鄭才鋒 申昌軍

(1.安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院普外科,陜西 安康 725000;2.延安市人民醫(yī)院普通外科,陜西 延安 716000)

胃癌是我國民眾發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。胃癌早期患者沒有明顯的臨床癥狀,部分患者甚至沒有任何癥狀,當出現(xiàn)明顯臨床癥狀而就診時,大部分患者已經(jīng)處于中晚期。按照TNM胃癌臨床分期,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌屬于進展期,符合行胃癌根治術指征,而Ⅳ期根治術的意義不大。在對Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者行根治術時,術中對腫瘤細胞的殺滅不完全的風險較大,這是患者術后復發(fā)和發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的主要因素[1]。因此對于Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者行根治術時行淋巴結(jié)清掃,是降低術后復發(fā)的重要措施。本方案對比分析傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術和順式淋巴結(jié)清掃術在胃癌根治術中的應用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2021年3月在我院行胃癌根治術的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者86例,根據(jù)患者術中所采取的淋巴結(jié)根治術將其分為A組和B組,各43例。對照組男25例,女18例;年齡(65.93±8.14)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.27±3.12)kg/m2;TMN分期構成:Ⅰ期12例,Ⅱ期17例,Ⅲ期14例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級構成:ASAⅠ級9例,ASAⅡ級28例,ASAⅢ級6例。觀察組男24例,女17例;年齡(65.83±8.17)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.29±3.07)kg/m2;TMN分期構成:Ⅰ期13例,Ⅱ期15例,Ⅲ期15例;麻醉分級構成:ASAⅠ級10例,ASAⅡ級28例,ASAⅢ級5例。納入標準:所有患者均符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[2]中對胃癌的診斷標準及分期標準;均為進展期胃癌;年齡18～75歲;均符合胃癌根治術指征;均了解本方案所采取的手術方式及可能預后,簽署手術知情同意書。排除標準:既往有腹部開放性手術史者;需行急診手術患者;身體機能不適合做手術者如糖尿病血糖控制不符合要求者;體質(zhì)量指數(shù)低于18 kg/m2或高于26 kg/m2者;合并代謝性疾病、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者;隨訪資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均行術前常規(guī)訪視,使其了解手術方案,圍術期注意事項,配合完成相關術前準備工作。兩組患者均行腹腔鏡遠端胃癌根治術。A組患者術中行傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃,B組患者術中行順式淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術:采用復合靜脈全憑麻醉,患者處仰臥位,并攏雙腿,采用四孔法行腹腔鏡胃癌根治術,于肚臍之上約4 cm穿刺切口,對腹內(nèi)器官位置進行觀察;于橫結(jié)腸下方切除大網(wǎng)膜,切斷胃部右邊動脈,清掃淋巴結(jié),放置Trocar、腹腔鏡及手術器械,縫合切口,建氣腹,氣壓保持在15 mmHg;于肚臍上方3 cm、右邊鎖骨交叉位置穿刺切口,分別置入Trocar;于右肋緣下3 cm處與右腋前線交叉位置穿刺切口置入Trocar;鏡下反轉(zhuǎn)胃竇,并實施游離,行淋巴結(jié)清掃;切除胃左邊血管,行淋巴結(jié)清掃;切除十二指腸韌帶,行淋巴結(jié)清掃;行全胃或部分胃部切除,吻合器吻合。順式淋巴結(jié)清掃術:麻醉及胃部切除方法同傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術,取仰臥位,于肚臍之下1 cm出穿刺切口,建立氣腹,置入腹腔鏡,觀察腹內(nèi)情況;于腋前線之下2 cm穿刺置入Trocar,于鎖骨處穿刺置入Trocar;超聲刀分離胃和幽門,游離幽門之下的胃結(jié)腸韌帶,夾住胃網(wǎng)膜右血管,斷開右靜脈和動脈,行淋巴結(jié)清掃。夾住胃網(wǎng)膜左血管根部,行淋巴結(jié)清掃;切除小網(wǎng)膜,清掃小彎處,行全胃或部分胃部切除,吻合器吻合。

1.3觀察指標 對兩組患者臨床手術指標(手術時間、切口直徑、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量)、術后康復指標(術后下床活動時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間)、術后并發(fā)癥進行統(tǒng)計并行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術指標比較 B組患者手術時間、術中出血量明顯低于A組患者(t=4.139、5.492,P<0.05);兩組患者手術切口直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量組間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.205、0.218,P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2兩組患者術后康復指標比較 B組患者術后引流管拔除時間、術后住院時間較A組患者短(t=4.371、4.921,P<0.05),兩組患者術后下床活動時間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.307,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后康復指標比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者出現(xiàn)腸腔感染2例、腸功能紊亂2例、術后出血1例、胃癱1例,并發(fā)癥發(fā)生率18.60%,復發(fā)率4.65%(2/43);B組者出現(xiàn)腸腔感染1例、腸功能紊亂1例、術后出血1例,并發(fā)癥發(fā)生率9.13%,復發(fā)率2.32%(1/43)。B組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(χ2=3.972,P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)胃癌根治術淋巴結(jié)清掃術從胃周不同的位置入手,分別行淋巴結(jié)清掃,過程相對復雜,耗時較長,每個清掃角度的視野范圍相對狹窄,大大增加了清掃的難度,增加手術時間,從而增加手術應激對患者的影響,繼而影響到患者術后康復等諸多問題。因此,改良腹腔鏡胃癌根治術患者淋巴結(jié)清掃方式成為臨床手術醫(yī)師的共識[3]。隨著臨床經(jīng)驗積累,部分手術醫(yī)師提出采用順向式淋巴結(jié)清掃術。順式淋巴結(jié)清掃通過肝臟懸吊、網(wǎng)膜束扎等方式,將手術術野盡可能擴大,并充分暴露腫瘤周圍組織,并按照順時針方向依次清掃淋巴結(jié),為徹底清掃淋巴結(jié)提供了較好的條件[4]。

本文結(jié)果顯示,采用順式淋巴結(jié)清掃術的胃癌根治術患者在手術時間、術中出血量方面明顯低于傳統(tǒng)清掃術患者,患者術后引流管拔除時間、術后住院時間明顯低于傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術患者。這與順式淋巴結(jié)清掃術的視野范圍擴大,使得手術切除胃癌組織及清掃淋巴結(jié)過程更為順利,手術醫(yī)師判斷位置及觀察組織的準確性更高,因而節(jié)約了手術時間[5]。同時,患者術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降,這也與手術耗時短,對患者創(chuàng)傷較小,對相關功能影響更小有關[6]。雖然順式淋巴結(jié)清掃方式具有上述優(yōu)點,但同時也應注意在實施順向式清掃淋巴結(jié)過程中,應對胃周組織血管情況仔細觀察,避免盲目結(jié)扎造成不必要的損傷。同時清掃食管位置淋巴結(jié)時,宜采用腹腔鏡下經(jīng)裂孔途路徑;切除胃左動脈旁淋巴結(jié)時應關注肝左動脈情況,避免結(jié)扎到上述動脈增加出血風險。分離小網(wǎng)膜時,盡量采用銳性結(jié)合鈍性分離刀,避免血管破裂。

綜上所述,采用順式淋巴結(jié)清掃可明顯縮短Ⅰ～Ⅲ期胃患者胃癌根治手術時間及術后康復時間,降低術后并發(fā)癥率,順式淋巴結(jié)清掃術是更適合Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者的淋巴結(jié)清掃術式。