徐慶娜 李芳

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤（惡性程度高），且高發(fā)病率、高死亡率[1]?？晒┻x擇的治療方案較多，但外科手術(shù)仍是首選[2]。手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性高，且圍術(shù)期患者普遍存在代謝紊亂、胃腸功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生理、心理，不利于預(yù)后。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet 率先提出，通過綜合運(yùn)用有效的圍術(shù)期處理措施（均得到最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持），以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。FTS 護(hù)理現(xiàn)推廣至婦科、骨科等領(lǐng)域，并取得較好的臨床效果[4-5]。圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理在肝臟領(lǐng)域尚處于起步階段，護(hù)理措施，尚未達(dá)成共識(shí)。筆者對(duì)PHC 患者進(jìn)行圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年7月至2021年6月麗水市中心醫(yī)院收治的PHC 患者88 例，均在本院由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行肝部分切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)現(xiàn)肝占位；（2）均首次治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)為PHC；（3）術(shù)前行肝功能評(píng)估，Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)、B 級(jí)；（4）符合手術(shù)適應(yīng)證，且經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)不存在特殊禁忌證；（5）意識(shí)清楚，且能正常溝通；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）需聯(lián)合進(jìn)行其他部位手術(shù)；（3）凝血功能異常；（4）嚴(yán)重其他臟器（心、肺、腎）功能不全；（5）術(shù)中更改術(shù)式；（6）精神疾病。按入院時(shí)間先后分為圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理組44 例（對(duì)照組）和圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理組（研究組）44 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[科研倫理（2023）第（53）號(hào)]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，研究組采用圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理，具體護(hù)理方案見表2。

表2 兩組患者護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)方式與術(shù)中情況 記錄每例患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2 胃腸道功能恢復(fù)與術(shù)后情況 胃腸道功能恢復(fù)觀察指標(biāo)包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后情況觀察指標(biāo)包括術(shù)后疼痛程度和術(shù)后住院時(shí)間，其中術(shù)后疼痛程度使用數(shù)字疼痛評(píng)分（numeric rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)估，記錄術(shù)后1、2、3 d NRS評(píng)分。

1.3.3 肝功能比較 術(shù)前、術(shù)后患者空腹抽取3～4 ml血液檢測(cè)肝功能指標(biāo)，采用連續(xù)監(jiān)察法（速率法）檢測(cè)ALT、AST；溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白（albumin，ALB）。

1.3.4 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前后以生活質(zhì)量評(píng)分（QOL-LC）[6]調(diào)查患者生活質(zhì)量，量表包括了軀干功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會(huì)功能4 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，每個(gè)條目均按0～10 的線性方式排列（條目得分也在0～10 間取值），每個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的條目得分之和為領(lǐng)域總得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方式與術(shù)中情況的比較 研究組手術(shù)方式和術(shù)中情況與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)方式與術(shù)中情況的比較

2.2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)與術(shù)后情況比較 研究組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1、2、3 d NRS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)與術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者肝功能的比較 兩組患者術(shù)前ALT、AST、ALB 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但研究組術(shù)后ALT、AST 水平均低于對(duì)照組，而ALB 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者肝功能比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量的比較 研究組QOL-LC 量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

肝臟（人體內(nèi)最大的腺體）組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且生理功能為其他臟器無法替代[7]。PHC 發(fā)病早期無明顯表現(xiàn)，故較難被發(fā)現(xiàn)。隨病情進(jìn)展，病灶逐漸增大，患者常有肝區(qū)疼痛、消瘦等表現(xiàn)，甚至可能死亡[8]。臨床治療PHC 首選手術(shù)，以精準(zhǔn)切除病灶[9]。但圍術(shù)期因多種因素（例如手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛）綜合影響，不可避免產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激，最終對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，有必要圍繞手術(shù)進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理，以改善患者生理功能與預(yù)后。

FTS 護(hù)理有別于常規(guī)護(hù)理，此模式強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多模式協(xié)同管理，通過優(yōu)化、組合圍手術(shù)期處理策略，使患者獲益，提高術(shù)后康復(fù)速度，在臨床中已得到普遍認(rèn)可[10-11]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，F(xiàn)TS 理念應(yīng)用于肝臟手術(shù)圍術(shù)期能有效促進(jìn)患者康復(fù)，顯示出較好的安全性、有效性[12]。本研究中，對(duì)PHC 患者實(shí)施圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理，圍繞PHC 患者外科手術(shù)實(shí)施全過程，綜合運(yùn)用多項(xiàng)得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的有力措施，結(jié)果顯示，研究組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1、2、3 d NRS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]?；颊哂陴囸I狀態(tài)下行外科手術(shù)，耐受性欠佳，很有可能發(fā)生口渴、低血糖等。而口服碳水化合物，能有效防范因長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水而產(chǎn)生的饑餓感受，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)；術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等多項(xiàng)措施并舉，同樣能刺激胃腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)正常胃腸功能，加速康復(fù)，住院時(shí)間自然縮短。疼痛妨礙PHC 外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，且延緩術(shù)口愈合，然而行圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理，輔以多模式鎮(zhèn)痛方案，能充分鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛感受。本研究中，術(shù)后研究組肝功能指標(biāo)較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理能減少對(duì)PHC 患者肝功能損傷。分析原因可能是，圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理的目的不僅僅是縮短患者住院時(shí)間，更加注重患者的整體康復(fù)，多項(xiàng)措施相輔相成，能有效協(xié)調(diào)生理、心理功能等，有利于減輕PHC 患者肝功能損傷。本研究中，研究組QOL-LC 量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），表明圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理能提高PHC 患者生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。分析原因可能是，F(xiàn)TS 護(hù)理同樣體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，護(hù)理措施貫穿整個(gè)圍術(shù)期，注重效率且不忽略護(hù)理質(zhì)量，各項(xiàng)護(hù)理措施均具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，隨著圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理方案健康、有序落到實(shí)處，患者生活質(zhì)量較高。

綜上所述，圍術(shù)期早期FTS 護(hù)理能促進(jìn)PHC 患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕疼痛，減少肝功能損傷，縮短住院時(shí)間，且能提高生活質(zhì)量。