陳艷紅,彭 丹,彭劍雄,康霞艷,劉美華

隨著體外膜肺氧合、血液凈化、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等治療監(jiān)護技術的開展以及危重癥患兒靜脈輸液安全的需要,為滿足危重癥患兒的搶救和治療,中心靜脈導管(CVC)在臨床上得到廣泛的應用。目前兒童靜脈血栓的發(fā)生逐漸增多[1],并與中心靜脈置管有關[2]。導管相關性血栓(CRT)是中心靜脈置管后導管所處靜脈或鄰近靜脈導管外壁或導管內壁血凝塊的形成,是血管內置管常見的并發(fā)癥。文獻報道兒童CRT發(fā)生率為2%～26%,以無癥狀血栓居多[3-5]。CRT形成后不僅會使導管部分或完全阻塞使其失去作用,延長患兒住院時間、增加醫(yī)療費用[6],嚴重者血栓一旦脫落隨血液循環(huán)到達肺部,導致肺栓塞,嚴重威脅患兒生命。CRT以預防為主,防重于治,成人報道比較多,而兒童鮮有報道。集束化護理最早由美國健康促進所(IHI)提出,將基于循證的、有關聯(lián)的干預措施集合在一起而形成的一種新護理模式,比常規(guī)護理更系統(tǒng)、更整體化,幫助護理人員為病人提供最優(yōu)化的醫(yī)療護理服務,繼而改善護理結局[7]。本研究2020年5月—2021年4月采取集束化護理策略降低兒科重癥監(jiān)護室(PICU)患兒CRT發(fā)生率,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年5月—2021年4月選取我院PICU因病情需要留置CVC的患兒作為研究對象。納入研究的患兒家屬需簽署CVC知情同意書和參與研究知情同意書。納入標準:①年齡≥1個月且<18歲;②導管的置入、維護、拔管均在PICU完成;③成功置入CVC,置管部位包括頸內靜脈、股靜脈。排除標準:入科前已留置CVC、資料記錄不全或放棄治療的患兒。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。將2019年5月—2020年4月留置CVC的201例患兒作為對照組,將同科室2020年5月—2021年4月留置CVC的169例患兒作為觀察組。入住PICU留置CVC期間,對照組4例患兒因疾病原因死亡,2例放棄治療;觀察組2例患兒因疾病原因死亡,2例放棄治療,1例資料記錄不全。最終本研究共納入359例患兒,其中對照組195例,觀察組164例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)護理:CVC置管前家屬簽署中心靜脈導管知情同意書;護士根據(jù)患兒年齡、治療目的選取最小、少腔導管,用物準備齊全配合醫(yī)生置管;置管醫(yī)生需在PICU工作3年以上,置管時采取盲穿,優(yōu)選股靜脈;置管成功后拍片確定導管尖端位置;置管后做好導管日常維護,每班做好沖封管,每日評估導管留置的必要性。觀察組在對照組的基礎上采用集束化護理策略,具體內容如下。

1.2.1 組建團隊 團隊共11人,其中護士6人、康復師1人、B超室1人、醫(yī)生2人、放射科1人。護士長擔任組長,對全體成員進行集束化護理培訓及指導,運用PDCA管理工具進行質量管理,以提高靜脈輸液安全及治療護理質量。

1.2.2 制定集束化護理策略 小組成員通過在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Wiley 數(shù)據(jù)庫查閱有關中心靜脈導管相關性血栓的文獻。中文檢索詞包括危重病人、危重患兒、兒童中心靜脈導管、集束化護理、深靜脈血栓、導管相關性血栓。英文檢索詞包括central venous catheter、catheter-related thrombus、critically ill children、children、cluster nursing。檢索兒童發(fā)生CRT的相關危險因素包括年齡、穿刺次數(shù)、置管部位、置管類型、導管型號、基礎疾病、置管后高發(fā)時間4～7 d、靜脈營養(yǎng)、甘露醇、導管尖端位置、留置時間長等[3-4,8-9]。針對高危因素逐一擬定減少風險發(fā)生的護理措施,并請教我院靜脈治療專業(yè)委員會的高級職稱專家給出專業(yè)建議、結合文獻循證依據(jù)、專家共識,制定出切實可行的護理措施。

1.2.3 實施集束化護理策略 組織科內人員培訓,規(guī)范置管及導管維護,使醫(yī)護人員操作達到同質化。具體如下。

1.2.3.1 優(yōu)選頸內靜脈[10-11]CVC置管前評估患兒血管局部皮膚情況,優(yōu)選右側頸內靜脈進行,其次雙側股靜脈。

1.2.3.2 根據(jù)治療需求選擇合適導管[11-13]由于大管徑、多腔導管會影響原有血流狀態(tài),造成不同程度的血流湍流和瘀滯。置管前根據(jù)治療目的選擇合適型號的導管,根據(jù)患兒年齡、體重選擇內徑最小和少腔導管以用于靜脈輸液,根據(jù)患兒年齡、體重及血管條件選擇滿足最大血流導管以用于血液凈化。

1.2.3.3 超聲引導穿刺[14]超聲引導穿刺比盲穿成功率高,可避免反復穿刺同一血管,減少對血管內皮的損傷。置管時護士配合醫(yī)生在超聲引導下進行穿刺,送導絲時速度應緩慢避免損傷血管壁,擴皮后送導管前先將導絲上血跡用含10 U肝素水的紗布擦拭。

1.2.3.4 導管尖端位置確認[13]導管尖端位于血流量及管腔更大的位置最好,頸內置管尖端位置在上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū),股靜脈置管尖端達下腔靜脈為宜。置管后拍片定位,確定導管位置合適后方可使用。

1.2.3.5 早期監(jiān)測[15]置管后密切觀察患兒置管處皮膚有無腫脹、疼痛、皮膚溫度、皮膚顏色。股靜脈置管應每班雙人測量雙腿圍,測量大腿中部、小腿中部、足部,測量方法用皮尺延測量點下繞腿1周,做好標記,并做好記錄,若雙腿圍差值≥2 cm需通知醫(yī)生做相應處理。

1.2.3.6 及時正確脈沖式?jīng)_封管[16]不規(guī)范的沖、封管操作會增加血栓性導管失功風險[17]。沖封管時選擇≥10 mL以上注射器進行脈沖式?jīng)_管、正壓封管,同時按正確順序進行導管夾閉和分離注射器,減少血液回流;當輸注≥2種藥物時應核查藥物相容性,并每次輸液前用生理鹽水充分沖洗管路;脂肪乳輸注過程中每隔4 h進行沖管1次;躁動患兒適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.2.3.7 早期功能鍛煉[18-19]踝泵運動(ankle pump exercise)能促進下肢靜脈血液回流,增加血流速度及血流量。具體方法:操作時取平臥位,踝關節(jié)背屈、內翻、外翻、旋內、旋外運動,每個動作保持3～5 s,每個動作做10次為l組,每次做3組,每班做1次。年齡小、不配合者予被動運動,清醒患兒鼓勵自主運動,操作中根據(jù)患兒耐受程度進行操作。為達到同質化此操作由康復師統(tǒng)一進行培訓,考核通過后方可對病人進行操作。

1.2.3.8 藥物預防[5,20]英國指南建議對短期使用CVC的患兒使用肝素鈉預防血栓,可降低血液的高凝狀態(tài)。醫(yī)生對患兒進行綜合評估后給予小劑量肝素鈉,每隔6 h靜脈注射1次,凝血異常每次10 U/kg,凝血正常每次15～20 U/kg,導管拔除后停止使用肝素鈉。

1.2.3.9 每班評估拔管指征[21-22]每班應評估導管留置的必要性,治療結束后及時拔除,最長不超過使用說明書。拔管后72 h內禁止在同側肢端進行穿刺,避免造成皮下血腫及血管損傷。

1.2.4 質量控制 醫(yī)護人員對集束化護理策略的實施要落實到位,置管后首診負責制,完善CVC首次記錄單,每班如實記錄CVC維護觀察表和CRT防控查檢單上的所有項目。小組成員每月總結存在的問題,進行討論分析,將討論結果在科室的“護理質量安全園地”向全科醫(yī)護人員公布。

1.3 導管相關性血栓形成的評估及診斷 評估診斷:彩色多普勒超聲檢查提示存在血管內血栓時即可診斷[23];臨床癥狀:患兒置管肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀,伴或不伴疼痛、皮膚溫度升高、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等臨床表現(xiàn);彩超檢查時間點:出現(xiàn)臨床癥狀時行彩色多普勒超聲檢查。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患兒CRT發(fā)生率及不同治療方式、不同置管部位CRT發(fā)生率;②比較兩組患兒導管留置時間和穿刺次數(shù)。

表2 兩組患兒CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表3 兩組患兒不同治療方式CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表4 兩組患兒不同置管部位CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表5 兩組患兒導管留置時間和穿刺次數(shù)比較

2 結果

3 討論

3.1 集束化護理策略可降低PICU患兒CRT發(fā)生率 中心靜脈導管可為患兒提供快速、持久有效生命通道,在臨床上廣泛應用,但在使用過程中增加了CRT發(fā)生的風險,CRT不僅影響導管的正常使用,還可能影響肢體功能,繼發(fā)血栓脫落可引起肺動脈栓塞,嚴重危害患兒生命。集束化護理是將有循證基礎相互關聯(lián)的措施集合在一起的護理方案,同時將這些措施實施起來比單獨執(zhí)行更能改善病人的結局[24]。本研究遵循集束化護理的原則,通過建立集束化護理小組制定集束化護理策略,系統(tǒng)地對置管前、置管中、置管后維護、拔管可能導致CRT發(fā)生的因素進行全面、有效預防。本研究結果顯示,觀察組CRT發(fā)生率為4.3%,低于對照組的13.3%(P<0.05),表明集束化護理策略比常規(guī)護理更好,可降低CRT發(fā)生率,從而能促使患兒早日康復。

目前采用集束化護理在預防兒童中心靜脈導管相關性血栓中的文獻不多,本研究結合相關專家共識[8,16]推薦的預防措施,以及Sandoval等[5]研究中推薦預防血栓的方法,包括藥物和機械預防方法,還有早期監(jiān)測、早期功能鍛煉、及時正確脈沖式?jīng)_封管、每班評估拔管指征等措施,可減少CRT的發(fā)生。然而引起CRT的因素并不是單一的,有時并不能及時發(fā)現(xiàn)CRT的誘發(fā)因素。本研究在此方面擁有較好的適用性,從置管前、置管中、置管后維護、拔管可能導致CRT發(fā)生的因素進行全面、有效預防,減少CTR發(fā)生的同時提高了預防措施的系統(tǒng)性和規(guī)范性。

3.2 集束化護理策略應用于血液凈化中可減少CRT的發(fā)生 本研究結果顯示,觀察組應用于血液凈化導致的CRT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。血液凈化中為達到治療效果,應根據(jù)年齡、體重及血管條件選擇滿足最大血流的導管,管徑太小、血流速度達不到則影響治療效果,同時導致出血不暢,儀器報警頻繁增加凝血風險。其次要使用抗凝劑,如果凝血功能異常、長期臥床、肢體活動減少或制動,維持靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)的“靜脈泵”作用喪失,易造成血流遲緩或瘀滯。進行早期功能鍛煉可以促進血液循環(huán)和淋巴回流,避免血流滯緩[15]。再聯(lián)合早期監(jiān)測、及時正確脈沖式?jīng)_封管、每班評估拔管指征等護理策略可減少CRT的發(fā)生。

3.3 集束化護理策略應用于股靜脈置管中可減少CRT的發(fā)生 本研究結果顯示觀察組應用于股靜脈導致的CRT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由于兒童年齡小、頸部暴露差,穿刺難度大,在超聲引導下首次穿刺不一定成功。而股靜脈暴露明顯,穿刺時操作方便,超聲引導下首次穿刺成功率高,可減少反復穿刺破壞血管壁。早期功能鍛煉中踝泵運動用于股靜脈預防深靜脈血栓的效果更好[19]。Sol等[25]對上下肢深靜脈血栓發(fā)生率進行比較,下肢發(fā)病高達89%,雖然股靜脈置管發(fā)生血栓風險高,但是做好早期監(jiān)測、及時正確脈沖式?jīng)_封管、藥物預防、每班評估拔管指征等護理策略可降低股靜脈導致的CRT發(fā)生率。

3.4 集束化護理策略可以縮短導管留置時間和減少穿刺次數(shù) 本研究兩組導管留置時間和穿刺次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Rühle等[26]研究指出導管留置過程中會出現(xiàn)導管失功,與留置時間長短成正比,結合夏姍姍等[21-22]研究對兒童中心靜脈導管維護及拔管推薦每班評估拔管指征,治療不需要時及早拔出導管,從而減少導管留置時間,降低導管失功風險。本研究與兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南[17]推薦超聲引導可提高穿刺成功率、減少反復穿刺破壞血管壁增加血栓的風險結果一致。為此,采用集束化護理策略可以縮短導管留置時間和減少穿刺次數(shù)。

綜上所述,集束化護理策略可降低PICU患兒CRT發(fā)生率,其中在血液凈化和股靜脈置管中取得的效果明顯,同時也可縮短導管留置時間,減少穿刺次數(shù)。