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        外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值對卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測價值研究

        2023-05-25 02:44:20丁曉娣趙偉項海英何旭穎林麗君
        浙江醫(yī)學(xué) 2023年8期
        關(guān)鍵詞:病原菌外周血入院

        丁曉娣 趙偉 項海英 何旭穎 林麗君

        卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為7%~38%[1-2]。SAP 會加重患者不良預(yù)后,延長住院時間,導(dǎo)致殘疾甚至死亡。早期診斷和治療SAP 不僅能縮短療程,而且能改善患者轉(zhuǎn)歸,具有重要的臨床意義[3]。由于SAP 臨床表現(xiàn)常常不典型,待肺部影像特征典型或細菌培養(yǎng)陽性時SAP 已經(jīng)進展,早期診斷十分困難[4]。因此,探討客觀且容易獲得的指標(biāo)用于預(yù)測SAP 發(fā)生及判斷預(yù)后有重要意義。研究發(fā)現(xiàn),中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils-lymphocytes ratio,NLR)與機體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[5]。本研究通過比較SAP 和非SAP 患者入院時的NLR,分析SAP 患者的臨床特征,探討NLR 對SAP 早期預(yù)測及預(yù)后判斷的價值,現(xiàn)報道如下。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選取2019年1月至2021年6月浙江省人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者194 例,其中男123 例,女71 例;年齡37~94(69.46±13.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者發(fā)病24 h 內(nèi)入院且住院時間>7 d、至少連續(xù)5 d 檢查生化指標(biāo)和連續(xù)3 d 留痰培養(yǎng);(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),病史資料完整且7 d 內(nèi)均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診;(3)經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評定神經(jīng)功能狀況。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有機械通氣;(2)合并嚴重肝、腎、心功能不全;(3)急性嚴重感染;(4)腫瘤及血液系統(tǒng)疾??;(5)近期接受免疫抑制劑及溶栓、抗炎藥物治療;(6)有出血史,合并消化道潰瘍者;(7)病歷資料不完整者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2021KT007)。

        1.2 方法

        1.2.1 資料收集 回顧性收集所有患者入院當(dāng)日一般資料,包括年齡、性別等人口統(tǒng)計學(xué)資料,吸煙史、飲酒史,糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病史,慢性肺疾病史,意識水平、吞咽功能等臨床表現(xiàn),是否留置胃管等治療相關(guān)因素,NIHSS 評分,外周血WBC,根據(jù)中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)計算NLR,動態(tài)錄入患者入院第1、3 和5 天的外周血NLR結(jié)果。

        1.2.2 分組與治療 依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019 更新版)》[7],SAP 定義為非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d 內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎,排除非感染性肺間質(zhì)疾病、肺結(jié)核、肺不張、肺腫瘤、肺栓塞、肺水腫等疾病。根據(jù)是否發(fā)生SAP 將194 例患者分為SAP 組(69 例)和非SAP 組(125 例)。兩組患者均給予減輕腦水腫、神經(jīng)保護、防治并發(fā)癥等對癥支持治療,同時早期即實施神經(jīng)功能鍛煉康復(fù)治療。SAP 組患者發(fā)現(xiàn)感染后在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予抗感染治療,同時輔以吸氧、霧化吸入、祛痰等對癥治療。

        1.2.3 SAP 組患者病原菌檢測 SAP 組患者清潔口咽部后取痰液標(biāo)本或讓患者咳出痰液,每例患者連續(xù)3 d留痰培養(yǎng),部分患者根據(jù)病情隨時留痰培養(yǎng)。病原菌檢測操作按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》,采用法國生物梅里埃公司微生物自動檢測儀及相應(yīng)的培養(yǎng)基進行有關(guān)接種培養(yǎng)和病原菌鑒定。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察SAP 組患者病原菌檢測結(jié)果;(2)比較SAP 組與非SAP 組患者臨床特征;(3)分析影響SAP 發(fā)生的獨立危險因素;(4)觀察SAP 組患者入院后NLR 的動態(tài)變化;(5)分析NLR、NIHSS 評分、NLR 聯(lián)合NIHSS 評分對SAP 的診斷效能。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗,組間兩兩比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素logistic 回歸。采用ROC 曲線分析NLR、NIHSS 評分、NLR 聯(lián)合NIHSS 評分對SAP的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 SAP 組患者病原菌檢測結(jié)果 69 例SAP 組患者中58 例細菌培養(yǎng)陽性,陽性率為84.06%,共分離到病原菌69 株,其中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別有15 株(21.74%)、42 株(60.87%)和12 株(17.39%)。檢出的主要病原菌為肺炎克雷伯菌(12 株,17.39%)、銅綠假單胞菌(7 株,10.14%)、奇異變形桿菌(6 株,8.70%)、大腸埃希菌(4 株,5.80%)、鮑曼不動桿菌(3株,4.34%)、粘質(zhì)沙雷菌(3 株,4.34%)、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌(各9 株,13.04%)。多數(shù)患者為單一病原體感染,有8 例患者檢測出2 種病原菌混合感染,1 例患者檢測出3 種病原菌混合感染。

        2.2 SAP 組與非SAP 組患者臨床特征比較 兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、合并高血壓疾病等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而年齡、低蛋白血癥、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、NIHSS 評分、外周血WBC 和NLR 等情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

        表1 SAP 組與非SAP 組患者臨床特征比較

        2.3 影響SAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以患者發(fā)生SAP 為因變量(是=1,否=0),以單因素分析結(jié)果中P<0.05 的因素作為自變量進行多因素logistic 回歸分析,結(jié)果顯示年齡≥65 歲(OR=1.125,95%CI:1.073~1.177)、意識障礙(OR=3.259,95%CI:2.044~4.474)、吞咽困難(OR=2.065,95%CI:1.169~2.961)、NIHSS 評分高(OR=1.324,95%CI:1.069~1.579)和NLR高(OR=2.311,95%CI:1.351~3.302)是發(fā)生SAP 的獨立危險因素(均P<0.05),見表2。

        表2 影響SAP 發(fā)生的多因素logistic 回歸分析

        2.4 SAP 組患者入院后NLR 的動態(tài)變化 SAP 組患者入院第1、3 和5 天的NLR 分別為4.38(3.05,6.80)、8.67(5.90,11.76)和5.16(3.21,7.75),呈現(xiàn)先升后降的態(tài)勢,這3 者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較,第1 天的NLR 高于第3 天(P<0.05),第3 天的NLR高于第5 天(P<0.05),第1 天與第5 天的NLR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        2.5 NLR、NIHSS 評分、NLR 聯(lián)合NIHSS 評分對SAP 的診斷效能分析 患者入院時NLR 預(yù)測SAP 的ROC 曲線分析顯示,當(dāng)NLR 最佳截斷值為3.57 時,AUC 為0.788,靈敏度和特異度分別為0.667 和0.824?;颊呷朐簳rNIHSS 評分預(yù)測SAP 的ROC 曲線分析顯示,當(dāng)NIHSS 評分最佳截斷值為10.50 分時,AUC 為0.825,靈敏度和特異度分別為0.609 和0.928。NLR 聯(lián)合NIHSS評分預(yù)測SAP 的ROC 曲線分析顯示,AUC 為0.789,靈敏度和特異度分別為0.696和0.800。見圖1。

        圖1 NLR、NIHSS 評分、NLR 聯(lián)合NIHSS 評分對SAP 的診斷效能分析ROC 曲線

        3 討論

        本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌是SAP 患者肺部感染主要病原菌,此外本研究還發(fā)現(xiàn)較高比例患者有奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌以及真菌感染,這與文獻報道一致[8-9]。這可能與腦卒中患者意識障礙、吞咽困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及高齡等使機體免疫力下降等導(dǎo)致機體內(nèi)菌群失調(diào)時,給粘質(zhì)沙雷菌和奇異變形桿菌等條件致病菌機會感染機會有關(guān);也可能與患者年齡普遍較大,隨著年齡增加,患者各器官功能下降,特別是腦卒中患者神經(jīng)功能缺損后意識水平下降、吞咽功能障礙和咳嗽反射差等,對外界的屏障作用減弱,易使口咽部定植菌及胃內(nèi)容物誤吸至肺內(nèi)有關(guān)[10-12]。另外長期住院、使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致微生態(tài)失調(diào),條件致病菌和真菌有機會大量繁殖。感染病原體特征提示臨床應(yīng)根據(jù)SAP患者感染病原檢測結(jié)果選擇合適的治療方式。

        中性粒細胞和淋巴細胞是白細胞重要組成成分,中性粒細胞是臨床常用的炎癥指標(biāo),是腦卒中后早期反應(yīng)的主要白細胞亞型,淋巴細胞參與免疫系統(tǒng)的調(diào)控,可能在炎癥誘導(dǎo)神經(jīng)保護中具有調(diào)節(jié)作用。作為一種新型的炎癥指標(biāo),NLR 參與了多種心血管疾病的病理、生理過程,對各種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要的預(yù)測價值。與其他炎癥標(biāo)志物相比,NLR 檢測費用低、容易獲得、可重復(fù)檢測,在社區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)有較大的優(yōu)勢,為臨床多種心血管疾病診療提供了新的方向[4-5,13-15]。本研究SAP 組患者入院時NLR 明顯高于非SAP 組,此結(jié)果與丁新苑等[13]和Nam等[14]報道結(jié)果相符,但封萍等[15]研究報道SAP 組與非SAP 組患者入院時外周血NLR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本研究入選研究對象與丁新苑等[13]和Nam等[14]一致,全部為急性缺血性腦卒中患者且無機械通氣,而與封萍等[15]研究對象差異較大有關(guān),他們的研究中SAP 組與非SAP 組患者均為高血壓性腦出血患者,部分患者有機械通氣,入院時外周血WBC 和NLR 均較高且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        本研究發(fā)現(xiàn)SAP 組患者NLR 入院后先升高后下降,入院第3 天達高峰,提示NLR 檢測能有效進行SAP早期診斷并動態(tài)監(jiān)測病情發(fā)展,而第5 天隨著針對SAP 的抗炎治療,外周血NLR 下降,提示可以通過腦卒中后的炎癥指標(biāo)NLR 來評估病情變化,還能用于療效觀察。NIHSS 評分高是SAP 的獨立危險因素。本研究ROC 曲線分析顯示,NLR 預(yù)測SAP 的靈敏度高于NIHSS 評分,但特異度較NIHSS 評分低,NLR 聯(lián)合NIHSS 評分預(yù)測SAP 的AUC 并沒有明顯提高。筆者認為,NLR 與NIHSS 評分相比具有可操作性強的特點,且數(shù)據(jù)來源更客觀,NLR 入院第1 天就能預(yù)測SAP 發(fā)生,NLR 對SAP 有較好的預(yù)測價值。

        綜上所述,臨床應(yīng)高度關(guān)注SAP 發(fā)生相關(guān)危險因素,采取相應(yīng)的臨床治療、護理措施,并根據(jù)患者感染病原菌特點合理使用抗菌藥物。NLR 對SAP 有較高的預(yù)測價值。臨床或可通過監(jiān)測腦卒中患者NLR 對可能發(fā)生SAP 的進行早期干預(yù)、早期預(yù)防。

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