李晗，陳麗華，尹建忠

脾妊娠臨床罕見，可發(fā)生失血性休克甚至死亡，因此認(rèn)識這種異位妊娠形式至關(guān)重要。目前文獻報道脾妊娠的影像資料以超聲居多，而CT 影像少見。本文對1 例經(jīng)手術(shù)病理證實脾妊娠病人的臨床資料及影像表現(xiàn)進行分析總結(jié)，以提高本病的影像診斷水平。

1 臨床資料

病人女，29 歲，因停經(jīng)69 d、上腹痛6 h 就診。2 年前曾行輸卵管堵塞體外受精胚胎移植術(shù)。病人主訴月經(jīng)規(guī)律，10 d 前出現(xiàn)短暫腹痛伴陰道不規(guī)則流血。外院上腹部平掃CT 提示脾占位。實驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）820.90 IU/mL。婦科超聲檢查提示子宮左后方稍增強回聲包塊，大小為1.9 cm×1.7 cm，懷疑異位妊娠。行陰道后穹隆穿刺，抽出不凝血。

2 影像表現(xiàn)

上腹部增強CT 示脾下極一類圓形外突腫物，大小為3.2 cm×3.9 cm×4.2 cm，邊界清晰，呈不均勻強化，實性成分動脈期、靜脈期和延遲期強化的CT值分別為46、63、53 HU，強化程度均低于同層脾實質(zhì)（三期CT 值分別為147、116、105 HU），延遲期強化范圍稍增大。腫物內(nèi)可見多發(fā)迂曲增粗血管影，與主動脈同步強化，三期強化的CT 值分別為230、126、83 HU（同層腹主動脈三期CT 值為312、153、105 HU）。腫物中心可見斑片狀低密度影，三期CT值均為14 HU。脾周可見少量液體密度影，CT 值為35 HU。腫物內(nèi)未見鈣化影，脾周及腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。最大密度投影（MIP）影像可見腫物內(nèi)部多發(fā)迂曲血管影，外圍為著（圖1）。

圖1 脾妊娠（黃箭）的增強CT 影像及病理圖。增強CT 動脈期脾下極腫物呈輕度不均勻強化，內(nèi)見明顯強化血管影（A、D、G），靜脈期（B、E）和延遲期（C、F）呈持續(xù)弱強化，中心可見斑片狀低密度影。動脈期MIP 影像（H）可見病灶富含血管。病理（I）鏡下可見胎兒絨毛結(jié)構(gòu)（黑箭）延伸至脾實質(zhì)內(nèi)（HE，×200）。

3 手術(shù)與病理

病人行腹腔鏡探查術(shù)，子宮及雙側(cè)卵巢未見異常，左側(cè)輸卵管迂曲增粗，脾下極腫物可見破裂出血。實施左側(cè)輸卵管切除術(shù)并開腹切除脾。大體標(biāo)本示腫物大小為2.7 cm×4.0 cm×4.3 cm，切面灰紅、質(zhì)軟，蜂窩狀，血供豐富，鏡下可見胎兒絨毛結(jié)構(gòu)（圖1 I）。病理診斷為脾妊娠伴出血，左側(cè)輸卵管積水伴慢性炎癥，漿膜下小腺纖維瘤。

4 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育，只有1.3%發(fā)生在腹部[1]。目前脾妊娠主要進行脾切除治療并依靠病理確診。本例病人發(fā)現(xiàn)脾腫物的同時伴有輸卵管異常，曾擬診輸卵管異位妊娠合并脾血管瘤破裂，因此需提高對脾妊娠臨床特征與CT 表現(xiàn)的認(rèn)識。

4.1 臨床特征 脾妊娠病人通常表現(xiàn)在妊娠6～8周時因脾破裂而出現(xiàn)急性腹痛，甚至發(fā)生失血性休克[2]。其他癥狀還包括左肩疼痛、停經(jīng)、不規(guī)則的陰道出血、腹脹等。本例病人出現(xiàn)了典型異位妊娠三聯(lián)征，即腹痛、停經(jīng)和陰道出血。

4.2 影像表現(xiàn) 脾妊娠多位于脾下極包膜下或脾門，少數(shù)位于脾的膈面，突出于脾輪廓外。出現(xiàn)臨床癥狀時脾妊娠的直徑多為3～5 cm，當(dāng)脾妊娠超過此大小時，脾包膜通常會發(fā)生破裂。超聲影像上宮腔及附件區(qū)無妊娠囊，脾內(nèi)見團塊形異位妊娠病灶，內(nèi)伴無回聲區(qū)，血流較豐富[3]。病變直徑為3～5 cm時，CT 平掃多呈類圓形混雜低密度，邊界不清[4]。增強CT 示腫物實性部分呈不均勻強化，強化程度低于同層脾實質(zhì)，病變內(nèi)可見明顯強化的迂曲增粗血管影，病變中心可見斑片狀或囊狀液體密度影[5-6]。直徑＞6 cm 的病變較少見，內(nèi)部一般可見明確的妊娠囊，胎兒多已成形，Song 等[7]和Aguh 等[8]報道的脾妊娠CT 表現(xiàn)為囊狀液性低密度影內(nèi)見軟組織密度伴點狀、條狀骨性密度影。合并脾破裂出血時，脾周可見稍高密度液體影，Antequera 等[9]甚至在增強后觀察到線樣高密度對比劑外滲。有個案[8]報道發(fā)現(xiàn)脾靜脈出現(xiàn)增粗，但原因尚不明確。

4.3 鑒別診斷 脾妊娠需要與脾腫瘤性病變進行鑒別，主要包括血管瘤、淋巴瘤、血管肉瘤。（1）脾血管瘤沒有明顯年齡和位置傾向，可單發(fā)或多發(fā)，直徑<2 cm。CT 平掃上呈低或等密度病灶，可伴點狀或邊緣環(huán)狀鈣化；增強后呈漸進性由周邊向中心填充式強化。有文獻[10]報道脾血管瘤動脈期幾乎不會出現(xiàn)周邊結(jié)節(jié)樣強化，而是呈現(xiàn)環(huán)形強化。（2）淋巴瘤，主要是孤立腫塊型淋巴瘤，表現(xiàn)為脾內(nèi)孤立占位。CT 平掃多呈較低密度腫物，邊界不清，鈣化、壞死罕見；增強后腫物呈輕度均勻強化，通常伴有脾外淋巴結(jié)受累。（3）血管肉瘤好發(fā)于40 歲以上的中老年人。CT 平掃脾體積多增大，輪廓改變；脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)邊界不清、密度不均的腫物，可伴出血、壞死、散在鈣化點，甚至輻射狀鈣化；增強后呈明顯不均勻填充式強化，其內(nèi)常見壞死導(dǎo)致的無強化區(qū)。早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象。

另外，脾妊娠的妊娠囊較小時要與單純性脾囊腫、淋巴管瘤等相鑒別。脾內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)時應(yīng)高度懷疑異位妊娠，其他需鑒別的疾病包括脾慢性包蟲囊腫、脾結(jié)核等。

4.4 小結(jié) 脾妊娠臨床罕見，CT 增強檢查顯示較低密度腫塊內(nèi)伴有明顯強化迂曲血管影及中心斑片狀、囊狀液體影，這也是其早期CT 征象。對于可疑異位妊娠的病人，CT 檢查發(fā)現(xiàn)脾富血供腫物時應(yīng)提高對脾妊娠的警惕性，以免漏診、誤診，早期診斷和及時治療是阻止病人病情惡化、降低死亡率的關(guān)鍵。