講解和動(dòng)作演示,并制作成視頻方便宣教。兩組均觀察8周,如病人出院由固定成員進(jìn)行電話或微信隨訪,每周1次,提醒并詢問(wèn)病人依從情況。滿8周囑病人回院復(fù)評(píng),呼吸科實(shí)驗(yàn)室免費(fèi)測(cè)肺功能。

1.2.4 質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促和管理,運(yùn)動(dòng)鍛煉由肺康復(fù)小組成員完成及跟進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)8周后的呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生存質(zhì)量。

1.3.1 呼吸功能 ①第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred);②呼吸困難程度:采用Borg勞累度評(píng)估量表評(píng)估病人對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主觀感受,采用10分制[15],評(píng)分越高提示病人勞累程度越重、運(yùn)動(dòng)耐力越差。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)病人在空曠平坦室內(nèi)盡快行走,如中途感到勞累可原地休息后繼續(xù)行走,6 min后停止試驗(yàn),記錄6 min步行距離[16]。距離越長(zhǎng)表示運(yùn)動(dòng)耐力越強(qiáng)。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用COPD評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)中文版量表進(jìn)行評(píng)估,該量表由柴晶晶等[17]漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.805,是基于臨床需求的可靠、簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化量表。內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)能力、日常生活、外出、睡眠、精力8個(gè)條目,每個(gè)條目0～5分,總分0～40分,分值越高說(shuō)明疾病越重,對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

表4 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周肺功能指標(biāo)比較

表5 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周Borg評(píng)分比較 單位:分

表6 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周6MWT比較 單位:m

表7 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周CAT評(píng)分比較 單位:分

2 結(jié)果

3 討論

3.1 COPD早期簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,以指南為方向,以循證為手段,結(jié)合臨床實(shí)際,具有可行性 COPD病人以老年人為主要人群,長(zhǎng)期咳嗽咳痰,稍動(dòng)易引起呼吸困難加重,以運(yùn)動(dòng)為主的肺康復(fù)是病人保持或?qū)崿F(xiàn)最佳功能狀態(tài)的康復(fù)策略之一。目前肺康復(fù)在住院期間COPD急性發(fā)作病人中的有效性仍存在爭(zhēng)議,這可能與疾病本身嚴(yán)重程度、開(kāi)始時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)類型及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等因素有關(guān)。本研究旨在回顧國(guó)內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上總結(jié)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉證據(jù),結(jié)合臨床實(shí)際,制定切實(shí)可行的早期簡(jiǎn)易肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,評(píng)估運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)機(jī),方式以坐位和臥位為主,目標(biāo)強(qiáng)度和指標(biāo)以推薦水平的低值為起點(diǎn),以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則,遵循個(gè)性化,可接受度高;住院期間病人在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,全程安全監(jiān)督;且致力于無(wú)器械投入,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,易于掌握,尤其在疫情常態(tài)化期間,在出院后加強(qiáng)病人自我管理,仍具有可操作性,使方案可延續(xù)。研究顯示,不論以醫(yī)院監(jiān)督為主的線下肺康復(fù)還是以家庭指導(dǎo)為主的線上肺康復(fù)[18],均能改善病人的生活質(zhì)量評(píng)分,減輕呼吸困難和提高運(yùn)動(dòng)耐力。本研究期間未發(fā)生不良事件。

3.2 早期簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)COPD病人肺功能改善有限,運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況改善明顯 肺功能是評(píng)估COPD治療和預(yù)后的重要指標(biāo),肺功能下降是COPD生存質(zhì)量下降的重要原因。兩組COPD病人干預(yù)前、干預(yù)8周后FEV1%pred和FEV1無(wú)明顯提高,考慮本研究干預(yù)時(shí)間為推薦干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的中位數(shù),樣本量較小,時(shí)間尚短,且疾病本身為不可逆氣流受限的進(jìn)行性肺部疾病,伴隨肺功能慢性進(jìn)行性下降,運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)肺功能改善有限。

試驗(yàn)組病人干預(yù)8周6MWT及CAT評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),病人運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況明顯改善,病人進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉,四肢與呼吸肌的肌群功能得到鍛煉,肌肉耐力增加,氧攝入量增加,肌肉能量消耗提高,呼吸肌的運(yùn)動(dòng)與功能得到改善。本研究基于指南構(gòu)建運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,頻次強(qiáng)度上更為規(guī)范合理,包含耐力運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng),抗阻運(yùn)動(dòng)利于肌肉力量、質(zhì)量的提升,且不引起嚴(yán)重呼吸困難癥狀[19]。因此,隨著日?；顒?dòng)的增加,呼吸困難癥狀得到緩解,病人整體健康狀況和生活質(zhì)量改善,結(jié)果具有合理性,與多項(xiàng)研究結(jié)果吻合[20-21]。

3.3 護(hù)士肺康復(fù)知識(shí)水平提高,多學(xué)科綜合干預(yù)可提高護(hù)理質(zhì)量 臨床上護(hù)士對(duì)于COPD病人運(yùn)動(dòng)鍛煉認(rèn)知不足,宣教以臥床休息為主,且調(diào)查顯示,護(hù)士宣教以慢走為主要鍛煉方式,局限單一[22]。COPD早期簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)鍛煉方案結(jié)合肺康復(fù)專業(yè)知識(shí),在一定程度上提高護(hù)士指導(dǎo)COPD病人進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的意識(shí),優(yōu)化了護(hù)士角色,提升了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,以指南為方向,以循證為手段,結(jié)合臨床實(shí)際構(gòu)建COPD早期簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,對(duì)病人來(lái)說(shuō),經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全可行,有效提高運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀況。既能作為院內(nèi)康復(fù)方案,提高臨床肺康復(fù)護(hù)理質(zhì)量,又可在出院后延續(xù)康復(fù)鍛煉。未來(lái)需要擴(kuò)大樣本量,優(yōu)化干預(yù)和隨訪方式,觀察對(duì)病人肺康復(fù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果。