葉波林 喻平 吳維 杜鳴 梁佩玲

(東莞市黃江醫(yī)院,1.手術(shù)麻醉科;2.泌尿外科,廣東 東莞 523750)

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病。對(duì)于負(fù)荷較大的腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為首選的治療方式,但是部分患者不可避免出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱[1]。隨著光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和碎石技術(shù)的進(jìn)步以及精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施可減少此類(lèi)并發(fā)癥,降低免疫風(fēng)暴產(chǎn)生[2]。精準(zhǔn)麻醉管理可能是未來(lái)麻醉發(fā)展的趨勢(shì),其臨床療效和免疫機(jī)制需要進(jìn)一步研究[3-4]。因此,本研究擬比較精準(zhǔn)麻醉監(jiān)測(cè)下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者療效和細(xì)胞炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年12月與本院擇期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者86例,根據(jù)手術(shù)麻醉方式分成兩組,精準(zhǔn)麻醉組46例,常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):腎結(jié)石結(jié)石負(fù)荷>2 cm,符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)指征;ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí),無(wú)器官合并癥且麻醉評(píng)估能耐受手術(shù);年齡>18歲,術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血功能等無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重肝腎功能障礙;患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病患者;近期應(yīng)用過(guò)對(duì)神經(jīng)功能有影響的藥物者;不能配合完成有創(chuàng)操作的患者;二期行PCNL患者。精準(zhǔn)麻醉組男26例,女20例;年齡(42.12±4.84)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.41±1.64)kg/m2;結(jié)石大小(2.89±1.05)cm;結(jié)石位置:左側(cè)24例,右側(cè)22例;腎積水程度:輕度10例,中重度36例。常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組男23例,女17例;年齡(43.85±3.94)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.34±1.19)kg/m2;結(jié)石大小(3.05±0.84)cm;結(jié)石位置:左側(cè)22例,右側(cè)例;腎積水程度:輕度14例,中重度26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,待患者進(jìn)入手術(shù)室,給予常規(guī)建立靜脈通道,面罩吸氧,采用全身麻醉,常規(guī)監(jiān)測(cè)基本生命體征,記錄呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP)。麻醉誘導(dǎo)階段,根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈緩慢注射鹽酸咪達(dá)唑侖注射液(0.05 mg/kg),舒芬太尼(0.4～0.5 μg/kg),丙泊酚(2 mg/kg),肌松監(jiān)測(cè)儀持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)銨,待患者肌肉松弛完全、下頜抬起輕松、血流動(dòng)力學(xué)滿(mǎn)意、BIS<60進(jìn)行氣管導(dǎo)管。麻醉維持階段,精準(zhǔn)麻醉組以BIS值維持在40～60之間靶控輸注丙泊酚,TCI靶控泵注模式調(diào)節(jié)效應(yīng)濃度;常規(guī)麻醉組根據(jù)患者基本情況、用藥反應(yīng)及手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度,間隔根據(jù)常規(guī)追加順式阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼。手術(shù)過(guò)程中建立標(biāo)準(zhǔn)單通道,術(shù)者均為同一經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師,碎石方式為鈥激光碎石;術(shù)中清理碎石,沖出結(jié)石粉末;待結(jié)石清除符合要求后,在輸尿管留置輸尿管支架,同時(shí)留置腎造瘺管。手術(shù)結(jié)束后,所有患者轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室,待其意識(shí)恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 基本臨床特征數(shù)據(jù);術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量、血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后麻醉清醒拔管時(shí)間和疼痛指數(shù)等,采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度;酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)術(shù)后24 h血漿中炎癥因子情況,將采集的血漿加入樣本孔,加入檢測(cè)對(duì)應(yīng)抗體,室溫孵育2 h后再加入稀釋的辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的鏈霉親和素,加入顯色底物室溫孵育30 min,每孔加入終止液,在450 nm出檢測(cè)OD值;麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后疼痛指標(biāo)比較 精準(zhǔn)麻醉組手術(shù)時(shí)間(65.12±10.61)min,出血量(40.14±14.66)mL,最大收縮壓(88.80±6.10)mmHg,最小收縮壓(77.64±3.94)mmHg,疼痛指數(shù)(2.39±0.57)。常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組手術(shù)時(shí)間(62.08±12.35)min,出血量(56.67±12.17)mL,最大收縮壓(93.80±5.62)mmHg,最小收縮壓(79.64±5.26)mmHg,疼痛指數(shù)(3.04±0.24)。兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05),術(shù)中出血量、最大收縮壓、最小收縮壓、疼痛指數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2術(shù)后24 h免疫炎癥因子水平比較 精準(zhǔn)麻醉組IL-1(67.10±8.25)pg/mL,IL-6(66.05±9.33)pg/mL,IFN-γ(69.97±6.18)pg/mL,TNF-α(76.48±8.14)pg/mL。常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組IL-1(70.26±5.33)pg/mL,IL-6(70.26±5.33)pg/mL,IFN-γ(70.75±5.19)pg/mL,TNF-α(86.71±8.54)pg/mL。兩組IL-1、IL-6及TNF-α表達(dá)水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),IFN-γ表達(dá)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況比較 精準(zhǔn)麻醉組患者術(shù)后術(shù)后發(fā)熱3例、惡心嘔吐1例,常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組患者術(shù)后發(fā)熱7例、惡心嘔吐3例、蘇醒期躁動(dòng)2例、呼吸抑制1例。兩組患者術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但從麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)可知,常規(guī)經(jīng)驗(yàn)麻醉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于精準(zhǔn)麻醉組。

3 討 論

目前,若患者的血流動(dòng)力學(xué)超出接受范圍時(shí),精準(zhǔn)麻醉可以通過(guò)暫?；蛘呶⒘空{(diào)整麻醉藥物的劑量實(shí)時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)在接受范圍內(nèi),針對(duì)性、預(yù)先性地調(diào)整了術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物,減少術(shù)中和BIS和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)從而使得經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)整體更加平穩(wěn)。因此,精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施基于持續(xù)泵注藥物的閉環(huán)靶控系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)BIS進(jìn)行細(xì)微而精準(zhǔn)的調(diào)控,克服個(gè)體化差異從而鎮(zhèn)靜水平更趨穩(wěn)定[5]。一般情況下,常規(guī)的液體輸注是根據(jù)病人生命體征監(jiān)測(cè)來(lái)反饋調(diào)節(jié),往往存在滯后性,相比較于傳統(tǒng)的圍術(shù)期液體管理方案對(duì)于患者有效血容量給予了更多的關(guān)注,vigileo監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體的輸注科避免容量不足帶來(lái)的被動(dòng)調(diào)節(jié),在其監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液可以有效避免圍術(shù)期有效血容量的波動(dòng)[6]。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減小也降低免疫功能的環(huán)境改變[7]。

細(xì)胞因子在機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。IL-1主要與先天免疫有關(guān),盡管IL-1的炎癥特性在先天免疫中占主導(dǎo)地位,但I(xiàn)L-1也在獲得性免疫中發(fā)揮作用。IL-6是一種用于維持體內(nèi)平衡的細(xì)胞因子,當(dāng)體內(nèi)組織損傷時(shí),IL-6產(chǎn)生并通過(guò)激活免疫反應(yīng)來(lái)緩解宿主防御壓力;另一方面,IL-6的過(guò)多和持續(xù)合成失調(diào)分別對(duì)免疫介導(dǎo)疾病具有病理作用。研究[8]表明,通過(guò)IL-6抑制劑阻斷可以為包括急性全身性和慢性炎癥性疾病在內(nèi)的各種疾病提供更廣泛的治療策略。TNF-α控制免疫系統(tǒng)的發(fā)育、細(xì)胞存活信號(hào)通路、增殖和調(diào)節(jié)代謝過(guò)程。在攜帶介導(dǎo)TNF-α信號(hào)傳導(dǎo)的蛋白質(zhì)中自然發(fā)生的基因突變的個(gè)體中,TNF-α信號(hào)傳導(dǎo)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的病理[9]。IFN-γ在激活細(xì)胞免疫和刺激抗腫瘤免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。正基于其細(xì)胞抑制、促凋亡和抗增殖功能,IFN-γ被認(rèn)為可用于不同類(lèi)型癌癥的輔助免疫治療[10]。因此,多種促炎細(xì)胞因子表達(dá)的強(qiáng)度能夠一定程度上代表炎癥反應(yīng)的程度,多種促炎細(xì)胞因子可刺激補(bǔ)體基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。在感染、組織損傷及炎癥狀態(tài)下,補(bǔ)體產(chǎn)生增多,血清補(bǔ)體水平升高。

本文結(jié)果顯示,采用精準(zhǔn)麻醉管理方式,可以明顯減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),減少免疫炎癥因子產(chǎn)生和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。在后期研究中,我們需要更多的樣本以探討精準(zhǔn)麻醉對(duì)于細(xì)胞免疫的發(fā)生機(jī)制的研究。