宋琴琴 馬如龍

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

中風后失眠是指患者在中風后恢復(fù)期和后遺癥期存在睡眠異常和覺醒異常的一種主觀體驗,具體表現(xiàn)為:眠淺易醒、晝夜睡眠顛倒、入睡困難,甚至徹夜難眠等睡眠質(zhì)或量不足[1-2]。據(jù)報道顯示,中風后3～4個月合并失眠率的發(fā)病率高達56.5%[3-6],遠高于普通人群,故而失眠也成為了中風患者的常見并發(fā)癥狀。因失眠造成的精神緊張不僅影響了中風病的恢復(fù)情況,同時也進一步損害患者的神經(jīng)功能和認知功能,降低了患者的生活質(zhì)量,且長期睡眠質(zhì)量差易再次誘發(fā)中風,加重腦梗死,甚至出現(xiàn)抑郁等自殺傾向[7-9],成為亟待醫(yī)學干預(yù)和解決的問題。目前臨床上常采用苯二氮卓類、非苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物治療,此類藥物雖應(yīng)用廣起效快,但副作用(成癮性、耐藥性及停藥后戒斷反應(yīng)等)也是可見一斑[10-11],因此對中風后失眠患者的后期康復(fù)治療較為局限。針刺治療中風后失眠注重辨證施治,可以多種治療手法相結(jié)合,靈活且易操作,受到了醫(yī)患的重視與青睞。故本研究采用針刺聯(lián)合艾灸百會穴治療中風后失眠患者30例,療效頗佳,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 研究對象均來自2018年4月—2021年4月陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科、腦病科門診及住院部收治的中風后失眠患者,共納入病例60例,通過隨機數(shù)字表法將兩組患者隨機分成治療組30例與對照組30例。研究過程中,治療組脫落1例(因家中有事未能按期接受治療,視為自動脫落),對照組脫落3例(患者自覺療效不佳,要求退出試驗)。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者中風后失眠一般資料比較

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 中風診斷按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)》[12]及《中國腦血管病防治指南》[13]中有關(guān)腦卒中的診斷標準。失眠癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》[14]中失眠癥的診斷標準:①入睡困難,常半夜醒來,醒來后難以再次入睡,或時常處于半睡半醒狀態(tài);②睡眠質(zhì)量差,多夢易醒、早醒,每周發(fā)作3次以上并持續(xù)1個月以上;③夜間睡眠時間短,白天又累又困,總睡眠<5 h。

1.2.2中醫(yī)診斷標準 中風診斷參照《中風病診斷療效評定標準》(試行)1995年制定[15]。失眠癥診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》第九版[16]中不寐的診斷標準:①輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐;②可伴有頭昏頭痛、心悸心煩、健忘、神疲等;③常有病后體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞倦過度等病史。

1.2.3納入標準 ①符合以上中風及失眠癥的中西醫(yī)診斷標準;②18歲≤年齡≤75歲,不限定性別;③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分≥7分;④神志清楚,生命體征平穩(wěn),能配合檢查治療者;⑤近2周內(nèi)未使用精神類鎮(zhèn)靜藥物的患者;⑥本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有受試者同意并簽署知情同意書。

1.2.4排除標準 ①有嚴重器質(zhì)性病變或急性傳染病、精神病、造血功能障礙、惡性腫瘤及癲癇病史;②伴有癡呆、意識障礙、耳聾、嚴重失語等影響表達者;③不愿意接受或積極配合臨床試驗的患者。

1.2.5剔除與脫落標準 ①病情加重或惡化的患者;②受試者依從性差;③試驗過程中,患者出現(xiàn)暈針、感染、潰瘍等不良反應(yīng)或其他并發(fā)癥和特殊生理變化,不宜繼續(xù)接受試驗者;④試驗過程中失訪者。

1.3治療方法 兩組患者針對不同的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等,均給予相應(yīng)的常規(guī)治療及護理,治療方案參照《實用內(nèi)科學》[17]。兩組患者均行康復(fù)治療,如關(guān)節(jié)活動度訓練、良肢位擺放、坐位訓練等。囑患者維持健康的飲食習慣和生活作息,避免出現(xiàn)過勞或過逸情況。

1.3.1治療組 (1)針刺療法 選穴:內(nèi)關(guān)(雙)、人中,三陰交(雙)、尺澤(雙)、委中(雙)、印堂、上星、百會、四神聰、安眠(雙)、神門(雙)、申脈(雙)、照海(雙)。操作前囑患者取仰臥位,充分暴露針刺部位,針刺部位進行常規(guī)消毒,采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針進行針刺。操作手法:印堂(輕雀啄法):提捏局部皮膚,向下平刺0.5寸,人中(重雀啄法):向鼻中膈方向斜刺0.3～0.5寸,兩穴均以流淚或眼球濕潤為度;上星、百會(小幅度捻轉(zhuǎn)補法):選用3寸毫針沿皮平刺透向百會,針柄旋轉(zhuǎn)90°,頻率120～160轉(zhuǎn)/min,操作1 min;內(nèi)關(guān)、安眠、神門:直刺0.5～0.8寸,行提插瀉法1 min后留針;尺澤:直刺0.5～1.0寸,提插瀉法,使患者上肢、前臂及手指抽動3次為度;委中:直刺1～1.5寸,施以提插瀉法;照海(捻轉(zhuǎn)補法)、申脈(捻轉(zhuǎn)瀉法):直刺0.3～0.5寸,局部酸麻脹重,向足部擴散為度;三陰交:沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°傾斜,進針0.5～1.0寸,使針感到達足趾,以患側(cè)下肢抽動3次為度。四神聰直刺0.5～1.0寸,施以平補平瀉法得氣。留針均為30 min。留針期間灸百會穴。(2)灸法治療 選穴:百會穴。具體操作:用硬紙板蓋住患者頂部頭發(fā),將點燃的艾條安置于艾灸盒內(nèi),把溫灸器固定于百會穴上,注意松緊度。施灸過程中,根據(jù)患者耐受溫度情況,上下調(diào)節(jié)艾條,以患者感覺溫熱舒適為度。每次施灸30 min。每日1次,5次/周,周末不治療,共治療4周。

1.3.2對照組 給予口服艾司唑侖片(廠家:華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H42021522,規(guī)格:1 mg)1 mg/次/日,周一至周五睡前30 min口服,周末停止服用,連續(xù)治療4周。

1.4療效觀察 由具有相關(guān)專業(yè)且經(jīng)過嚴格培訓的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責治療前及治療4周后的療效評定,并于治療結(jié)束12周后進行隨訪。

1.4.1觀察指標 ①睡眠質(zhì)量:采用PSQI量表評估患者治療前后的睡眠情況,如:睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、日間功能及睡眠障礙6個方面[18]。根據(jù)癥狀輕重程度分別計為0、1、2、3分,各分數(shù)相加之和為PSQI總分,分數(shù)越高代表失眠癥狀越嚴重。②焦慮抑郁狀況:采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和焦慮量表(HAMA)對患者治療前后的焦慮和抑郁狀況進行評估,分值越高代表癥狀越重。③神經(jīng)損傷程度:采用神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)評估患者治療前后的神經(jīng)功能改善情況,該評分由15個項目組成,總分為0～45分,分值越高代表神經(jīng)損傷程度越重。

1.4.2療效評定標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[19]中有關(guān)失眠的療效評價標準,結(jié)合PSQI減分率綜合評定,減分率=[(治療前PSQI總分-治療后PSQI總分)/治療前PSQI總分]×100%。痊愈:減分率≥75%,治療后夜間睡眠恢復(fù)正?；蛘Ｋ邥r間≥6 h,無其他伴隨癥狀;顯效:減分率≥50%且<75%,夜間睡眠得到顯著改善或睡眠時間增加≥3 h,伴隨癥狀明顯改善;有效:減分率≥25%且<50%,夜間睡眠有所改善或睡眠時間增加不足3 h,伴隨癥狀減輕;無效:減分率<25%,治療后睡眠情況未得到任何改善,甚至有加重趨勢?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述,組間及組內(nèi)比較,采用t檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用卡方檢驗。等級分組資料比較用秩和檢驗,以P<0.05作為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PSQI評分變化比較 兩組治療前后經(jīng)組內(nèi)比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明兩組治療后PSQI各項評分均有降低;針灸組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙與西藥組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明針灸組在改善PSQI各評分方面優(yōu)于西醫(yī)組,見表2。

表2 兩組患者PSQI各評分變化比較

2.2兩組患者近期、遠期PSQI評分比較 兩組治療4周后及治療結(jié)束12周后隨訪PSQI評分與治療前比較均具有顯著性差異(P<0.01),表明兩組在改善睡眠整體方面均具有療效。針灸組治療結(jié)束12周后隨訪PSQI評分與西藥組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明針灸組近期、遠期療效均優(yōu)于西藥組,見表3。

表3 兩組患者近期、遠期PSQI評分比較

2.3兩組患者治療前后焦慮抑郁評分比較 兩組治療前后經(jīng)組內(nèi)比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明兩組治療后HAMA和HAMD評分均有降低;針灸組治療后HAMA和HAMD評分與西藥組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明針灸組在改善HAMA和HAMD評分方面優(yōu)于西藥組。見表4。

表4 兩組治療前后焦慮抑郁評分比較

2.4兩組患者治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前后經(jīng)組內(nèi)比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明兩組治療后NIHSS評分均有降低;針灸組治療后NIHSS評分與西藥組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明針灸組在改善NIHSS評分方面優(yōu)于西藥組。見表5。

表5 兩組治療前后NIHSS評分比較

2.5兩組患者療效比較 治療4周后,治療組總有效率明顯高于對照組。見表6。

表6 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

3 討論

中風后失眠近些年逐漸受到醫(yī)者的關(guān)注,查閱文獻卻并無中風后失眠癥的專門性記載。中風病位在腦,與心、肝、腎密切相關(guān),失眠病位在心,與肝、脾、腎緊密相關(guān)。兩者在病因病機方面存在很大的關(guān)聯(lián)性。中風多由“氣虛血?！薄梆鲎枘X絡(luò)”所致,失眠主要由精血耗損、機體臟腑陰陽失調(diào)所引起?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳”。中風與失眠病因病機雖然表述有差異,但大多歸結(jié)于肝虛腎虧,以氣血少衰為本,風、火、痰、瘀、氣為標[20-22]。中風后失眠是在中風病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)失眠癥狀,是中風的常見并發(fā)癥之一?！爸酗L”為因,“不寐”為果。中風患者大多年高體虛,陰血自半,精血不足。中風后患者五臟氣血虧虛,易導致陰虛陽亢,陰陽失調(diào),出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、脾胃失和等寒熱虛實夾雜的癥狀,致使心神失養(yǎng),神竅蒙蔽,腦神離散,陽不入陰,陰陽失交,出現(xiàn)不寐;同時,不寐又加重陰血損耗,使氣虛血疲,筋骨肌肉失去濡養(yǎng),至此中風與失眠二病相互交織,形成惡性循環(huán),加重病情。因而,對于中風后失眠的治療也多從補肝腎、調(diào)心神、調(diào)陰陽、理氣血方面考慮。

《素問·保命全形論》載:“凡刺之真,必先治神?！蓖怀隽酥紊裨卺樉闹委熤械牡匚弧！夺t(yī)學原始》中初步探索了睡眠由腦所主的生理及病理觀,為從腦神論治失眠奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)在研究顯示,針灸可以通過對身體某些穴位的刺激從而達到調(diào)節(jié)心腦功能的效果[23-24],另一項研究也顯示,針灸治療失眠可能由去甲腎上腺素、褪黑素γ-氨基丁酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)介導,且使用針灸治療還能減少睡眠潛伏期、增加睡眠持續(xù)時間和提高睡眠效率[25]。因此,本研究針對中風后失眠的發(fā)病特點,選用內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、尺澤、委中、印堂、上星、四神聰、安眠、神門、申脈、照海、百會等具有醒腦開竅、安神定驚、寧心益智作用的穴位進行針刺,同時選用百會穴行溫和灸治療中風后失眠,旨在使神機安寧,陰陽充和。內(nèi)關(guān)為心包之絡(luò)穴,“心包為心之外衛(wèi),神明出入之竅”,能使心靜神安,氣血順和;人中屬督脈,督脈入絡(luò)腦,督脈暢則腦竅通,神志清;三陰交為肝脾腎三條陰經(jīng)的交會穴,可健脾養(yǎng)血、補益肝腎、調(diào)和氣血陰陽,促進安神之效;尺澤、委中三穴可疏通肢體經(jīng)絡(luò);印堂、四神聰、上星具有醒腦開竅、安神定驚、寧心益智之功效,有學者認為[26],針刺頭部穴位可以刺激大腦皮層、促進腦部血液循環(huán),還能改變失眠相關(guān)因子及因子間相關(guān)生化反應(yīng),使人能安然入睡;神門為心經(jīng)原穴,可調(diào)養(yǎng)心神而寧心;安眠穴為經(jīng)外奇穴,能夠溝通陰蹺、陽蹺脈經(jīng)氣運行,具有養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜催眠之功,為治療失眠之經(jīng)驗穴;照海、申脈為八脈交會穴,相通于陰蹺、陽蹺脈,而陰、陽蹺脈司眼瞼開合主睡眠。百會穴位處顛頂,為三陽五會之地,入絡(luò)于腦,有清利頭目之功。艾灸百會穴可以發(fā)揮溫陽之效,又能促進大腦產(chǎn)生主動性睡眠,增加血流速度,降低血管阻力,使腦部血流量增加,進而改善腦部血液循環(huán)?！夺樉拇蟪伞分性?“思慮勞傷心脾,灸百會”。故艾灸百會穴可以治療卒中后失眠。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者經(jīng)治療后PSQI、HAMD、HAMA及NIHSS評分均有改善,但針刺聯(lián)合艾灸百會穴組治療后各項評分均顯著低于艾司唑侖組,且從治療結(jié)束12周后隨訪可知,治療組能更好的發(fā)揮遠期療效。本次試驗初步探討了針刺聯(lián)合艾灸百會穴治療中風后失眠的臨床療效,現(xiàn)有研究結(jié)果能為臨床治療該病提供一個有效的治療方案,且從經(jīng)濟效益學出發(fā),針刺聯(lián)合艾灸百會穴治療組在減輕患者臨床癥狀、減少耗材和節(jié)約醫(yī)療費用方面具有良好的應(yīng)用前景。