周芳芳 葉玲紅 陳方紅

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中致死率最高的惡性腫瘤[1]。但卵巢癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于晚期，5年生存率不足50%[2]。因此，盡早鑒別卵巢良惡性腫瘤對(duì)于指導(dǎo)治療決策和預(yù)后至關(guān)重要。2009年，Amor 等[3]基于國際卵巢腫瘤分析組織（international ovarian tumor analysis，IOTA）提供的識(shí)別模式和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）分類系統(tǒng)，嘗試實(shí)現(xiàn)卵巢腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告。2020年，美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）發(fā)布了卵巢附件報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）分類系統(tǒng)[4]。該系統(tǒng)包括超聲詞典、風(fēng)險(xiǎn)類別、臨床管理和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，旨在減少超聲報(bào)告中的模糊性描述，為不同風(fēng)險(xiǎn)患者提供相應(yīng)的臨床管理方法[5]。此外，腫瘤生物標(biāo)志物在卵巢癌的術(shù)前檢測(cè)中也起著至關(guān)重要的作用，其中血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是卵巢癌篩查、檢測(cè)和監(jiān)測(cè)中重要的腫瘤標(biāo)志物之一[6]。然而，血清CA125 水平升高的情況不僅在患卵巢癌中出現(xiàn)，在其他病理狀況甚至在某些良性疾?。ㄈ缛焉锖妥訉m內(nèi)膜異位癥）中也會(huì)出現(xiàn)，且在卵巢癌的不同亞型中也有所不同[7]。因此，血清CA125 水平對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷具有一定的局限性。本研究旨在探討超聲O-RADS 分類及GI-RADS 分類對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值，同時(shí)評(píng)估兩種超聲分類方法聯(lián)合血清CA125 是否可以提高對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021年3月至2022年3月麗水市中心醫(yī)院經(jīng)病理檢查證實(shí)的卵巢腫瘤患者242 例（共242個(gè)病灶），年齡13～78（48.8±15.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）所有患者術(shù)前均行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查；（2）術(shù)前均獲得血清CA125 結(jié)果；（3）術(shù)后均取得卵巢腫瘤組織病理學(xué)診斷結(jié)果。如果患者有雙側(cè)卵巢腫瘤，則選擇較大的腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲圖像質(zhì)量差；（2）臨床資料不完整；（3）妊娠期婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 儀器及方法 采用飛利浦iU22、GE Logiq E8 彩超儀，經(jīng)腹超聲檢查探頭頻率為1～7 MHz，經(jīng)陰道超聲檢查探頭頻率為3～7 MHz。所有超聲檢查均在術(shù)前30 d內(nèi)進(jìn)行，圖像由同一位有3年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采集，觀察病灶位置、大小、形狀、邊緣、內(nèi)部回聲和后方回聲，病灶內(nèi)和病灶周圍血流信號(hào)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 O-RADS 分類[4]根據(jù)O-RADS 分類指南，惡性風(fēng)險(xiǎn)分類使用6 個(gè)類別：（1）0 類（不完整的評(píng)估）；（2）1類（生理學(xué)類別，包括正常的絕經(jīng)前卵巢）；（3）2類（幾乎可以肯定是良性類別，＜1%的惡性風(fēng)險(xiǎn)）：良性可能性大，包括＜10 cm 的單純或非單純囊腫，具有典型良性病變征象；（4）3類（低惡性風(fēng)險(xiǎn)病變，1%～＜10%）：①≥10 cm 的單純或非單純囊腫；②典型的良性病變，如皮樣囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、黃體血腫≥10 cm；③任何大小的單房囊腫伴不規(guī)則內(nèi)壁厚度＜3 mm；④內(nèi)壁光滑的多房囊腫，＜10 cm，血流評(píng)分＜4級(jí)；⑤光滑實(shí)性，任何大小，血流評(píng)分1 級(jí)；（5）4 類（中等惡性風(fēng)險(xiǎn)病變，10%～＜50%）：①內(nèi)壁光滑的多房囊腫，≥10 cm，無實(shí)性成分，血流評(píng)分1～3 級(jí)；任何大小，內(nèi)壁光滑，血流評(píng)分4 級(jí)；任何大小，內(nèi)壁不規(guī)則和（或）不規(guī)則分隔，任何血流評(píng)分；②單房囊腫，任何大小，伴0～3 個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)，任何血流評(píng)分；③多房囊腫，任何大小，伴實(shí)性成分，血流評(píng)分1～2 級(jí)；④光滑實(shí)性，任何大小，血流評(píng)分2～3 級(jí)；（6）5 類（高惡性風(fēng)險(xiǎn)，≥50%）：①單房囊腫，任何大小，存在≥4 個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)；②多房囊腫，任何大小，伴實(shí)性成分，血流評(píng)分3～4 級(jí)；③光滑實(shí)性，任何大小，血流評(píng)分4 級(jí)；④不規(guī)則實(shí)性，任何大小，任何血流評(píng)分；⑤腹水和（或）腹膜結(jié)節(jié)。血流評(píng)分是根據(jù)IOTA的標(biāo)準(zhǔn)[8]：1 級(jí)為無血流信號(hào)，2 級(jí)為少量血流信號(hào)，3 級(jí)為中等量血流信號(hào)，4 級(jí)為豐富血流信號(hào)。

1.3.2 GI-RADS 分類[3]（1）1 類（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)0%）：明確良性，正常卵巢，附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)腫瘤；（2）2 類（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)＜1%）：為功能性腫瘤，如黃體、卵泡、出血性囊腫等；（3）3 類（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)1%～5%）：良性可能性大，如輸卵管積水、盆腔炎性包塊、畸胎瘤等；（4）4 類（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)5%～20%）：腫瘤可疑為惡性，1～2個(gè)惡性征象；（5）5類（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)≥20%）：≥3個(gè)惡性征象。惡性征象包括：（1）存在≥7 mm 的乳頭狀突起；（2）存在≥3 mm 厚壁分隔；（3）存在中心性血流；（4）血流阻力指數(shù)＜0.50；（5）腫瘤內(nèi)實(shí)性成分超過50%；（6）存在腹水。

在開始圖像分析之前，2 位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師接受6 h 針對(duì)兩種分類方法的專項(xiàng)理論培訓(xùn)和實(shí)踐。隨后，該2 位醫(yī)師獨(dú)立分析每個(gè)卵巢腫瘤的形態(tài)特征，并完成分類診斷，結(jié)果有分歧時(shí)，經(jīng)商議統(tǒng)一診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將O-RADS≤3類、GI-RADS≤3 類判定為良性腫瘤，4、5 類判定為惡性腫瘤，以術(shù)后組織病理學(xué)診斷作為評(píng)價(jià)診斷效能的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種分類方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC，不同方法的AUC 比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 242 例患者中，良性卵巢腫瘤184例（76.0%），惡性卵巢腫瘤58 例（24.0%）。良性腫瘤包括單純囊腫17 例，黃體囊腫2 例，內(nèi)膜異位囊腫12 例，畸胎瘤10 例，漿液性囊腺瘤79 例，黏液性囊腺瘤54例，漿黏液性囊腺瘤3 例，漿液性囊性纖維瘤1 例，纖維瘤5 例，Brenner 瘤1 例。惡性腫瘤包括交界性黏液性腫瘤6 例，交界性漿液性腫瘤4 例，交界性Brenner 瘤1 例，漿液性囊腺癌30 例，黏液性囊腺癌4 例，透明細(xì)胞癌3 例，卵黃囊瘤2 例，轉(zhuǎn)移癌6 例和內(nèi)膜樣癌2例。良性腫瘤患者年齡13～78（47.1±15.8）歲，惡性腫瘤患者38～75（56.1±11.1）歲。

2.2 診斷效能 根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果，對(duì)242 例患者的242 個(gè)腫塊進(jìn)行了O-RADS 和GI-RADS 分類，并計(jì)算惡性率，見表1。

表1 超聲O-RADS和GI-RADS分類分別對(duì)242個(gè)卵巢腫塊的診斷效能

242 例患者CA125 水平4.3～3 512.8（116.3±21.7）U/ml。ROC 曲線分析表明，CA125 檢測(cè)的最佳截?cái)嘀禐?2.1 U/ml，在CA125＜42.1 U/ml 的183 例患者中，良性163 例，惡性20 例；而在CA125≥42.1 U/ml的59例患者中，良性21例，惡性38例。O-RADS分類、GI-RADS 分類和CA125 診斷卵巢良惡性腫瘤的AUC分別為0.795（95%CI：0.729～0.856）、0.812（95%CI：0.750～0.874）和0.748（95%CI：0.668～0.828）。O-RADS 分類和CA125的組合以及GI-RADS 分類和CA125 的組合，均表現(xiàn)出比單一方法更高的AUC（P＜0.05），而兩種方法組合與3 種方法組合的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.107、0.593，均P＞0.05），見表2、圖1，典型病例見圖2-4。

圖1 6 種方法鑒別卵巢良惡性腫瘤的ROC 曲線

圖2 45 歲右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者的超聲影像圖[A：二維超聲顯示腫塊大小59 mm×46 mm，單房囊腫伴實(shí)性成分（實(shí)性成分＞50%）；B：實(shí)性成分有中心血流，血流阻力指數(shù)：0.35，彩色血流評(píng)分4 級(jí)；CA125：793.5 U/ml，O-RADS 及GI-RADS 分類均分為5 類]

圖3 35 歲左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤患者的超聲影像圖[A：二維超聲顯示腫塊大小109 mm×65 mm，多房囊腫伴乳頭狀突起（＞7 mm）；B：乳頭狀突起內(nèi)未見血流信號(hào)；CA125：35.5 U/ml，O-RADS 及GI-RADS 分類均分為4 類]

圖4 36 歲右側(cè)卵巢良性Brenner 瘤患者的超聲影像圖[A：二維超聲顯示腫塊大小11 mm×12 mm，實(shí)性腫塊伴多發(fā)鈣化，邊緣規(guī)則；B：腫塊內(nèi)可見血流信號(hào)，彩色血流評(píng)分2 級(jí)；CA125：13.5 U/ml，O-RADS 和GI-RADS 分類均分為4 類]

表2 超聲O-RADS 和GI-RADS 分類方法及CA125 診斷卵巢良惡性腫瘤的效能

3 討論

盆腔超聲檢查是目前使用最廣泛的卵巢腫瘤無創(chuàng)檢查[9]。但超聲檢查是一種高度依賴經(jīng)驗(yàn)的檢查方式[10]。為了術(shù)前能夠準(zhǔn)確評(píng)估卵巢腫瘤的良惡性，以制定合理的臨床管理和手術(shù)策略，目前已經(jīng)發(fā)布了許多指南、分級(jí)系統(tǒng)和預(yù)測(cè)模型[11-12]，包括GI-RADS、ORADS 分類系統(tǒng)等。此外，血清CA125 也是卵巢癌篩查、檢測(cè)和監(jiān)測(cè)中重要的指標(biāo)之一[12]。然而，血清CA125 水平升高對(duì)卵巢癌的診斷缺乏特異性。本研究旨在探討超聲O-RADS 分類及GI-RADS 分類對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值。同時(shí)，評(píng)估兩種超聲分類方法聯(lián)合血清CA125 是否可以提高對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示，O-RADS、GI-RADS 分類和CA125 對(duì)卵巢惡性腫瘤均具有較好的診斷效能，ORADS、GI-RADS分類和CA125鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的AUC 分別為0.795、0.812 和0.748，O-RADS 分類+CA125 和GI-RADS 分類+CA125 的AUC 分別為0.861、0.880，均高于使用單一方法。O-RADS 分類與GIRADS 分類的診斷效能相當(dāng)，但GI-RADS 分類需超聲醫(yī)師先結(jié)合經(jīng)驗(yàn)辨別畸胎瘤、輸卵管積液、子宮內(nèi)膜異位囊腫等良性腫塊，然后再進(jìn)行分類，而O-RADS 分類則直接診斷典型良性病變，如子宮內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積液、出血性囊腫、畸胎瘤等，使診斷結(jié)果更為客觀，描述病變的特征更加規(guī)范和統(tǒng)一。O-RADS 分類是唯一包含所有風(fēng)險(xiǎn)類別及相關(guān)處理方案的描述術(shù)語與分類系統(tǒng)，可用于盡可能多地識(shí)別附件惡性病變，以減少漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。對(duì)于高度懷疑惡性腫瘤的患者，O-RADS 分類還提出以下管理建議：對(duì)疑似惡性病變的患者，應(yīng)安排MRI 或超聲專家會(huì)診；高度懷疑惡性腫瘤的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤科并進(jìn)行治療。

使用O-RADS 和GI-RADS 分類診斷卵巢惡性腫瘤特異度較低的主要原因之一可能是O-RADS 分類將最大徑≥10 cm 的多房囊性腫塊及單房囊實(shí)性腫塊歸為O-RADS 分類4 類，GI-RADS 將分隔≥3 mm 的多房囊性腫塊歸為GI-RADS 分類4 類。本研究中，1 例子宮內(nèi)膜異位囊腫和2 例黃體血腫內(nèi)的凝血塊被誤判為腫瘤的實(shí)性成分。另外，12例卵巢漿液性囊腺瘤和12例卵巢黏液性囊腺瘤因在聲像圖上表現(xiàn)為多房囊性伴不規(guī)則分隔或囊實(shí)性腫塊，均被歸為O-RADS 分類4類和GI-RADS 分類4 類，對(duì)于上述卵巢腫瘤，結(jié)合CA125 可以提高診斷特異性。按照O-RADS 和GIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)，有血流信號(hào)的實(shí)性卵巢腫瘤被歸為4類或者5 類。而卵巢纖維瘤因內(nèi)含有較多膠原纖維，Brenner 瘤內(nèi)有較多粗大鈣化灶，這兩種腫瘤的二維超聲征象通常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低回聲，后方回聲伴有衰減現(xiàn)象，本研究中有4 例卵巢纖維瘤及1 例Brenner 瘤在O-RADS 及GI-RADS 分類中均被歸為4 類。兩種分類方法對(duì)此類腫瘤的診斷特異性較低，往往會(huì)出現(xiàn)假陽性，有研究將無聲影衰減納入GI-RADS 的良性特異度指標(biāo)，其特異度可達(dá)0.930[13]。

本研究尚存在以下局限性：第一，本研究為單中心研究，樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究；第二，納入本研究的患者均為進(jìn)行手術(shù)的患者，可能導(dǎo)致了選擇偏倚。

本研究結(jié)果表明，超聲GI-RADS、O-RADS 分類方法對(duì)鑒別卵巢良惡性腫瘤均具有較高的診斷價(jià)值，兩種方法與血清CA125 的組合（GI-RADS 分類+CA125和O-RADS 分類+CA125）比單一方法具有更好的診斷效能。2 種方法的組合與3 種方法的組合比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于O-RADS 分類的診斷結(jié)果更為客觀，描述病變的特征更加規(guī)范和統(tǒng)一，因此O-RADS 分類結(jié)合CA125 既有較高的診斷效能，又能提供更為客觀的診斷結(jié)果，具有在臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。