張琛，周舟，于鳳，李怡，李正亮

肝臟妊娠（hepatic pregnancy, HP）是一種罕見的腹部妊娠。腹部妊娠發(fā)生率占異位妊娠的1.3%，妊娠囊多數(shù)附著于盆腔，植入肝臟的情況少之又少[1]。近十年公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)中僅10 例HP，且多為個案報道[2-4]。HP 病人的滋養(yǎng)細(xì)胞可不斷植入，肝臟作為富血供器官，一方面提供了胚胎適宜的生長條件，另一方面卻因其彈性較差常導(dǎo)致妊娠囊破裂，甚至大出血危及生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)HP并明確診斷，進(jìn)而選擇合適治療手段可有效改善臨床癥狀，降低病死率。本文回顧性分析2 例HP 病人的臨床表現(xiàn)、病理特征和影像學(xué)資料，以提高對該病的診斷準(zhǔn)確性和治療有效性。

1 臨床資料

2 例病人均為女性，分別為28 歲、34 歲，均因腹痛加重數(shù)日入院。入院查體：右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，1 例病人移動性濁音陽性。2 例病人均在剖宮產(chǎn)術(shù)后置入宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。實驗室檢查：2 例病人尿檢人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）陽性，血清β-HCG 均顯著升高（分別為2 120.00、3 826.93 IU/L）。甲胎蛋白、CA125 水平均未見升高。

2 影像表現(xiàn)

2.1 病例1 超聲顯示右肝內(nèi)1.9 cm×1.3 cm 稍高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰；子宮大小正常，宮內(nèi)探及節(jié)育環(huán)；雙附件區(qū)未見異常；盆腔可見約2.1 cm 厚的液性暗區(qū)。CT 平掃可見肝右葉S6 段包膜下類圓形囊實性混雜等低密度結(jié)節(jié)灶，大小為2.0 cm×1.2 cm，邊界模糊；肝周可見弧形液體密度影。增強CT 掃描，動脈期病灶明顯非均勻強化，門靜脈期、實質(zhì)期強化程度逐步減低；時間-密度曲線呈“速升速降”型。詳見圖1。

圖1 病人女，28 歲。A 圖為二維超聲，右肝呈稍高回聲結(jié)節(jié)聲像（白箭）；B 圖為冠狀面CT 平掃，肝右葉斑片狀低密度病灶（白箭），肝周低密度積液及稍高密度積血；C-E 圖為冠狀面增強CT，動脈早期病灶明顯非均勻強化，門靜脈期及延遲期病灶強化程度逐漸降低（白箭）?？梢娪厍龃值墓┭獎用}（黃箭頭）。F 圖為病理圖，鏡下可見絨毛、滋養(yǎng)葉細(xì)胞、血凝塊（HE，×100）。

2.2 病例2 MRI 平掃肝右葉S5 段類圓形異常信號灶，大小約3.0 cm×3.1 cm，邊界清晰。T1WI 呈低信號，中心為更低信號；T2WI 高信號，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀等T1、高T2信號。DWI 病灶邊緣輕度高信號。MRI 雙期增強掃描示病灶實性部分動脈期斑片狀輕度強化，靜脈期病灶持續(xù)強化且強化灶相互融合，由周圍向中心擴展。時間-信號強度曲線呈“緩升緩降”型。詳見圖2。

圖2 病人女，34 歲。A 圖為橫斷面T1WI，肝右葉S5 段見孕囊，囊壁呈低信號，可見壁結(jié)節(jié)（白箭），囊液呈更低信號。B 圖為橫斷面T2 抑脂序列，孕囊明顯高信號（白箭）。C 圖為DWI，孕囊周邊環(huán)形稍高信號。D、E 圖為橫斷面增強MRI，動脈期病灶實性部分斑片狀輕度強化，靜脈期病灶漸進(jìn)式向心性強化（白箭）。F 圖為病理圖，鏡下可見絨毛、滋養(yǎng)葉細(xì)胞、血凝塊（HE，×100）。

3 手術(shù)及病理結(jié)果

2 例病人均行全麻腹腔鏡下病灶切除，病理鏡下見大量血凝塊、絨毛、滋養(yǎng)葉細(xì)胞（圖1F、圖2F），證實為肝臟妊娠。

4 討論

4.1 病理基礎(chǔ) 原發(fā)性肝臟妊娠發(fā)病機制尚不明確，可能與使用避孕措施、輸卵管及盆腔炎癥、肝臟血供豐富、卵巢囊腫和粘連相關(guān)。本研究中2 例病人均有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)置入史，這可能使受精卵無法著床于子宮腔，在被腹膜捕獲前通過腸管蠕動種植到肝實質(zhì)。機制與生殖性腫瘤的轉(zhuǎn)移類似。但因肝臟難以發(fā)生Arias-Stella 現(xiàn)象及蛻膜反應(yīng)，所以病人一般在孕早期即發(fā)生流產(chǎn)[5]。

4.2 β-HCG HP 病人通常會出現(xiàn)β-HCG 升高。本組2 例病人β-HCG 水平持續(xù)性升高，但仍低于宮內(nèi)妊娠水平。提示臨床在面臨可疑HP 病人時，可多日多次動態(tài)觀察β-HCG 水平。目前有研究[6]也在嘗試用激活素A、ADAM-12、血管內(nèi)皮生長因子及CA125 替代β-HCG，但暫未發(fā)現(xiàn)更優(yōu)選擇。

4.3 影像學(xué)特征 HP 病人早期超聲表現(xiàn)為肝臟不均質(zhì)回聲腫塊，內(nèi)透聲欠佳，伴或不伴囊性中心。病灶常位于肝右葉，這是由于仰臥位時肝右葉為腹腔最低位置。CT 平掃孕囊呈囊實性混雜低密度，未破裂孕囊邊界清晰。孕囊破裂可在肝周、腹盆腔見弧形低或稍高密度積液、積血。MRI 平掃，孕囊在T1WI上以等低信號為主,T2WI 以高或混雜信號為主，部分胎囊內(nèi)可見胚芽影，呈軟組織信號。筆者推測不同HP 病人CT 及MRI 強化特點的差異是由病灶植入位置及深度造成的。位于肝臟邊緣、植入較為表淺的病灶，在CT 及MRI 增強掃描時，動脈早期表現(xiàn)為不均勻明顯強化，部分可見迂曲供血血管。靜脈期與延遲期孕囊強化程度逐步降低。時間-密度曲線或時間-信號強度曲線均呈“速升速降”型。位于肝臟內(nèi)部、種植深入的病灶，病灶實性部分動脈期結(jié)節(jié)狀輕度強化，靜脈期進(jìn)一步向心性強化。增強曲線呈“緩升緩降”型。此外，也有研究[7]表明，MRI動態(tài)增強掃描中活性絨毛植入的部分強化較周圍更高且更快。

橫向?qū)Ρ榷喾N影像學(xué)檢查手段，超聲可作為妊娠早期無創(chuàng)的篩查性檢查手段，但影像質(zhì)量及檢出率受限于醫(yī)師的手法與臨床經(jīng)驗。CT 掃描則更易觀察孕囊的血供及破裂情況，但X 線輻射及碘對比劑使用的風(fēng)險是不可避免的。MRI 檢查沒有輻射危害，且可更好地判斷孕囊與周圍組織的關(guān)系，這對于后續(xù)治療方案的選擇極具意義。

4.4 鑒別診斷 HP 應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）肝海綿狀血管瘤，作為肝臟最常見的良性腫瘤，此類病人不會有停經(jīng)史，且血清β-HCG 水平在正常范圍內(nèi)（<5 U/L）。病灶在CT 增強掃描早期為邊緣結(jié)節(jié)狀強化，隨后對比劑漸進(jìn)式向心性填充。強化特征曲線為“早出晚歸”。（2）肝細(xì)胞癌，我國肝細(xì)胞癌病人往往有病毒性肝炎病史，甲胎蛋白水平升高。病人同樣無停經(jīng)史，血清β-HCG 水平在正常范圍。CT增強掃描動脈期癌灶明顯強化，門靜脈期或延遲期強化迅速消退。強化特征曲線為“快進(jìn)快出”。（3）異位葡萄胎，此類病人臨床表現(xiàn)與HP 相似，都有停經(jīng)史且血清β-HCG 持續(xù)升高，但異位妊娠血清β-HCG水平大多低于正常妊娠（<10 000 U/L），而異位葡萄胎β-HCG 水平遠(yuǎn)超宮內(nèi)妊娠數(shù)倍。病理檢查鏡下見絨毛廣泛水腫，其內(nèi)可見中央水池。免疫組化標(biāo)志物p57、p63 和Ki-67 在葡萄胎中呈高表達(dá)[9]。（4）原發(fā)性肝臟絨毛膜癌，絨毛膜癌為惡性生殖細(xì)胞腫瘤，病情進(jìn)展快，早期即發(fā)生多處轉(zhuǎn)移，因此行全身多部位影像檢查有助于尋找病灶，尤其PET/CT 檢查可顯示FDG 攝取增加。此外，病人多項性激素水平升高，月經(jīng)周期紊亂。僅靠影像特征鑒別診斷目前仍極具挑戰(zhàn)性，因此應(yīng)結(jié)合病理檢查。電鏡下無絨毛組織是其首要區(qū)別，其次是大量異型增生滋養(yǎng)細(xì)胞可浸潤周圍組織，腫瘤細(xì)胞呈雙相分化。

4.5 臨床治療 HP 的臨床治療可行保守治療與根治性治療。Kendall 等[9]曾報道1 例保守治療情況下成功分娩活胎的HP 案例。對于根治性治療，在病人血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下可孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，隨后擇期手術(shù)。當(dāng)休克、急性腹膜炎或2 種情況并存時，應(yīng)行急診手術(shù)，術(shù)前可預(yù)防性行肝動脈造影栓塞。術(shù)后血清HCG 水平是常見的觀察指標(biāo)，也是術(shù)后使用甲氨蝶呤的決定因素之一。