李海雁 周媛萍 鮑盛杰 沈國平 沈國松 張甦

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）指妊娠24 周前有2 次及以上連續(xù)自然流產(chǎn)，是臨床上常見的妊娠并發(fā)癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，RSA 患者有血栓形成傾向，而這種有持續(xù)血栓形成傾向的疾病被稱為易栓癥，它可以引起使凝血和纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂[2]。胎盤是胎兒與母體物質(zhì)交換的重要介質(zhì)，易栓癥可發(fā)生胎盤內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育不良甚至流產(chǎn)，嚴(yán)重威脅胎兒生命[3]。研究表明，易栓癥與RSA 存在相關(guān)性，重視RSA 患者易栓癥的篩查與診斷，及時采取措施，可提高患者的妊娠成功率[4]。由于易栓癥相關(guān)指標(biāo)與RSA 關(guān)系的報道較少，本研究通過分析兩者之間的相關(guān)性，以期為預(yù)測RSA 風(fēng)險提供參考依據(jù)，為降低妊娠并發(fā)癥提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 對象 以2019年11月至2021年8月湖州市婦幼保健院生殖中心診斷為RSA 患者67 例為觀察組，年齡21～41（29.34±4.19）歲；所有患者經(jīng)過詳細詢問病史、夫婦雙方染色體檢查、宮腔鏡及內(nèi)分泌檢查等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤40 歲；（2）夫婦雙方染色體正常；（3）女方無生殖道感染、宮腔結(jié)構(gòu)正常；（4）男方精液常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有自身免疫性疾病及先天性血栓性疾病史；（2）過往流產(chǎn)胚胎基因檢測異常。選取同期湖州市婦幼保健院進行孕檢且最終正常妊娠的孕婦137 例作為對照組，年齡20～43（29.80±4.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤40 歲；（2）無過往流產(chǎn)史；（3）正常自然受孕，經(jīng)隨訪確認已成功分娩且胎兒體重＞500 g 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有自身免疫性疾病及先天性血栓性疾病史；（2）孕期有抗凝治療史。兩組對象年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)湖州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20-R-025）。

1.2 主要試劑和儀器 PT、APTT、TT、Fib、D-二聚體、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）檢測試劑為德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司（批號：567281A、567392A）?？剐牧字贵w（anticardiolipin antibodies，ACA）（IgG、IgM、IgA）（批號：076127、079747、076584）、抗β2 糖蛋白Ⅰ抗體（anti-β2 glycoprotein I antibodies，β2-GP I）（IgG、IgM、IgA）檢測試劑為依諾瓦診斷公司（批號：074296、074216、074793）。CA-7000 型全自動血凝儀為日本希森美康公司；AE90 全自動酶免分析儀為深圳愛康科技有限公司。

1.3 檢測方法 LA 檢測抽取空腹外周靜脈血3 ml 置于藍色真空管，ACA、β2-GPⅠ檢測抽取空腹外周靜脈血3 ml，置于帶凝膠的黃色真空管，采血后3 000 r/min離心10 min 分離血清，收集樣本后置-20 ℃冰箱保存至檢測分析。PT、APTT、TT、Fib、D-二聚體、LA 等指標(biāo)于CA7 000 全自動血凝儀檢測。LA 比值（LA ratio，LAR）=LA 篩選試驗值/LA 確證試驗值。ACA（IgG、IgM、IgA）、β2-GPⅠ（IgG、IgM、IgA）檢測采用ELISA法，所有檢測嚴(yán)格按照實驗室制定的SOP 文件執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。繪制ROC 曲線，計算AUC、靈敏度、特異度等預(yù)測效能參數(shù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象凝血相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組Fib 和D-二聚體水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組對象的PT、APTT、TT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組對象凝血相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組對象LAR、ACA、β2-GPⅠ水平的比較 觀察組中LAR、ACA（IgM）及β2-GPⅠ（IgM 和IgA）水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組對象LAR、ACA、β2-GPⅠ水平的比較

2.3 易栓癥指標(biāo)預(yù)測RSA 的效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，除Fib、D-二聚體、LAR、ACA（IgM）有較高的預(yù)測效能外（AUC＞0.7），其他指標(biāo)單一預(yù)測時效能均不高（AUC＜0.6），見表3、圖1。分別聯(lián)合LAR 和Fib、D-二聚體、ACA（IgM）等指標(biāo)進行預(yù)測RSA 效能比較，發(fā)現(xiàn)同時聯(lián)合4 個指標(biāo)時AUC 可以達到0.923，應(yīng)用該聯(lián)合模式預(yù)測RSA 的靈敏度和特異度達到0.821 和0.942，約登指數(shù)為0.763，見表4、圖2。

圖1 各項指標(biāo)單一預(yù)測RSA 的ROC 曲線

圖2 各項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測RSA 的ROC 曲線

表3 單一指標(biāo)預(yù)測RSA的效能

表4 聯(lián)合指標(biāo)診斷RSA的效能

3 討論

易栓癥是RSA 的重要病因，以出現(xiàn)抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）為代表的抗磷脂綜合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是重要的獲得性易栓癥因素，與RSA 有一定的相關(guān)性[5]。雖然易栓癥引起自然流產(chǎn)的具體機制尚不完全明確，但考慮到適當(dāng)?shù)淖訉m胎盤循環(huán)對胎兒發(fā)育和存活的重要性，而且妊娠期孕婦本身血液處于高凝狀態(tài)，易栓癥患者可能加重這種高凝狀態(tài)，易形成胎盤局部微血栓甚至引起胎盤梗死，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致其發(fā)育不良而流產(chǎn)[6]。

本研究通過分析RSA 中的易栓癥相關(guān)指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)RSA 患者中Fib 和D-二聚體，以及LAR、ACA（IgG和IgM）及β2-GP I（IgM 和IgA）等水平均明顯高于對照組，提示這些標(biāo)志物在RSA 有發(fā)揮重要作用。APS常常伴有APA 出現(xiàn)，包括LA、ACA 和β2-GPⅠ抗體等[7]。有研究顯示，在RSA 患者中，APA 陽性率達到42%[8]，APS 患者的自然流產(chǎn)風(fēng)險較正常人大幅度增加[9]。LA 可通過與維生素K 依賴性凝血因子競爭性結(jié)合帶負電荷的磷脂表面而發(fā)揮功能，研究表明高水平LA 與自然流產(chǎn)相關(guān)[10-11]，且LA 是APA 中對不良妊娠預(yù)測效果更好的因子[12]。本研究結(jié)果也顯示單獨LAR對流產(chǎn)的診斷價值要優(yōu)于其他兩個ACA，提示其可能成為一個潛在指標(biāo)。ACA 的靶抗原是血小板和內(nèi)皮細胞膜上的心磷脂，ACA 會與子宮胎盤血管內(nèi)皮表面的磷脂成分進行結(jié)合，從而損傷血管內(nèi)皮細胞，并阻止花生四烯酸釋放，前列腺素減少，促使血管收縮，并引起血小板的聚集和黏附形成血栓，造成胎兒缺氧、缺血最終導(dǎo)致自然流產(chǎn)。有多項研究報道ACA 與反復(fù)自然流產(chǎn)密切相關(guān)[13-14]，而本研究結(jié)果也支持這一觀點。β2-GPⅠ會抑制前列環(huán)素，從而減少前列腺素的產(chǎn)生，并對花生四稀酸的正常代謝具有干擾作用，從而增加胎盤血栓素的形成。研究顯示其高表達是反復(fù)自然流產(chǎn)的獨立危險因素[13,15]，本研究中β2-GPⅠ在RSA 組中也顯著高于對照組。Fib 和D-二聚體水平增高與各種血栓形成性疾病以及高凝狀態(tài)有關(guān)，以前有報道發(fā)現(xiàn)這兩者在流產(chǎn)者中顯著升高，認為其與流產(chǎn)有關(guān)[16-18]，原因可能是因為孕婦這兩個成分升高導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶能力增強，嚴(yán)重影響胚胎或胎兒生長發(fā)育，引發(fā)流產(chǎn)，本研究中觀察組Fib 和D-二聚體水平均高于對照組，提示其有一定診斷價值。

雖然上述指標(biāo)在RSA 者中均有明顯升高，且具有一定輔助診斷價值，但本研究中發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用這些指標(biāo)的臨床價值均有限。而以往的研究雖然從不同角度報道了上述指標(biāo)與RSA 的相關(guān)性[19-20]，也有既往研究發(fā)現(xiàn)RSA 者中血栓前狀態(tài)指標(biāo)顯著升高，但均沒有通過ROC 曲線分析其臨床診斷和篩查的價值[21]。目前，探討應(yīng)用多個易栓癥指標(biāo)聯(lián)合對RSA 診斷價值的研究較為少[22]。因此本文聯(lián)合多個指標(biāo)綜合分析其與RSA 的關(guān)系，并應(yīng)用ROC 曲線分析了聯(lián)合多指標(biāo)對RSA 的篩查價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LAR、Fib、D-二聚體和ACA（IgM）等4 個指標(biāo)聯(lián)合后對RSA 有較好的診斷靈敏度（0.821）和特異度（0.942），對其風(fēng)險評價有較好的檢驗效能，具有潛在應(yīng)用前景。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)RSA 孕婦中一些凝血和易栓癥相關(guān)指標(biāo)顯著升高，聯(lián)合這些指標(biāo)對RSA 有一定預(yù)測價值。因此通過加強孕婦妊娠期易栓癥相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合篩查，判斷孕婦流產(chǎn)風(fēng)險，及早進行預(yù)防性干預(yù)，為避免流產(chǎn)的再次發(fā)生提供實驗室依據(jù)，值得臨床進行推廣應(yīng)用。