劉穎 徐潮陽 馬擁軍

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。在過去的30年里，全球甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，尤其是青少年人群[1-3]。在中國，甲狀腺癌的發(fā)病率增長快，2003—2011年甲狀腺癌發(fā)病率的平均每年增長率為20%[4]，同時甲狀腺癌的發(fā)病率還存在明顯地理差異，高發(fā)病地區(qū)的發(fā)病率和低發(fā)病地區(qū)的發(fā)病率相差45 倍[5]。這可能與近幾年檢測技術的發(fā)展使更多直徑小的腫瘤被檢測出來，如甲狀腺癌微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），世界衛(wèi)生組織將腫瘤最大徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）定義為PTMC[6]。

超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)術前診斷的重要手段，具有操作簡單、損傷小和準確率高等優(yōu)點[7]。BRAF 基因是原癌基因，屬于RAF 基因家族成員之一，位于人第7 號染色體，編碼的蛋白質(zhì)屬于絲氨酸-蘇氨酸蛋白質(zhì)激酶類，在細胞增殖、分化和凋亡等過程中發(fā)揮了重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用。目前發(fā)現(xiàn)BRAF 基因的突變類型超過40 多種，其中第15 號外顯子的1799 位點突變BRAFV600E最常見，占BRAF 所有突變的90%以上，同時BRAFV600E突變是甲狀腺癌發(fā)生過程中最常見的遺傳事件[8]。有研究表明，超聲引導下FNA 細胞學檢查聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測有利于提高FNA 對甲狀腺癌的診斷率[9-10]。本研究對甲狀腺癌患者的臨床病理特征作分析并進一步探討FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年1 至12月金華市中心醫(yī)院手術治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者121 例，男30 例，女91 例，年齡26～68（45.57±10.36）歲。納入標準：（1）未接受甲狀腺手術治療；（2）未接受甲狀腺相關的其他治療，如131I 治療、射頻消融術等；（3）未服用過與治療甲狀腺相關的藥物；（4）需要進行超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 細胞學檢查和穿刺樣本BRAFV600E基因突變檢測；（5）在本院接受手術治療并有術后病理檢查結(jié)果。排除標準：（1）不愿或未在本院接受甲狀腺手術治療的患者；（2）患有其他惡性腫瘤的患者；（3）資料不全的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情及簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下FNA 細胞學檢查 超聲引導下的FNA 細胞學檢查由超聲科主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)師操作。穿刺樣本推至玻片上涂片，快速固定后送病理科檢查，涂片內(nèi)至少含有6 個適宜觀察的濾泡細胞團，且每團最少含有10 個細胞。細胞學診斷結(jié)果參照Bethesda 診斷分類[11]，BethesdaⅠ類：不能診斷或標本不滿意；BethesdaⅡ類：良性病變；BethesdaⅢ類：意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；Bethesda Ⅳ類：濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；BethesdaⅤ類：可疑惡性腫瘤；BethesdaⅥ類：惡性腫瘤。

1.2.2 BRAFV600E基因檢測 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺涂片樣本經(jīng)病理科醫(yī)師細胞學檢查后進行BRAFV600E基因檢測。采用Qiagen QIAamp DNA FFPE TissueKit 提取核酸，采用武漢友芝友人類BRAFV600E基因突變檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）檢測BRAFV600E基因突變，操作步驟見各說明書。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以甲狀腺結(jié)節(jié)術后病理檢查結(jié)果為金標準，分析FNA 和FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢查診斷PTC 的靈敏度和特異度。靈敏度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后病理檢查結(jié)果 121 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術后病理檢查結(jié)果顯示PTC 117 例，其他良性病變4 例。

2.2 PTC 患者的臨床特征 117 例PTC 患者中，男30例（25.6%），女87 例（74.4%），男女比例為1∶2.9，年齡為26～68（45.80±10.50）歲。單發(fā)結(jié)節(jié)94例（80.3%），多發(fā)結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)數(shù)≥2 個）23 例（19.7%）。結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 105 例（89.7%），結(jié)節(jié)直徑＞1 cm 12 例（10.3%）。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32 例（27.4%），未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移85 例（72.6%）；合并有橋本甲狀腺炎32 例（27.4%）；發(fā)生BRAFV600E基因突變107 例（91.5%）。

2.3 不同PTC 直徑大小患者與臨床病理特征的比較 不同PTC 直徑大小患者間臨床病理特征比較見表1。PTMC 患者更多是單發(fā)結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)直徑＞1 cm的PTC 患者易發(fā)生多發(fā)結(jié)節(jié)（χ2=4.101，P＜0.05）。

表1 不同PTC 直徑大小患者臨床病理特征的比較[例（%）]

2.4 FNA 和BRAFV600E基因檢測診斷PTC 結(jié)果 FNA診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度和特異度分別為0.727和1.000；FNA 和BRAFV600E基因聯(lián)合檢測診斷PTC 的靈敏度和特異度分別為0.957 和1.000，見表2。FNA 和FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因檢測診斷PTC 的靈敏度差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.874，P＜0.01）。

表2 FNA、BRAFV600E和FNA+BRAFV600E基因檢測診斷PTC 結(jié)果（例）

2.5 BRAFV600E基因突變與未突變PTC 患者臨床病理特征的比較 BRAFV600E基因突變與未突變PTC 患者間性別、結(jié)節(jié)直徑大小、單發(fā)還是多發(fā)結(jié)節(jié)、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和是否并發(fā)橋本甲狀腺炎的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 BRAFV600E基因突變與未突變PTC 患者臨床病理特征的比較[例（%）]

3 討論

超聲引導下FNA 是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢測方法，但因穿刺技術、所取的細胞量少、易破壞細胞及細胞間質(zhì)等原因，導致其10%～40%甲狀腺結(jié)節(jié)無法通過FNA 獲得明確診斷[12]。本研究分析了PTC 患者的臨床特征，并探討了FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺癌的臨床價值。

本研究中121 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術后病理檢查結(jié)果顯示有117 例患者確診為PTC，男性占25.6%，女性占74.4%，與其他文獻報道相近[13]，PTC 更易發(fā)生在女性。一項單中心的回顧性研究結(jié)果顯示，PTC 患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為22.4%[14]。本研究中PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.4%，與該研究結(jié)果接近。甲狀腺癌直徑＞1 cm 的PTC 患者更易發(fā)生多發(fā)結(jié)節(jié)，PMTC 患者更多的是單發(fā)結(jié)節(jié)。

BRAF基因是一種原癌基因，屬于RAF基因家族成員，位于人染色體7q34，含18 個外顯子，屬于絲氨酸-蘇氨酸蛋白質(zhì)激酶家族，在細胞分化、增殖分裂和生存等過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄活性的作用。BRAF 基因突變會引起細胞無限分裂和增殖失控，從而導致腫瘤的形成。目前發(fā)現(xiàn)BRAF 基因突變的類型超過40 多種，其中第15 號外顯子的1799 位點突變的BRAFV600E基因最常見，占BRAF 所有突變的90%以上。BRAF 基因突變是甲狀腺癌發(fā)生過程中最常見的遺傳學事件。BRAFV600E在PTC 中的發(fā)生率為40%～70%，而在甲狀腺濾泡狀腺癌、甲狀腺髓樣癌和良性甲狀腺增生中較少發(fā)現(xiàn)[15]。一項系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，中國PTC 患者BRAF 基因突變率為71.2%[16]。本研究中，PTC 患者BRAFV600E基因突變率為91.5%，高于文獻報道。這可能與地區(qū)差異、BRAF基因突變檢測方法不同有關。研究顯示，BRAFV600E基因突變的PTC 患者更易發(fā)生中心淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后差，病死率高[17]。但也有研究認為BRAFV600E基因突變與腫瘤大小和遠處轉(zhuǎn)移并沒有關系，但BRAFV600E基因突變的PTC患者更易復發(fā)、病死率更高[18]。本研究結(jié)果顯示，PTC 患者BRAFV600E基因突變與中心淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有聯(lián)系。造成這種研究差異可能與研究樣本量的大小、BRAFV600E基因突變檢測方法不同以及手術方法不同等因素有關。

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性炎癥疾病，發(fā)病原因不明，是發(fā)生甲狀腺癌的危險因素[19]。有研究報道，PTC合并橋本甲狀腺炎的患者發(fā)生BRAFV600E基因突變時較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移[20]。Zhou 等[13]研究顯示，并發(fā)橋本甲狀腺炎的PTC 患者發(fā)生BRAFV600E基因突變率明顯低于未并發(fā)橋本甲狀腺炎的PTC 患者。所以橋本甲狀腺炎可能是PTC 潛在性保護因素。本研究中，合并橋本甲狀腺炎的PTC 患者和未合并甲狀腺炎的PTC 患者發(fā)生BRAFV600E基因突變率的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小有關。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測能明顯提高PTC 診斷的靈敏度，確診的PTC 患者中89.7%為PTMC 患者。該結(jié)果提示FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測更有利于檢測到體積小的腫瘤，尤其是腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺癌。近年來，全球甲狀腺癌的患病例數(shù)不斷增加，其發(fā)病例數(shù)從2000年12.3 萬上升到2020年58.6 萬，但甲狀腺癌的死亡率卻維持在較低水平[21-23]。一項基于25 個國家的人群研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌發(fā)病率的增加主要歸因于PTC 發(fā)病率的增加，同時PTC 是唯一系統(tǒng)性增加的甲狀腺癌組織學亞型[24]。高發(fā)病率、相對較低的死亡率和甲狀腺癌組織學亞型向PTC 轉(zhuǎn)變，引起了關于甲狀腺癌過度診斷的爭議。2021年一項研究提示在中國存在甲狀腺癌過度診斷的現(xiàn)象，數(shù)據(jù)顯示，上海、杭州、武漢、北京和廣州這些地方甲狀腺癌的過度診斷率超過70%[25]。過度診斷不僅使患者承受沉重的診療負擔影響生活質(zhì)量，還使醫(yī)療體系承受沉重的經(jīng)濟負擔。本研究中，121 例患者中117 為PTC，4 例為良性病變，而且117 例PTC 患者中有105 例（89.7%）為PTMC。鑒于此，筆者考慮本地是否存在甲狀腺癌過度診斷？

綜上所述，本研究分析了甲狀腺癌的臨床特征，評估了FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測在診斷甲狀腺癌的臨床意義，即聯(lián)合檢測能明顯提高PTC 診斷的靈敏度，尤其是有利于檢測到腫瘤體積小的PTMC，但是否存在過度診斷現(xiàn)象還需更多數(shù)據(jù)進行深入和科學的研究。