管 艷, 王哲蕓, 張 馳, 康玉貝, 徐歡歡, 谷 瑩, 楊婷婷,顧素萍, 陳 晨, 金 花, 蘇云艷, 葉家欣

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科重癥監(jiān)護(hù), 江蘇 南京, 210008)

世界衛(wèi)生組織報(bào)告,每年有1 750萬(wàn)人死于心血管疾病[1], 在中國(guó),其患病率和病死率隨著人們生活方式的急劇改變和生活水平的迅速提高而快速飆升[2]。全世界每年接受心臟手術(shù)的患者超過(guò)150萬(wàn)例[1], 過(guò)去15年,中國(guó)心臟外科手術(shù)量增長(zhǎng)了近20萬(wàn)例[3]。心臟手術(shù)術(shù)程長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大、累及器官多以及組織損傷嚴(yán)重,是術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的外科手術(shù)之一[4]。開(kāi)胸術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)50%, 其中中重度疼痛發(fā)生率為3%～18%[5]。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加以及心律失常等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升。劇烈疼痛不僅可誘發(fā)心臟術(shù)后患者肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥,還會(huì)導(dǎo)致其病理性焦慮、情緒障礙、睡眠剝奪和譫妄的發(fā)生[6]。目前針對(duì)心臟術(shù)后患者疼痛管理的方案較少。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索、科學(xué)評(píng)價(jià),全面總結(jié)國(guó)內(nèi)外心臟術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù),以期改進(jìn)心臟術(shù)后疼痛管理措施,為醫(yī)護(hù)人員提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[7], 自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。以“心臟/心血管/心”“手術(shù)/術(shù)后”“疼痛管理/疼痛評(píng)估”為中文檢索詞; 以“cardiac/angiocarpy”“perat*/surgery”“pain management/pain assessment”為英文檢索詞。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括: BMJ Best Practice、UpToDate、美國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對(duì)象包括年齡≥18周歲的心臟術(shù)后患者; 研究?jī)?nèi)容包括心臟術(shù)后患者的疼痛管理、疼痛護(hù)理、疼痛預(yù)防、疼痛評(píng)估等; 語(yǔ)種為中文或英文; 適用場(chǎng)所為醫(yī)療機(jī)構(gòu); 文獻(xiàn)類(lèi)型包括高級(jí)臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 無(wú)法獲取全文; 研究?jī)?nèi)容為現(xiàn)況調(diào)查; 證據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用2012年臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該工具包括6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目和2個(gè)附加的總體評(píng)價(jià)條目[8], 每個(gè)條目1～7分,得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高。專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)文章的真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9], 評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(AMSTAR)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10], 該工具包含11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11], 評(píng)價(jià)者從7個(gè)方面對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

評(píng)價(jià)小組由4名通過(guò)考核認(rèn)證的具有臨床工作和管理經(jīng)驗(yàn)(5～10年)的心臟外科護(hù)士及醫(yī)生組成,其中碩士學(xué)歷3人、博士學(xué)歷1人,均接受并通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐及證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)。指南由4名成員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)由2名成員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),如有爭(zhēng)議由4名成員共同討論決定。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突或矛盾時(shí),按照循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別對(duì)所有證據(jù)進(jìn)行分級(jí),根據(jù)研究類(lèi)型的不同,將證據(jù)劃分為1～5級(jí)(1級(jí)為最高級(jí)別, 5級(jí)為最低級(jí)別)。根據(jù)證據(jù)的可行性、適用性、臨床意義、有效性劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)[12]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到749篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)查重及閱讀題目、摘要和全文后,剩余13篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后剔除2篇,最終納入文獻(xiàn)11篇[6, 13-22], 其中臨床實(shí)踐指南2篇[14-15]、專(zhuān)家共識(shí)4篇[6, 16-18]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[13, 19-21]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇[22], 見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入2篇指南[14-15], 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入4篇專(zhuān)家共識(shí)[6, 16-18], 均清楚地標(biāo)注了作者的觀點(diǎn)來(lái)源,作者觀點(diǎn)都來(lái)自本領(lǐng)域具有影響力的專(zhuān)家,觀點(diǎn)均是圍繞研究對(duì)象的利益展開(kāi),所有結(jié)論都是根據(jù)分析得出,觀點(diǎn)表達(dá)均具有邏輯性,均參考了現(xiàn)有其他文獻(xiàn); 馮藝等[17]所提出觀點(diǎn)與既往文獻(xiàn)有不一致的地方,其余3 篇文獻(xiàn)[6, 16, 18]所提出的觀點(diǎn)與既往文獻(xiàn)一致。4篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)均比較完整,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13, 19-21], 其中BIGNAMI E等[19]及NICHOLLS J L等[21]的研究, 11項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,準(zhǔn)予納入; NACHIYUNDE B等[20]及蘇曼曼等[13]的研究,除條目4“發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22], 除條目4“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí),最終納入4個(gè)方面,共23條證據(jù),見(jiàn)表3。

表3 心臟術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討 論

疼痛管理原則涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及居家延續(xù)性護(hù)理的全部過(guò)程。術(shù)前告知患者及家屬,醫(yī)療能夠給予的鎮(zhèn)痛手段可改善患者對(duì)手術(shù)及疼痛的焦慮[13, 17]。術(shù)后疼痛管理由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定、完善政策和流程,可安全有效控制術(shù)后疼痛[6, 13, 14]。該團(tuán)隊(duì)包括外科醫(yī)師、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、藥師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員,其中護(hù)理人員在術(shù)后疼痛治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用[23]。

在疼痛評(píng)估時(shí),需考察患者對(duì)疼痛及疼痛管理的相關(guān)信念、知識(shí)和認(rèn)知水平[26]。指南[14]推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估, CPOT具有良好的信效度,進(jìn)行疼痛評(píng)估的同時(shí)要進(jìn)行鎮(zhèn)靜、舒適程度評(píng)分,并密切觀察藥物使用的不良反應(yīng)[18]。心臟術(shù)后患者疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī): 術(shù)后24 h內(nèi),每6 h評(píng)估1次[17, 24], 24 h后建議每12 h評(píng)估1次[17]; 口服給藥在用藥1 h后,再次進(jìn)行疼痛評(píng)分,靜脈給藥在用藥15 min后,再次進(jìn)行疼痛評(píng)分[24]; 某項(xiàng)醫(yī)療操作(如置入、拔除引流管)實(shí)施前、實(shí)施過(guò)程中、實(shí)施后分別進(jìn)行評(píng)估[25]。進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估的同時(shí)應(yīng)分析疼痛的原因,原因不同則處理措施不同,對(duì)手術(shù)切口引起的傷口疼痛,則遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥; 對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)引起的疼痛,給予及時(shí)換藥,若發(fā)現(xiàn)有感染征兆,應(yīng)立即拔管; 如因取橋血管處腫脹引起的疼痛,應(yīng)將其對(duì)應(yīng)肢體抬高; 若是由咳嗽震動(dòng)引起,指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)抱枕,以減輕傷口震動(dòng)引起的傷口疼痛,必要時(shí)霧化吸入[24]。

心臟手術(shù)在切皮前可使用右美托咪定[27]、靜脈注射小劑量氯胺酮[28]、鈣通道阻滯劑,以及切口局部浸潤(rùn)阻滯、周?chē)騾^(qū)域神經(jīng)阻滯來(lái)預(yù)防性鎮(zhèn)痛。心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)痛首選阿片類(lèi)藥物[19-20], 應(yīng)個(gè)體化給藥,分次給予負(fù)荷劑量,給藥后應(yīng)觀察5～20 min至最大作用出現(xiàn),并酌情重復(fù)此量至數(shù)字評(píng)分法(NRS) 評(píng)分<4 分[6], 使用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率[18]。開(kāi)胸手術(shù)等重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛方案包括[13]: ① 單獨(dú)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯或配合NSAIDs或阿片類(lèi)藥物; ② 對(duì)乙酰氨基酚+NSAIDs藥物和局麻藥切口浸潤(rùn)(或超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯); ③ NSAIDs與阿片類(lèi)藥物的聯(lián)合。心臟手術(shù)后多需要使用抗凝藥物,指南[15]不建議將NSAIDs藥物與抗凝藥物聯(lián)合用藥。所以,阿片類(lèi)藥物與外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用可能成為心臟手術(shù)后患者疼痛管理的基石[20]。指南[14]將非藥物止痛策略加入到多模式鎮(zhèn)痛方案中,協(xié)調(diào)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用,達(dá)到減少鎮(zhèn)痛藥物用量的目的,如認(rèn)知行為療法、芳香療法、音樂(lè)療法、冥想、催眠、深呼吸等[21]。

本研究通過(guò)科學(xué)的循證方法從疼痛管理原則、疼痛評(píng)估、藥物止痛策略、非藥物止痛策略共4個(gè)方面總結(jié)出23條最佳證據(jù)。旨在為心臟術(shù)后患者疼痛管理提供循證依據(jù)。本研究的局限性在于納入指南數(shù)量較少,且目標(biāo)群體不僅為心臟術(shù)后患者。心臟手術(shù)不同于其他外科手術(shù),術(shù)后疼痛發(fā)生率高、并發(fā)癥多。因此,醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí),應(yīng)結(jié)合考慮心臟術(shù)后患者的特殊性,充分評(píng)估障礙因素與促進(jìn)因素,進(jìn)一步總結(jié)心臟術(shù)后患者疼痛管理的相關(guān)證據(jù),構(gòu)建適合該類(lèi)患者疼痛管理的規(guī)范化流程,為醫(yī)護(hù)人員提供理論依據(jù)。