謝 敏,林麗霞,賴敏華,章 毅,朱曼瑜

束支傳導阻滯(bundle branch block,BBB)包括左束支傳導阻滯(left bundle branch block,LBBB)和右束支傳導阻滯(right bundle branch block,RBBB),是急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)臨床常見的心電圖改變[1]。AMI合并BBB發(fā)生率為10%～15%,常導致傳導系統(tǒng)或彌漫性心室肌損傷,可引發(fā)心力衰竭、心室傳導阻滯、惡性心律失常等,嚴重者引起死亡,死亡率高達42%～63%[2]。既往研究認為,BBB是AMI病人短期或長期死亡率的獨立預測因子[3-10],同時也有研究否認這一觀點[11-13]。因此,本研究通過Meta分析明確BBB與AMI病人死亡風險的關聯(lián),為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方和英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library,檢索從建庫至2022年5月18日關于AMI病人束支傳導阻滯的文獻,不包括未公開發(fā)表刊物及灰色文獻。本文以主題詞加自由詞的方式進行檢索,中文檢索式為(急性心肌梗死OR急性心梗OR AMI)AND束支傳導阻滯AND(死亡OR死亡預測),英文以MeSH主題詞及款目詞的方式進行檢索,檢索式為(acute myocardial infarction OR AMI OR inferior wall myocardial infarction OR acute heart infarction OR anterior wall myocardial infarction ) AND (bundle branch block OR bundle branch blocks OR BBB) AND (prognosis OR survival analysis OR mortality OR death OR outcome OR follow up OR predict*),并以“滾雪球”的方式對納入研究的參考文獻進行追蹤,避免文獻的遺漏。

1.2 納入標準 ①文獻類型:前瞻性隊列研究,語言類型為中英文;②研究對象:明確診斷為AMI病人,年齡≥18歲;③暴露因素:分為BBB和非BBB兩種狀態(tài);④結局指標:是否發(fā)生死亡結局。文獻原始數(shù)據(jù)提供OR值及95%CI或經(jīng)數(shù)據(jù)轉換可計算OR值及95%CI。

1.3 排除標準 ①重復文獻;②信息不完整或數(shù)據(jù)無法進行轉化的文獻;③綜述文獻;④病例個案報告。

1.4 資料提取 由2名研究者根據(jù)納入排除標準,應用EndNote X9軟件管理檢索文獻,對所檢索文獻進行資料摘錄及交叉核對。若意見不一致,及時翻閱原始資料。提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地點、樣本量、研究對象來源、暴露因素、結局指標。

1.5 文獻質量評價 分別由2名研究者獨立分析納入研究的質量、再交叉核對,若出現(xiàn)分歧,咨詢第3方后討論決定。采用觀察性研究的文獻評價標準紐卡斯卡-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進行質量評價[14],評價內容包括研究人群的選擇(4個條目)、組間可比性(1個條目)、結果評價(3個條目),共3個維度,8個條目,除組間可比性的條目為2分外,其余條目均為1分,滿分為9分,評分越高,文獻質量越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。最終效應指標用合并OR及95%CI表示,檢驗水準=0.05。對合并數(shù)據(jù)進行異質性檢驗,若P≥0.10和I2≤50%,可認為各研究無明顯統(tǒng)計學異質性,采用固定效應模型進行Meta分析,反之則采用隨機效應模型。當I2>50%時進行亞組分析探索研究特征對結局變量的影響并分析異質性的來源。采用剔除部分研究或更換效應模型進行敏感性分析,通過對比驗證分析結果的穩(wěn)定性。由于本研究納入文獻較少,未進行發(fā)表偏倚評估。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關文獻4 146篇,其中中文723篇,英文3 423篇。經(jīng)查重剔除重復文獻1 691篇,閱讀標題后排除不相關文獻2 228篇,剩余227篇,查找并閱讀全文,進一步排除后剩余52篇,根據(jù)納排標準再次篩選文獻,最終納入9篇文獻(見圖1),均為英文文獻。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 納入9篇文獻均為隊列研究。文獻的一般特征見表1。各文獻評分均≥6分,文獻質量較高。

表1 納入文獻一般特征

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 束支傳導阻滯與AMI病人發(fā)生院內死亡風險的關系 6項研究探究了BBB對AMI病人院內死亡的影響,結果顯示,BBB可提升AMI病人院內死亡的發(fā)生率[OR=2.29,95%CI(2.05,2.56),P<0.000 01]。異質性檢驗結果提示異質性較大(I2=78%,P<0.10),故采用隨機效應模型進行分析,詳見圖2。將單個研究逐一剔除行敏感性分析,再用隨機效應模型進行重復評估時OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的結果有較好的穩(wěn)定性。采用更改效應模型,即固定效應模型對合并OR值及95%CI進行計算[OR=2.06,95%CI(1.87,2.28)],提示合并結果基本穩(wěn)定。

根據(jù)束支分型進行亞組分析,LBBB[OR=2.09,95%CI(1.75,2.50),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(1.84,3.71),P<0.000 01]均增加AMI病人院內死亡的風險。經(jīng)亞組分析后LBBB對AMI院內死亡的影響各研究間異質性下降(I2=31%,P=0.20),推測束支傳導阻滯分型可能是研究間異質性來源,詳見圖2。

圖2 BBB與AMI病人發(fā)生院內死亡風險關系的Meta分析

2.3.2 束支傳導阻滯與AMI病人發(fā)生1年后死亡風險的關系 6項研究探究了BBB對AMI病人1年后死亡發(fā)生率的影響,結果顯示,BBB可提升AMI病人1年后死亡的發(fā)生率[OR=2.87,95%CI(2.34,3.52)]。異質性檢驗結果提示異質性較大(I2=68%,P=0.000 4),故采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析,詳見圖3。將單個研究逐一剔除行敏感性分析,再用隨機效應模型進行重復評估時,OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的結果有較好的穩(wěn)定性。采用更改效應模型,即固定效應模型對合并OR值及95%CI進行計算[OR=3.05,95%CI(2.75,3.38)],提示合并結果基本穩(wěn)定。

根據(jù)束支分型進行亞組分析,LBBB[OR=3.19,95%CI(2.32,4.39),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(2.20,3.10),P<0.000 01]增加AMI病人1年后死亡的風險。經(jīng)亞組分析后RBBB對AMI 1年后死亡的影響各研究間異質性下降[I2=21%,P=0.28],推測束支傳導阻滯分型可能作為研究間異質性來源,詳見圖3。

圖3 BBB與AMI病人發(fā)生1年后死亡風險關系的Meta分析

3 討論

3.1 BBB是AMI病人發(fā)生短期死亡的危險因素,應重視BBB發(fā)生時的及時治療 本研究結果顯示,AMI合并BBB病人院內死亡率是非BBB病人的2.29倍,提示BBB是AMI病人的危險因素。AMI病人中合并束支阻滯可能反映了近端傳導系統(tǒng)已經(jīng)存在一定程度的急性損傷或心室心肌彌漫性損傷導致傳導延遲,常伴隨心室擴張和功能障礙[15-16]。當出現(xiàn)LBBB時,心室激動順序出現(xiàn)明顯變化,相應收縮效率也降低,房室傳導延遲及二尖瓣反流,導致心臟舒張和收縮功能受到一定的影響[17]。當出現(xiàn)RBBB時,電興奮通過左束支傳導使左室激動收縮先于右室,在右室興奮時,室間隔已處于興奮狀態(tài),此時會產生有效或相對不應期,出現(xiàn)右室心肌收縮不能同步、每搏輸出量降低、三尖瓣反流等,從而導致肺循環(huán)壓力增高[18-19]。一項研究表明,AMI合并RBBB病人其心肌酶峰值水平更高,左室射血分數(shù)更低,說明合并RBBB的AMI病人心肌梗死面積更大,AMI合并RBBB及其他傳導異常如第三度房室傳導阻滯的病人預后更差,該研究與本研究結果一致,認為RBBB是AMI病人死亡的獨立預測因子[20]。BBB是AMI的危險因素,臨床工作應密切監(jiān)測AMI病人的心電監(jiān)護,重視BBB發(fā)生時的及時治療。

3.2 BBB是AMI病人發(fā)生中長期死亡的危險因素,應采取相應治療改善預后 本研究結果顯示,AMI合并BBB病人1年后死亡率是非BBB病人的2.87倍,提示BBB是AMI病人的中長期危險因素,合并BBB的AMI病人預后較差。可能是BBB病人接受初次再灌注治療的可能性比較低,同時BBB病人的平均年齡更大,心功能Killip分級更高,因此具有更高的出院后死亡率。LBBB與RBBB病人1年后死亡率相當,這與Melgarejo-Moreno等[11]的研究結果一致,與RBBB相比,LBBB常與女性相關,心血管疾病的患病率更高,但1年死亡率相似。此前一項15年隨訪的研究發(fā)現(xiàn),無BBB、RBBB和LBBB病人隨訪1年、5年、10年和15年的死亡率存在差異[6]。此研究發(fā)現(xiàn),RBBB與左室收縮功能障礙病人的長期死亡率增加相關,而LBBB與左室收縮功能保留病人的不良預后相關。BBB是AMI的長期危險因素,預示較差的預后,臨床上應該積極采取相應的治療,控制BBB的發(fā)生發(fā)展來改善預后。

3.3 本研究的局限性及對未來的啟示 迄今為止,BBB對AMI病人的影響已有不同的研究結果。這項薈萃分析匯集了BBB對AMI病人發(fā)生院內死亡及1年后死亡風險預測的隊列研究,BBB與死亡率明顯增加有關。

本研究存在一定局限性,本研究不能針對每個混雜因素進行調整,降低了研究整體的論證力度;由于納入研究僅2篇對新舊BBB進行討論,故未對BBB出現(xiàn)時間、不同分型進行亞組分析。今后應重點探索針對不同分型及出現(xiàn)時間對AMI病人死亡風險的影響,進一步提升研究結論的可靠性與說服力。

4 結論

本研究是基于前瞻性隊列研究的Meta分析結果,證據(jù)顯示,BBB會增加AMI病人短期、中長期死亡的發(fā)生風險。鑒于本研究納入研究數(shù)量的局限性,應開展更嚴謹?shù)年犃醒芯炕蚺R床試驗進一步驗證。